姜泉治疗类风湿关节炎经验
类风湿关节炎是一类以滑膜炎和血管翳为基本病理改变的自身免疫性慢性病, 以关节肿胀、疼痛、畸形为主要症状, 关节炎症、关节破坏为主要临床表现, 多侵蚀手、足小关节。由于其症状痛苦、病程较长、治疗难度较大, 严重影响患者日常生活与工作, 造成一定社会问题。中医认为, 类风湿关节炎所表现出的关节肿痛, 属“痹证”范畴, 由于其难治性以及后期多造成骨破坏, 亦称“尪痹”。
治病求本, 燮理阴阳, 辨证重在脾胃
1.脾升胃降影响气血运行
早在2 000多年前《素问·阴阳应象大论》中就指出:“阴阳者, 天地之道也……治病必求于本”。说明燮理阴阳作为治疗、调理一切疾病的总纲。从人体气血运行的角度来看, 脾胃为后天之本、气血生化之源, 其脾升、胃降的正常与否影响着人体气血运行, 《黄帝内经·素问遗篇·刺法论》云:“不相染者, 正气存内, 邪不可干”。华佗所著《五禽戏》言:“血脉流通, 病不得生”。因此气、血参与疾病发病与否, 一切疾病的根本病因终究不离气血之病, 类风湿关节炎亦是如此。故脾胃调控气血的正常生理功能在尪痹的治疗与预后中尤为关键。从脏腑而言, 脾为阴脏、胃为阳腑, 故而脾胃的调理可作为燮理阴阳的脏腑具体论治。
2.脾胃是营、卫之气的化生源泉
姜泉教授师从国医大师路志正, 深得其治病之要, 强调类风湿关节炎的治疗根本在于脾胃[1]。尪痹之起, 一则邪气乘体虚侵入, 二则营卫之气不和, 所谓“营卫之气亦令人痹”。笔者曾于以往对类风湿关节炎的观察中指出营卫不和是类风湿关节炎发病的内在因素[2], 如《类证治裁·痹证》中言:“诸痹……良由营卫先虚, 腠理不密, 风寒湿乘虚侵袭。正气为邪阻, 不能宜行, 因而留滞, 气血凝涩, 久而成痹”。而营、卫之气的化生与脾胃密切相关, 《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷, 谷入于胃, 以传于肺, 五脏六腑皆以受气, 其清者为营、浊者为卫, 营在脉中、卫在脉外”。可见脾胃是营、卫之气至为重要的能量源泉, 也是痹证发病的关键环节。
3.脾胃不和易生痰湿, 化热化瘀
《素问·太阴阳明论》中指出“脾为胃行其津液”, 《素问·经脉别论》言:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道”。可见脾胃在津液输布的关键作用, 津液异常代谢则化湿、生痰, 久则易生湿热、瘀血、浊毒阻滞经脉, 成为类风湿关节炎的病理因素[3]。
谨守病机, 各司其属, 不离湿热瘀痹
1.湿热瘀痹是类风湿关节炎的多发证型
最早对痹证的论述当属《素问·痹论》中言:“痹之安生……风寒湿三气杂至, 合而为痹也”。而姜泉教授指出, 随着时代变迁、社会变革、生产方式改变等因素对人的体质造成影响, 其疾病的证候谱也潜移默化地发生着变化, 风寒湿痹证型早已不再是痹证的多发证型。在对475例的类风湿关节炎患者证候分析中, 发现湿热痹阻型 (41.7%) 为最多, 其次为湿热痹阻合并瘀血阻络型 (10.9%) , 指出湿、热、瘀当是类风湿关节炎的直接致病因素[4]。
2.对痹证病因探究的历史转变
纵观历代医家, 金代张子和在《儒门事亲》说:“痹病以湿热为源, 风寒为兼, 三气合而为痹”。首次将“湿热”单独提出作为痹证发病的因素。到了明清时期, 对痹证的认识已从《黄帝内经》时代的纯“风寒湿”之说发展到“湿热、风寒”两大分类, 可谓是痹证理论的突破, 清代俞震《古今医案按》曰:“故湿热与风寒, 乃痹证两大纲”。清代吴贞《伤寒指掌·卷四·湿症》对湿热发痹作出阐述:“湿热为痹, 外受湿热之邪, 内进甜腻之物, 则湿聚热蒸、蕴于经络”。同时清代各医家对久痹不愈的治疗上开始注重瘀血, 叶天士结合痹证发病特点指出“初病湿热在经, 久则瘀热入络”, 林佩琴在《类证治裁·痹证》亦言:“痹久必有瘀血”。由此观之, 古时各医家在对痹证的治疗过程中逐渐发觉单从风寒湿论治早已不能满足提高疗效的需要, 渐而认为风寒湿之邪虽可诱发或加重痹证病情, 但已非主要致病因素。故而姜泉教授根据临证经验指出湿、热、瘀贯穿类风湿关节炎的病程始终。
