近年来, 中国育龄期女性不孕率逐年上升, 其中排卵障碍为主要原因, 占25%～30%[1]。中医认为, 排卵障碍性不孕主要与肾虚、肝郁、痰湿、血瘀有关, 而补肾法为治疗本病的核心。辽宁中医药大学附属医院王轶蓉教授从事中医妇科临床工作多年, 精于中医妇科理论, 在治疗排卵障碍性不孕症方面有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习, 收益颇多, 择其精要, 总结介绍如下。
1 病因病机与治则
1.1 肾虚为本
肾藏精, 主人体生长发育与生殖。《黄帝内经》提出“肾者主蛰, 封藏之本, 精之处也”“肾气盛……天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子……任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子”等理论, 明确阐述了肾精与天癸、冲任、月经的关系。《妇科正宗》云:“男精壮而女经调, 有子之道也。”《医宗金鉴》曰:“女子不孕之故, 由伤其任冲也。”王轶蓉教授认为, 有规律的周期性月经, 是女子孕育的首要条件, 月经按时而下, 卵子方可适时排出。月经来潮, 主要依靠肾精充足, 肾中阴阳互相转化, 同时肝脾功能协调, 血海按时满溢。若肾精不足, 无以化生为血, 冲任血海匮乏, 胞宫失养;或肾气虚, 气化失司, 水液代谢失常, 停于体内, 日久凝聚成痰, 痰瘀阻于胞宫胞脉;或肾阳虚, 命门火衰, 冲任失于温煦, 胞宫虚寒, 寒凝血瘀, 阻于冲任胞宫, 均可导致月经失调, 进而引发不孕。
王轶蓉教授认为, 排卵障碍性不孕病因虽多, 但根本在于肾虚。肾精亏虚, 精不养精 (卵) , 卵泡发育欠佳, 难以成熟;或肾阳虚、肾阴虚, 阴阳之间转化无力, 氤氲之时, 无法鼓动卵子排出;或肾气虚, 无力推动血液运行, 日久成瘀, 瘀久成癥, 导致卵巢包膜过度增厚, 卵子排出障碍, 则不孕。因此, 补肾是治疗排卵障碍性不孕的根本大法。
1.2 补肾宜调肝
肝藏血, 主疏泄, 调畅情志, 性喜调达。若素体抑郁或七情所伤, 日久肝失疏泄, 气机郁滞则血瘀, 阻滞于冲任、胞宫, 则难孕育。肝藏血、肾藏精, 精血同源, 共主生殖。《妇人大全良方》载:“肝之血必旺, 自然灌溉胞胎, 合肾水而并协养胎力。”强调了肝肾关系的密切。五行亦有“虚则补其母”的理论, 肝阴、肝血不足, 需滋补肾精, 即“补母”。肝肾疏泄有调, 一藏一泄, 方能完成女性特殊的生殖功能。
现代女性长期处于快节奏、高强度的生活环境, 巨大的工作量和压力, 容易使女子出现焦虑不安的负性情绪, 严重时可出现抑郁倾向, 而肝郁则气机升降失常。《万氏女科》有云:“忧愁思虑, 恼怒怨恨, 气郁血滞而经不行。” 王轶蓉教授认为, 在补肾的基础上, 适时佐以疏肝解郁中药, 是治疗排卵障碍性不孕症的关键所在, 结合临床辨别虚实滞瘀, 分别采用疏肝、养肝、柔肝、平肝等治法。
脾为后天之本, 气血生化之源, 主运化而统血。肾为先天之本, 主藏精, 主生长发育及生殖。《医门棒喝》记载:“脾胃之能生化者, 实由肾中元阳之鼓舞, 而元阳以固密为贵, 其所以能固密者, 又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”强调了肾与脾之间相辅相成。若脾虚, 运化水谷精微功能失职, 无以化生血液, 冲任血海亏虚, 胞宫失养;或肾中阳气不足, 蒸腾气化失司, 无力温煦脾土, 脾化生血液功能失常, 致冲任血海不能按时满溢, 月经紊乱, 致使卵子无法按时排出;或痰湿内停, 痰血互搏, 渐成癥积, 阻滞冲任胞脉, 最终胎孕难成。
日益富足的生活致大多数人饮食营养不均, 冷热不调;经常应酬饮酒, 暴饮暴食;加班娱乐, 入睡偏晚, 日积月累, 致使脾胃受损, 升清降浊紊乱, 气血生化失司, 继而引发不孕。如李东垣《脾胃论》所述:脾胃升发有常, 谷气四布, 元气方能充沛, 百病不生。因此, 调理脾肾对于治疗排卵障碍性不孕非常重要。
