经方是指以《伤寒论》《金匮要略》为代表的经典著作中记载的方剂。经方用药十分严格, 有是证, 则用是药。药物的增减, 随症状、体征、病机的变化而变化。药物的用量及相互间的配伍成为许多医家的不传之秘。国医大师张志远先生自幼学习《伤寒论》, 兼收南北两派之长, 临证经验丰富, 组方法度严谨, 尤重药物的量效关系及相互配伍, 并根据前贤经验及自身临证用药体会, 把《伤寒论》90余味药物, 按性能、临床使用情况等, 做出分类。现将先生对麻黄有关应用经验总结于下, 以期对临床有所裨益。
麻黄一药三用, 皆以量分
麻黄的功效, 最早记载于《神农本草经》:“主中风伤寒头痛温疟, 发表, 出汗, 去邪热气, 止咳逆上气, 除寒热, 破癥坚积聚”[1]。先生临证遣用其按其剂量而异, 即小以治喘, 中则发汗, 大能利水。
1. 疗咳喘用小量麻黄
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中记载“伤寒表不解, 心下有水气, 干呕发热而咳, 或渴, 或利, 或噎, 或小便不利, 少腹满, 或喘者, 小青龙汤主之”[2]44。说明麻黄具有双重作用, 既平喘止咳, 又能解除表邪。以此为据, 先生治疗外感引起的喘咳, 常以麻黄启鬼门宣散外邪, 投量一般较小, 通常在10g以内, 加石膏清热, 通过镇静抑制气逆上冲, 痰多则加葶苈子、白芥子, 疗效斐然。但对于身体虚弱、大汗淋漓的虚证哮喘, 麻黄疗效欠佳, 往往弃之不用。
2. 开腠发汗用中等量的麻黄
先生治疗外感初起, 主要取其发汗作用, 用量多在10～15g之间, 风寒配桂枝、荆芥、紫苏, 风热加薄荷、连翘、石膏。麻黄发汗多少, 巧妙处在用量上。若单用, 即使量大, 发汗效果也不明显;风寒感冒, 与桂枝相伍, 二者用量在伯仲间, 或桂枝量略少于麻黄, 易见成效;风热感冒, 与石膏配伍, 石膏用量超过麻黄两倍以上易于收功。此外, 麻黄不属汗家禁忌, 如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》指出:“下后, 不可更行桂枝汤, 若汗出而喘, 无大热者, 可与麻黄杏子甘草石膏汤”[2]77。由此可见, 只要配伍得当, 用量精准, 麻黄不会产生危害, 更不会造成伤阴亡阳。部分医家视之如虎, 是对麻黄的理解不够深透, 甚至有所误解所致。
3.利水需用大量麻黄
如《金匮要略》治疗里水, 以之利水消肿, 其用量超过90g。又如《吴鞠通医案·肿胀》所载疗水肿病案中, 麻黄用量在70g以上。杂方家常仿此施治急性肾炎、肝硬化腹水等, 疗效卓著。先生尤有体会, 一是方中添人参, 其用量与麻黄相同, 通中有补, 以补促泻;二是少量多次服药, 得汗即止, 不汗再服, 防止出汗过多而有亡阳之忧;三是注意配伍, 以麻黄15～30g为君, 同猪苓、泽泻、白术、茯苓、车前子等相伍, 可迅速缓解症状。先生强调经方因其自身的局限性, 必须加以补充, 方可有所发展。
麻黄配伍应用举隅
药物的配伍应用是中医用药的主要形式, 通过药物之间不同的组合变化, 曲尽病证, 有的放矢, 正如仲景所言:“病皆与方相应者, 乃服之”。先生师法《大论》之意, 未拘于麻黄本身特性, 以辨证为准, 去性取用, 将麻黄与他药灵活组成药对, 广泛施治不同疾病。
麻黄与桂枝, 《伤寒论》中首推为圣品, 二者合用, 开鬼门, 启腠理, 发汗解肌, 调和营卫。先生经验, 此药对变化之妙在用量上, 麻黄超过桂枝, 发汗力强, 常用于外感表证;桂枝大于麻黄, 则转为疏利经络, 有通阳宣痹之效。
案1:患者某, 男, 50岁, 1977年3月9日首诊。主诉:关节刺痛、麻木5年。现病史:患者因工作原因, 长期处于阴冷、潮湿环境中, 现晨起关节僵硬、刺痛、肿胀, 腰膝怕冷、四肢麻木、屈伸不利, 阴雨天诸症加重, 严重时筋骨发生拘急, 苔白, 脉紧。先生认为此病发生是风寒湿等外邪侵袭而成, 西医诊断为类风湿性关节炎, 中医诊断为尪痹, 证属风寒湿阻、痰瘀互结。治疗应温经散寒, 祛湿通络, 投予麻黄6g, 桂枝15g, 汉防己15g, 独活20g, 老鹳草20g, 丹参15g, 川芎10g, 制乳香10g, 制没药10g, 鬼箭羽15g, 雷公藤 (先煎1h) 15g, 生姜10片。每日1剂, 水煎分3次服, 连用30日。二诊时 (1977年4月11日) 患者诸证皆减, 遂据效不更方, 仅将用量减半, 继续服用。3个月后, 知悉该患者痊愈。