3.湿、热、瘀为类风湿关节炎核心病机
类风湿关节炎的病因不外乎内、外二因, 由于先天禀赋、脾胃失和、饮食不节、外感湿热邪气等因素, 引发人体气、血、津液循行异常, 化生湿、热、瘀病理产物。湿为阴邪, 易损伤阳气、阻滞气机, 有碍气血运行;热为六气郁久所化, 容易耗损津液、化生邪毒、损伤正气;瘀则多因经脉痹阻、气滞血瘀, 常见久病而邪气入络者。此三者既是致病因素, 也是病理产物。
湿、热、瘀既作为单独的致病因素, 也相互兼夹成为类风湿关节炎个病变环节的发病机制。脾胃不和影响津液代谢, 化生湿邪、痰浊、瘀毒流注关节, 郁而化热, 热迫血行, 则夹热、夹瘀;湿、热、瘀痹阻经络关节气血, 不通则痛, 引发肢体经络关节肿胀、疼痛、屈伸不利、僵滞甚或畸形等关节表现, 是类风湿关节炎病变过程中的主要病机。随着自然环境与生活习惯的改变, 气候变暖、社会压力、饮食肥甘、锻炼缺乏等因素是产生湿热体质的原因, 而湿热之体则影响着疾病的证候变化与邪气从化, 这也是痹证病因从《黄帝内经》时代的“风、寒、湿”衍变至“湿热”的缘由。
姜泉教授30余年来对类风湿关节炎患者的观察中发现, 活动期类风湿关节炎患者多表现为关节肿痛、晨僵以及口渴、咽红、舌红苔黄腻等热象, 用利湿清热活血类方药投之即效。但经治疗后症状缓解者, 倘若因热象表现消退甚或始出现寒象之时即投温补肝肾之品, 则极易出现病情反复或加重。故而将湿热瘀阻作为尪痹的核心病机[5], 治法上多用清热利湿、化浊解毒、散瘀止痛。见图1。
图1 湿、热、瘀致痹示意图
因证立法, 随法选方, 加减灵活运用
1.清热活血方的研究运用
姜泉教授在治疗湿热瘀阻型类风湿关节炎时, 喜用清热利湿活血类方药, 如四妙丸、宣痹汤等加减。根据临床经验, 自拟清热活血方, 药用土茯苓、苍术、黄柏、萆薢、莪术、金银花、青风藤、丹参、赤芍、蜈蚣、露蜂房等。在临床实践中, 清热活血类方药已初步验证[6,7,8,9,10]具有很好的改善活动期类风湿关节炎患者血沉、C-反应蛋白炎性指标;并能有效控制疾病活动度、改善风湿病情;还可提高患者生活质量、减缓残障的发生;如与西药联合使用则在增加疗效的同时还可具有更好的安全性;与甲氨蝶呤联合使用甚至能有效减缓骨破坏。同时在基础实验研究[11,12]中, 证实了清热活血类方药可下调大鼠的白介素17 (IL-17) 、核因子κB受体活化因子配体 (RANKL) 、巨噬细胞炎性蛋白-1α (MIP-1α) 的表达水平, 抑制破骨细胞的成熟和分化、促进成骨细胞活跃, 有效防止骨破坏。
2.相关局部辨证用药
在清热利湿活血的基础上, 姜泉教授根据不同患者出现的不同关节症状分别用药。如痛在颈背则用葛根、羌活、姜黄;痛在腰部则用桑寄生、杜仲、狗脊、独活;痛在上肢则用桑枝、桂枝;痛在下肢则加络石藤;出现关节屈伸不利用木瓜、伸筋草;痛在膝关节用川牛膝;痛在足跟加熟地黄、山茱萸;出现骨破坏则用萆薢、补骨脂、骨碎补等。
在夹瘀的用药选择上, 姜泉教授注重活血化瘀、养血通络, 方选王清任的逐瘀类汤方以及四物汤加减等。常用活血化瘀药有当归、川芎、丹参、乳香、没药、桃仁、红花、鸡血藤等[13]。并精用虫类药物如蜈蚣、僵蚕、全蝎等通络走窜之品, 搜逐经络瘀滞。
3.注重健脾和胃
在顾护脾胃的治疗中, 姜泉教授遵循张仲景所训“当先识脾”之意, 临证中尤其注重脾胃运化功能。由于类风湿关节炎患者多长期服用非甾体类抗炎药物消炎止痛, 容易对胃肠道造成一定程度的损伤, 因此就诊患者大多都伴有胃肠不适的症状。因此健脾和胃除了出于治病求本的整体论治, 更是适应当代类风湿关节炎的患者人群“脾虚”的特点。健脾类方药在类风湿关节炎的使用中颇为频繁, 其经验“三阶梯”健脾和胃用药包含: (1) “治未病”思想的麦芽、谷芽、甘草、神曲; (2) 健脾消食开胃的焦三仙、鸡内金; (3) 健脾渗湿的茯苓、山药、薏苡仁、白术等。