月经规律来潮, 依靠肝、脾、肾相互调节, 任何一个脏腑功能失常, 都会导致月经紊乱, 引发不孕。王轶蓉教授总结临床致病因素发现, 无论是肝郁气滞型不孕, 还是肾虚型不孕, 或脾虚痰湿型不孕, 最终均产生瘀血。此病理产物又可作为致病因素, 互为因果, 影响肝、脾、肾功能, 导致月经失常, 继而不孕。王轶蓉教授治疗排卵障碍性不孕症时, 在补肾、调肝、理脾基础上均加用适量的活血化瘀类药物, 疏通经络的同时, 亦可促进卵泡排出, 达到排卵助孕的功效。
2 灵活变通, 分期论治
《女科要旨》曰:“种子之法, 即在于调经之中。”对于排卵障碍性不孕症的治疗, 王轶蓉教授运用补肾调周法, 即补肾的同时, 根据月经周期各阶段阴阳消长转化规律, 顺应其气血变化, 分期论治, 择时用药, 恢复女性正常的生理周期, 为孕育创造良机。经后期为月经第7～15日, 此时血海空虚, 子宫藏而不泄, 阴长为主, 应充盈血海, 滋养癸水, 为卵泡生长发育、子宫内膜增殖提供物质保障。基础方:菟丝子、补骨脂、枸杞子各20 g, 女贞子、墨旱莲、熟地黄、茯苓、牛膝各15 g。待阴长到中期, 在补阴基础上加入助阳药和活血药, 如白术、党参、黄芪、山药、泽泻、当归、白芍、红花、桃仁等, 使阴阳及时转化, 有助于排卵。
经前期为月经第16～28日, 阳长阴消, 为重阳阶段。王轶蓉教授认为, 排卵障碍性不孕大多因肾阳亏虚、肾阳不足难以推动卵子排出而不孕。治疗应以补肾养精为主, 佐以理气升阳之品, 基础方:菟丝子20 g, 补骨脂、枸杞子、女贞子、墨旱莲各15 g, 熟地黄、淫羊藿、肉苁蓉、紫河车、当归、白芍、党参、黄芪各10 g, 排卵的同时亦可提高子宫内膜容受性, 增加孕育成功率。
月经期为月经第1～7日, 此时“重阳必阴”, 即肾阳充足满盛转化为阴的阶段。子宫在阳气推动下转变为“泄而不藏”。王轶蓉教授认为, 此时应顺势而下, 祛旧迎新, 使胞宫、胞脉通畅, 为下一次孕育做准备。治疗以活血祛瘀、引血下行为主, 以血府逐瘀汤为基础方:桃仁、红花各20 g, 枳壳、牛膝各15 g, 当归、生地黄、川芎、赤芍、炙甘草、桔梗、香附各10 g。祛瘀与养血同施, 则活血而无耗血之虑。
3 调摄重养护, 重在治未病
《丹溪心法》指出, 摄养调护重于用药救疾, 顺应季节规律而作息, 顺应气候冷暖而进食补养, 情志无怒, 心态平和, 此之谓治未病。《素问·上古天真论》也提到:“上古之人, 其知道者……食饮有节, 起居有常, 不妄作劳, 故能形与神俱, 而尽终其天年, 度百岁乃去。”现代女性大多具有职业女性和家庭女性双重身份, 面对工作竞争压力和家庭生活琐事, 极易情志欠佳、急躁, 导致肝郁气结。气郁则血滞, 继而成瘀, 阻碍经血按时而下, 故而不孕。医者多引导患者“移精变气”, 并运用“情志相胜”原则进行干预, 以减轻压力, 保持稳定的情绪, 提高受孕率[2]。
《黄帝内经》认为, 水谷为后天气血生化之源, 先天不足可通过后天弥补, 最好的保健品为五谷杂粮、时令蔬菜、优质蛋白均衡搭配, 以补益精气, 不过量、不厚腻、不偏嗜。久坐则气血不通, 阴阳不调。因此早睡早起, 加强户外运动与锻炼, 有利于疾病的康复与治疗。王轶蓉教授治疗过程中不断叮嘱患者, 切勿偏食肥甘厚味, 忌饮酒, 养护脾胃, 则药半功倍。
4 病案举例
患者, 女, 34岁, 2017年4月13日初诊。主诉:婚后未避孕14年, 未孕, 停经2个月。平素月经错乱并延后, 周期1～3个月, 经期5 d左右, 量少, 末次月经2017年2月10日。现月经2个月余未潮, 乏力, 四肢沉重, 手足冷, 腰酸明显, 饮食睡眠可, 小便黄, 大便溏。既往体健。现未避孕, 否认妊娠。查体:面色黄, 形体微胖, 体毛较重, 舌质暗淡, 胖大, 边有齿痕, 苔白腻, 脉沉滑。辅助检查:子宫双附件彩超提示子宫大小正常, 内膜厚度0.6 cm, 双侧卵巢内可见10个以上圆形囊泡样回声, 最大直径0.8 cm。