按:该患者发病因久处寒湿环境, 使风寒湿等邪气侵入机体经络, 留于关节, 导致经脉气血闭阻不通, 不通而痛, 正如《素问·痹论》所说:“风寒湿三气杂至, 合而为痹”。先生临证时抓住痹症主要特点, 全方以通经活络, 散寒祛湿为首要, 其中麻桂药对具有重要作用。麻黄据《本经疏证》记载:“气味轻清, 能彻上彻下, 彻内彻外, 故在里则使精血津液流通, 在表则使骨节肌肉毛窍不闭, 在上则咳逆头痛皆除, 在下则症坚积聚悉破也”。由此可知, 麻黄具有宣通上下内外, 破除积聚的作用;而桂枝“力善宣通, 能升大气, 降逆气, 散邪气”。二者配伍, 以桂枝温通为主, 麻黄用量虽小, 但其通达上下, 亦是功不可没。而方中防己、独活、老鹳草三者合用, 祛风除湿, 通络止痛;乳香、没药、丹参、川芎、鬼箭羽相伍, 行气活血, 消肿止痛, 能消除局部炎症, 有效缓解症状;雷公藤虽有大毒, 单味先煎以祛毒存性, 再与余药共煎, 能明显提高全方消炎效果。全方诸药合用, 共奏祛风散寒、除湿止痛之功。
麻黄与杏仁配合, 宣肺理气, 止喘宁嗽, 《伤寒论》麻黄汤、麻杏石甘汤皆以此药对为重点。先生家传之法, 凡外感风寒引起的气机郁遏, 喘而咳嗽, 皆可选用此药对, 并常于对证方剂中加入白芥子6～15g, 对冬季感冒哮喘, 气逆咳嗽, 痰涎量多, 饮后即效。
案2:患者某, 男, 70岁, 1990年12月22日首诊。主诉:喘憋3天。现病史:患者患慢性支气管炎多年, 此次因气候突变, 喘、咳并发, 不能卧床, 否则胸闷似堵, 呼吸滞塞, 脉搏间歇, 困顿欲绝。苔薄白, 脉浮紧。西医诊断为慢性支气管炎急性发作, 中医诊断为喘证, 证属风寒壅肺。先生认为此患者发病较急, 应首先缓解症状, 治疗以宣通肺气, 止咳平喘为主。投予麻黄10g, 制杏仁15g, 白芥子10g, 姜半夏6g, 化橘红9g。每日1剂, 水煎分3次服, 连用7日。二诊时 (1990年12月30日) , 病情得到缓解, 减量1/3, 再服6剂, 得以痊愈。
按:慢性支气管炎与肺、脾、肾三脏相关, 由肺而脾而肾, 病情渐次加重。肺为气之主, 为贮痰之器, 肺失治节, 在肺则以咳嗽为主;脾为生痰之源, 在脾则为咯痰为主;肾为气之根, 生痰之本, 在肾以气喘为主。患者此次发病, 由感受寒邪, 引起肺失宣降, 气逆而上, 出现咳喘, 其标在肺, 制在脾, 本在肾。但患者年事已高, 且发病急促, 当以缓解症状为首要目标。方中以麻、杏宣散肺气, 润肺止咳;半夏、化橘红降逆化痰;白芥子善开滞消痰, 疗咳嗽喘急, 又不耗损肺、胃之气。全方以缓急为先, 共行理气止咳, 宽胸平喘之效。
麻黄辛温, 发汗解表;附子辛热, 温肾助阳。二药配合, 相辅相成, 为助阳解表的常用组合。凡素体阳虚, 风寒侵入经络, 肌肉、筋骨疼痛, 出现发热、恶寒甚剧, 虽厚衣重被, 其寒不解, 神疲欲寐者, 先生多应用麻、附, 屡获良效。
案3:患者某, 男, 50岁, 1954年11月7日首诊。主诉:身冷恶寒3天。现病史:患者1周前受寒, 曾发热3天, 现身重, 口唇发青, 手足逆冷, 无汗恶寒, 便溏日行二、三次, 脉浮而微。曾服桑叶、大豆黄卷、漂淡干姜, 不效。先生认为此乃表证未解、邪入少阴, 西医诊断为感冒, 中医诊断为少阴病, 证属少阴寒化。治疗应温阳解表, 投予麻黄10g, 炮附子 (先煎1h) 30g, 细辛6g, 桂枝10g。每日1剂, 水煎分3次服, 温覆取汗, 连用3天。患者饮2剂后, 表解阳复, 病去而愈。
