基于升降散类方的杨栗山治疫思想探要
杨璇, 字玉衡, 号栗山 (1705年至1795年) , 清代著名温病学家, 在其著作《伤寒温疫条辨》中提出了以“郁热”为主的温病思想, 并以古方陪赈散为原型继承并发挥出升降散14个加减方。杨栗山学术思想受吴又可、刘河间、张璐等医家影响较深, 其主要学术思想有: (1) 以“杂气”为病邪的致病观。 (2) 以“郁热”为病机的核心。 (3) 以升清降浊、调畅气机为主要特色的治病理念。
杨栗山学术思想概述
杨栗山继承并发展了吴又可《温疫论》的杂气学说[1]。吴又可探究传染病的病因, 提出:“伤寒得天地之常气, 温病得天地之杂气”, 杨栗山深受其影响, 提出温病为感受“非时行之气”而来, 定义杂气为“非温非暑, 非凉非寒, 乃天地间另为一种疵疠旱潦之毒气”。杨栗山所谓温病, 实为瘟疫, 与当代的急性传染病相当, 不可与“四时温病”相混淆。但他又提出二者根源不同, 而病机同为“怫热自内达外”, 故普通温病治疗上也可借鉴瘟疫的治法。
杨栗山“热郁”的温病思想统领了全书, 他认为温病的病机为“怫热在里, 由内而达于外”。“怫, 郁也” (《说文》) 。杨栗山在《伤寒温疫条辨·温病脉证辨》这样概括:“温病得天地之杂气, 受病于血分, 由口鼻入, 直行中道, 流布三焦, 散漫不收, 去而复合, 受病于血分, 故郁久而发”[2]。“杂气”由口鼻直接入里, 三焦受邪, 气机郁而不畅, 因郁生炽。气郁化火, 继而发热。
杨栗山治温十五方解析
1. 升降散制方用药特色
为治疗杂气所致热郁的温病, 杨栗山继承并发扬了升降散。升降散由白僵蚕 (酒炒) 二钱、全蝉蜕 (去土) 一钱、广姜黄 (去皮) 三分、川大黄 (生) 四钱组成, 调成细末、研匀, 以黄酒和蜂蜜调匀冷服。主治温病“表里三焦大热, 其证治不可名状”, 盖60余种症状。其释方为:“僵蚕味辛苦气薄, 胜风除湿, 清热解郁, 从治膀胱相火, 引清气上朝于口, 散逆浊结滞之痰”, “蝉蜕能祛风而胜湿, 涤热而解毒, 故为臣”, “姜黄气味辛苦, 大寒无毒, 祛邪伐恶, 行气散郁, 能入心脾二经建功辟疫, 故为佐”;“大黄味苦, 大寒无毒, 上下通行, 苦能泻火, 苦能补虚故为使”;“米酒性大热, 味辛苦而甘……故为引”, “取僵蚕、蝉蜕, 升阳中之清阳;姜黄、大黄, 降阴中之浊阴, 一升一降, 内外通和, 而杂气之流毒顿消矣”。杨栗山认为:“温病杂气热郁三焦表里, 阻碍阴阳不通”。治疗必“清热解郁, 以疏利之”。方中两两相伍, 一升一降, 使温病表里三焦之热全清。其中僵蚕和蝉蜕这一药对最为重要, 在加减14方中均有使用, 是取其辛凉透邪、宣清郁热之力。另外需要提出的是, 现代关于古方中的姜黄一药多倾向于广姜黄, 《中华人民共和国药典》中载:其性温, 与杨栗山认为的姜黄性“大寒”有一定出入。
2. 加减升降散十四方解析