内分泌性激素检查结果显示:雌二醇 (E2) :42 pg/mL, 卵泡生成素 (FSH) :7.25 IU/L, 黄体生成素 (LH) :4.76 IU/L, 催乳素 (PRL) :17.74 ng/mL, 睾酮 (T) :0.37 ng/mL, 黄体酮 (P) :0.32 ng/mL。血绒毛膜促性腺激素 (HCG) :0.2 IU/L。西医诊断:原发性不孕。中医诊断:月经后期, 不孕症。治法:补肾健脾, 调理冲任。给予补肾种子汤治疗, 处方:熟地黄25 g, 杜仲、菟丝子各20 g, 山药、茯苓、枸杞子、当归、陈皮各15 g, 山茱萸、清半夏、炙附子 (先煎) 各10 g。15剂, 每日1剂, 水煎服, 分3次服完。
2017年4月28日二诊:月经仍未来潮, 乏力, 四肢沉重减轻, 腰酸, 乳房胀痛, 饮食可, 大便溏, 舌质暗, 舌体胖大, 边有齿痕, 苔薄白, 脉沉细。妇科彩超提示子宫内膜厚1.0 cm。上方去陈皮、清半夏、炙附子, 加紫河车9 g, 茺蔚子、泽兰、香附各15 g。15剂, 煎服法同前。
2017年5月16日三诊:月经于5月5日来潮、量少、色暗红、有血块, 经前乳房胀痛明显, 腰酸明显, 经期腹泻, 余无不适, 舌暗红, 苔薄白, 脉弦。处方:熟地黄25 g, 杜仲、菟丝子各20 g, 山药、茯苓、枸杞子、当归、巴戟天、淫羊藿各15 g, 山茱萸、王不留行、路路通各10 g。15剂, 煎服法同前。并嘱患者保持心情舒畅平和, 作息规律, 适量户外运动。
患者坚持服药5个月, 月经规律3个月, 8月中旬, 患者因月经错乱并延后, 乏力、腰酸明显, 自测尿HCG, 提示阳性。遂就诊, 化验血HCG:6 327 IU/L, E2:435 pg/mL, P:21 ng/mL。患者要求保胎治疗, 治法补肾益气, 固冲安胎。以《医学衷中参西录》中寿胎丸为基础方加减, 处方:菟丝子、桑寄生、续断各20 g, 杜仲、党参、白术、补骨脂各15 g, 阿胶、黄芪各10 g。
随访患者2018年4月20日于当地医院剖宫产, 顺利生下女性活婴。
按语:本例患者先天肾气不足, 体质偏弱, 加之后天劳作过度, 以致肾精亏虚, 冲任血海不足, 月经不能按时而下, 故月经周期错乱并延后, 卵子不能排出, 以致不孕。患者14年未怀孕, 家庭及自身压力均较大, 以致肝气郁结, 肝失疏泄, 气机紊乱, 血行异常, 久而成瘀。肝郁克脾, 脾虚湿盛, 湿阻气机, 滞碍血行, 最后成瘀, 阻于冲任二脉与胞宫, 不能摄精成孕, 系虚实夹杂之肾虚血瘀证。患者初次就诊时, 已停经2个月, 王轶蓉教授结合舌、脉象, 认为患者此时以肾虚为主, 兼夹痰湿, 治疗应补肾填精养血, 健脾益气化湿, 故予补肾种子汤和二陈汤加减。二诊时, 患者脉象比初诊时有力, 但因近期思虑多度, 乳房胀痛明显。王轶蓉教授认为, 此时处于月经前期, 在补肾基础上加用疏肝活血药促进月经来潮, 调整月经周期。三诊时, 患者为排卵期, 酌用活血药物, 利于卵子排出, 增加受孕率。四诊时, 恰逢患者月经期, 考虑其久病多年, 体内瘀血较重, 遂于补肾填精药中加用活血的红花、桃仁, 使瘀血顺势而下, 通经活络, 为调经助孕做准备。患者调理月经5个月, 月经周期规律3个月, 适时助孕, 获得孕育。因患者肾虚较重, 有孕后以补肾益气为主, 方中菟丝子、补骨脂补肾益精;桑寄生、续断、杜仲补肾强腰, 安胎止痛;党参、白术、黄芪益气安胎;阿胶养血安胎。服药3个月余, 患者胎象稳定, 足月分娩。
5 小结
王轶蓉教授总结多年临床经验认为, 治疗排卵障碍性不孕之根本为补肾, 鉴于患者肾气虚、肾阳虚、肾阴虚的轻重, 用药有主次之分。补肾种子汤治疗肾阴真水不足、精衰血少、阴阳不调、腰酸腰痛, 效果堪佳。在治疗过程中, 根据患者月经周期中的不同时期, 酌情加减, 以补肾为主, 配合疏肝理气、健脾化湿、活血祛瘀, 达到肾足瘀除, 恢复月经周期, 促进卵子排出的治疗效果。
参考文献
[2]韩延华, 梁晓林, 姜勋.情志不孕疗之以情[J].中国民族民间医药, 2009, 18 (20) :65-66.
来源：中国民间疗法 作者：于亭 王轶蓉