4.内外合治, 妥当选用
此外在治疗过程中, 姜泉教授不仅限于口服药物, 还会根据相应病情选用适当的外治疗法。清代吴师机在《理瀹骈文》中言道:“外治之理, 即内治之理, 外治之药, 亦即内治之药, 所异者, 法耳”。因此在辨证基础上选用中药离子导入、熏洗、泡浴等以“外治佐内治”, 是姜泉教授临证多年总结出的痹证中医药优化治疗方案。如根据临证经验选用具有清热活血功效的白芷、白芥子、莪术、芒硝等中药自拟外洗方, 运用在关节红肿、热痛等表现的湿热瘀阻证患者上, 能有效缓解关节肿胀的不适症状[14]。并且, 姜泉教授对药物雷公藤及其复方制剂作了研究探讨[15,16,17], 证实了复方雷公藤制剂外用的有效性, 同时相比口服雷公藤制剂而言具有不良反应小、接受度高等优点, 因而将其复方雷公藤制剂外敷作为类风湿关节炎的治疗选择手段。
春夏养阳, 秋冬养阴, 重视调摄护理
1.因人立法, 个性制定
姜泉教授指出类风湿关节炎患者的生活调摄尤为重要。由于门诊中有不少患者是从外地过来就诊, 从最初病情活动时的1～2周/次就诊频率来诊到后期病情平稳时的1～2月/次, 因此患者的日常调护在类风湿关节炎的病程中占据着绝大多数的时间。在选择调摄方法时需在顺应当地气候的情况下、在中医辨证论治基础上具体拟定。如常用食疗方“山药薏米粥”:薏苡仁、淮山药、防风、粳米, 适用于素体脾虚伴有湿热的患者。
2.顺应四时, 慎避贼风
《素问·四气调神大论》曰:“夫四时阴阳者, 万物之根本也, 所以圣人春夏养阳, 秋冬养阴, 以从其根, 故与万物沉浮于生长之门。逆其根, 则伐其本, 坏其真矣”。因此对于不同季节、气候, 调摄方式需要有所变通。如春夏之季则鼓励患者多活动, 尤其是局部关节的屈伸、舒张, 以起到舒筋活络的功效;而秋冬之时则应注意保暖防寒, 避免汗出过多, 防止风寒之邪侵犯机体, 引起正气耗损。
3.愈后防复, 食疗有方
《素问·热论》言:“病热当何禁之……病热少愈, 食肉则复, 多食则遗, 此其禁也”。由于湿热在类风湿关节炎的发病过程中缠绵难化, 因此姜泉教授提倡患者忌食羊肉及辛辣、烟酒, 因为羊肉甘温大热, 食之易助湿热。在饮食上主张多食清利之品, 如冬瓜、丝瓜、薏苡仁、萝卜、西红柿等。
4.动静结合, 量力而行
同时姜泉教授认为适当运动是最好的活血化瘀“良方”, 平缓、柔和是运动的原则。有氧运动如跑步、游泳、跳操、打太极拳等都是不错的功能锻炼选择。此外, 年纪稍大、伴膝关节炎症侵蚀的类风湿关节炎患者在运动种类的选择上需避免登山、背负重物、远途脚踏单车等加重膝关节负担类的锻炼, 伴掌指关节及近端指间关节等手部小关节损伤时, 需避免从事长时间织毛衣、玩手机等增加关节压力的活动。
5.身心通调, 人文关怀
姜泉教授在长期治疗类风湿关节炎的过程中意识到, 患者的良好心态更利于症状控制与稳定病情, 因此人文关怀在治疗过程中是不可忽视的。临证接诊时需要细心采集病史, 了解患者的家庭背景、日常习惯、性格特点等, 从而因势利导作出调节。针对年纪较大的患者, 更要耐心解答病情, 避免患者因病情反复而失去理智产生“病急乱投医”的心理而迷信“偏方验方”, 更要对患者家属进行交代, 切勿随意更改处方、擅自停药甚至自行服用与病情无关、或有可能引发病情加重的药物。
结语
中医的整体观念是临证过程中必不可少的, 需要对患者有全面的了解方能在更高的维度认识与对待疾病。身心并治、因人制宜是姜泉教授最大的治病特点。在对尪痹病机的把握上, 姜泉教授主要抓住湿、热、瘀作为关键的突破口, 以清热祛湿活血并兼顾脾胃为基本的论治思路, 其不拘一格的选法用方更是体现出中医药“单人单方”的辨证思维。
来源：中华中医药杂志 作者：刘蔚翔 姜泉