升降散为杨栗山治温十五方之总方, 其余14方是在原方基础上, 针对温病不同病理阶段, 加入升降散全方或部分药味化裁而成。为更好地阐述杨栗山的用药风格, 笔者选取了14方中经杨栗山在前人名方基础上变化而来的7个药方加以分析, 从中归纳出杨栗山的治疫思想。
2.1 增损三黄石膏汤和三黄石膏汤
两方主治均为表里大热并有“鼻干面赤, 舌黄唇焦, 燥渴引饮, 神昏谵语”等伤阴扰神症状, 三黄石膏汤强调“表实无汗, 而未入里成实”, 或已汗下而热势不减, 并兼有发黄斑疹, 增损三黄石膏汤未强调无汗, 仅为“表里三焦大热, 五心烦热”等壮热表现。增损三黄石膏汤在原方基础上减麻黄, 恐其辛温伤阴并有耗散正气之虞, 加薄荷、白僵蚕、蝉蜕, 取诸药“辛散开浮”, 加知母2钱清热泻火、滋阴润燥。改方既增强透邪外出之力, 清热解毒力亦增强, “此内外分消其势, 犹兵之分击者也”。见表1。
表1 增损三黄石膏汤与三黄石膏汤药物对比 下载原表
表1 增损三黄石膏汤与三黄石膏汤药物对比
注:括号中为《外台秘要》中的药物剂量;《伤寒温疫条辨》中的三黄石膏汤为“刘河间原方”, 因无法从现存河间著作中找到此方, 故此方源出处《外台秘要》。
2.2 加味六一顺气汤和六一顺气汤
两方主治相同, 均为邪热内盛, 阳明腑实, 伤阴扰神, 表现有口燥咽干, 怕热消渴, 谵语神昏, 大便燥实, 胸腹满硬, 或热结旁流, 绕脐疼痛, 厥逆脉沉伏。加味六一顺气汤在原方基础上加黄连清热解毒, 加僵蚕、蝉蜕解毒散结, 其行气作用也增强了大黄和芒硝的泻下之力。见表2。
表2 加味六一顺气汤与六一顺气汤药物对比 下载原表
表2 加味六一顺气汤与六一顺气汤药物对比
注:《伤寒六书》中未注明药物剂量。两个方剂用量均为《伤寒温疫条辨》中的药物剂量。
2.3 增损双解散和双解散
双解散为刘河间原方, 由益元散和防风通圣散组成, 用于多部位温毒蕴结、里证明显的证候, 症状有头痛目眩、腰痛足肿、斑疹疮疡、毒痢脓血等表现。以方测证, 其病机为内郁湿热, 外感风邪, 表里同病。因郁热内伏, 杨栗山去“性大热”之麻黄, “芳香走散, 走泄真元”之川芎, “填塞胃口”之白术, “易僵蚕、蝉蜕得天地清化之气, 以涤疫气, 散结行经, 升阳解毒”, “易黄连、姜黄辟邪除恶, 佐归、芍凉血散郁以退蒸, 则心肝和而风火自熄”。见表3。
表3 增损双解散与双解散药物对比 下载原表
表3 增损双解散与双解散药物对比
注:括号中为《宣明论方》中的药物剂量。
2.4 加味凉膈散和凉膈散
凉膈散为河间原方, 用治上中二焦火热证, 表现有“面赤唇焦, 胸膈烦躁, 口舌生疮, 谵语狂妄, 或咽痛吐衄, 便秘溲赤, 或大便不畅”, 方有清上泻下、以泻代清的特点。与升降散合用, 即为加味凉膈散, 主治“病大头、瓜瓤等温, 危在旦夕”。方中用僵蚕、蝉蜕清化之品以解温毒, 并与升浮之“连翘、荷、竹”共奏火郁发之之力。用黄连以增强泻火之力, 蜜、酒“引上而导下”, 姜黄行气活血, 与原方相比加强了透散郁热的作用。