按:少阴病是伤寒病变发展过程的后期阶段, 此时邪气传变入里, 是病情较为危险的阶段。由于少阴为心肾, 统水火之气, 故少阴病证有从阴化寒与从阳化热两类。该患者出现无汗恶寒, 手足逆冷、口唇青紫、便溏等症, 是心肾阳气衰惫, 从阴化寒, 阴寒独盛所表现的虚寒证候。先生指出, 治疗此类疾患, 应以温经发汗为主要方法, 前方遣用思路基本无误, 但大豆黄卷为麻黄的代用品, 与漂淡干姜同属味寡力弱、难堪重用之列, 故用后无效。先生以麻黄散寒宣肺;附子温肾助阳疗痛;细辛通散, 协二药辛通上下、合用则具宣上温下、开窍启闭之功;桂枝降冲, 调和营卫, 温经通络。全方补散兼施, 既解表散外感风寒之邪, 又温补在里之阳气, 故能效如桴鼓。
麻黄与大黄相伍, 极为少见。《伤寒论》中虽有大青龙汤、麻杏石甘汤等若干内外同治处方, 但总体的临床法则为先表后里。迨至金元时代, 表里双解之法始露端倪, 如刘完素防风通圣丸就含有上述二味。先生认为, 麻黄、大黄合方, 发汗、泻下, 是开鬼门、洁净府双向疗法, 中病即止, 疗效应当予以肯定。
案4:患者某, 女, 55岁, 1955年1月12日首诊。主诉:哮喘急性发作1天。现病史:支气管哮喘35年病史, 此次因受寒后发作, 曾服小青龙汤乏效, 改用从龙汤, 大便数日一行, 病情转重。先生认为此乃外寒内热, 表里俱实, 西医诊断为哮喘, 中医诊断为哮病, 属寒包热哮证。治疗当解表通里, 投予炙麻黄10g, 杏仁10g, 紫菀10g, 厚朴6g, 细辛6g, 旋覆花10g, 半夏6g, 大黄3g, 甘草6g。每日1剂, 水煎分3次服, 连服8日。尔后证消而愈, 未再复诊。
按:哮病属发作性的痰鸣气喘疾患, 以咳痰喘哮为主, 邪伏于肺, 遇感而发, 痰气搏结, 壅阻气道, 肺失宣降。发病时以邪实为主, 未发时以正虚为主。先生认为该患者外感风寒, 表证未解时, 又误用龙骨、牡蛎, 造成内生郁热, 此时病情较急重, 当以“急则治其标”为基本原则, 首先缓解症状, 祛表邪、清里热, 随后疗本除根。方中以炙麻黄、杏仁、甘草、细辛, 解表宣肺, 止咳宁嗽;紫菀、旋覆花、半夏, 降气化痰, 止咳喘;厚朴、大黄, 泻下通便, 清里除热。全方上下分消, 表里交治, 汗不伤表, 下不伤里。先生强调, 执方要掌握病机之所在, 若无逆气上行、更衣困难, 一般不宜麻黄、大黄合方遣用, 切忌死守陈规。
麻黄调剂宜忌
先生认为, 对药物的全面深刻认识是正确运用的前提, 更是疗效的保障, 不能仅仅止步于了解药性、功效。故此, 先生提出麻黄调剂三项注意。
一是注意麻黄入药品质。中药麻黄为麻黄科植物草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的干燥草质茎。先生临证选用以草麻黄为正品, 表面淡绿或黄绿, 髓部色红者尤佳, 并据师门传授, 重点运用生药, 认为含有自然灵气, 暗含天人合一之道。
二是注意麻黄入药部分。先生根据《灵枢·五味》:“五味各走其所喜”, 认为药入人体反应不同, 亲和力有异, 表现出不同的归经特点, 按归经用药可显著提高疗效, 并在《张志远临证七十年精华录》中强调“药物同株, 作用各异”。麻黄茎与根、节的功效存在明显的差异, 麻黄茎可发汗、平喘、利水, 而麻黄节、麻黄根则具有收敛作用, 能固涩止汗。二者一动一静, 虽生而同源, 但功用截然相反。
三是注意煎煮去沫。在《伤寒论》用麻黄的27首方剂中, 有22首方剂要求麻黄先煎, 并去掉上沫。这22首方剂中用麻黄, 因受邪不甚, 病位浮浅, 只取其解表散邪、宣肃肺气, 或通调水道, 轻剂发汗, 即可收效, 勿须大汗猛汗, 或方中麻黄用量较大。可见麻黄先煎去沫, 有助于预防汗出过多, 减少不良反应的发生。
此外, 先生非常重视炮制方法, 认为“药能治病, 亦能伤人”, 恰当的炮制可以避免对人体带来的不利影响。其中传统炮制法具有明显优势[3], 如麻黄发汗, 取茎生用, 去掉根节, 切勿蜜炙、炒黄;平喘炙用, 蜜炙可减少汗出, 但平喘作用不减。
参考文献
[1]孙星衍辑.神农本草经.呼和浩特:内蒙古人民出版社, 2006:80
[2] 汉·张仲景.伤寒论.王振国, 校注.北京:中国盲文出版社, 2013
[3]尉捷, 吴婷婷, 王育林.北京西鹤年堂生麻黄“去节”和“九转南星”传统炮制方法的优势——与北京市中药炮制规范的比较分析.中华中医药杂志, 2017, 32 (6) :2510-2513
来源：中华中医药杂志 作者：李崧 刘桂荣