凉膈散有“或便秘溲赤”的表现, 但这也不是必须症状, 且杨栗山所拟加味凉膈散的主治症状中亦无胃肠道的表现。因此, 此处的芒硝和大黄的搭配实取“以泻代清”之意。与疏散风热、辛寒清气相比, 泻下是最强的泻热之法, 故对于感受热邪“危在旦夕”之证, 则应采用“以泻代清”救急。见表4。
表4 加味凉膈散与凉膈散药物对比 下载原表
表4 加味凉膈散与凉膈散药物对比
注:括号中为《太平惠民和剂局方》中的药物剂量。
2.5 三加减升降散分析
增损大柴胡汤在原方的基础上去温燥之半夏, 补中之姜枣, 加黄连、黄柏、栀子, 协同黄芩直折三焦火热, 姜黄活血行气, 并以僵蚕、蝉蜕、薄荷疏散风热, 针对“温病热郁腠理”, 因势利导, 发散腠理郁热, 防其入里, 加重病情。
杨栗山加减升降散制方用药特点
通过分析基于升降散的“治温十五方”, 可以总结出杨栗山的治疫用药特点为: (1) 重宣郁透热, 通过使用僵蚕和蝉蜕药对, 以透邪外出, 这是杨栗山最突出的用药特色。 (2) 重清热解毒。在上文分析的7方中, 凡是原方中没有黄连和黄芩的方剂, 均加入药, 黄连1～2钱, 黄芩1～3钱, 用以直折上中二焦火热。 (3) 重通下逐秽。秉承吴又可“温病下不厌早”“逐秽为第一要义”之说, 无论有无结粪, 杨栗山多次应用大黄, 意在急证急攻, 气行热消, 泄热逐邪。
通过剖析升降散加减方, 笔者归纳出杨栗山善用僵蚕和蝉蜕的主要理论依据: (1) 杨栗山认为僵蚕、蝉蜕“得天地清化之气, 以涤疫气, 散结行经, 升阳解毒”, 比其他普通药物解毒力量更强。同时虫类药物走窜力强, 有利于搜剔经络, 分消内外热邪。 (2) 僵蚕、蝉蜕具有行气之功。两药“升阳中之清阳”, 具有向上、向外升发之势, 解表力强其散郁透邪之力可防表气郁闭、里热不得宣散外达[3], 有“火郁发之”之意。与连翘、豆豉、桑叶等解表药不同的是, 僵蚕、蝉蜕可以入里到达病势所在部位, 透发邪气。同时两药可发散腠理郁热, 防其入里, 如在增损大柴胡汤中的运用。温疫多见温毒上下流窜, 紊乱气机运行, 需使用行气药调畅气机。如增损双解散之“温毒流注, 无所不至”, 用僵蚕、蝉蜕与破血行气的姜黄配伍。行气药中, 杨栗山并没有加用青皮、槟榔、川芎等香燥破气之品, 概因吴又可所述:“若专用破气之剂, 但既破正气, 毒邪何自而泄”?过多的行气药会损伤正气, 且其温燥之性也不利于热病的治疗。 (3) 僵蚕、蝉蜕搜剔经络, 活血通经。《临证指南医案》中指出虫类药“飞者升, 走者降, 血无凝滞, 气液宣通”, 僵蚕、蝉蜕作为虫类药, 皆有入络搜剔结滞的作用, 协破血通经之姜黄和活血化瘀之大黄, 共奏调和气血之功, 利于热势消散。且温病重症除热郁气滞外, 还会有多部位出血、斑疹密布、神昏躁扰等热瘀互结、瘀热扰心的症状, 用僵蚕、蝉蜕散郁化瘀, 牡丹皮、姜黄凉血祛瘀, 亦不失为良法。 (4) 僵蚕、蝉蜕祛风解痉, 利咽平喘。如清化汤中的“咽喉不利, 上气喘吸”, 僵蚕化痰平喘、利咽止咳[4], 蝉蜕祛风解痉, 疏散风热, 可缓解风热上攻之咽喉肿痛, 声音嘶哑。 (5) 僵蚕、蝉蜕同归肝经和肺经, 有引经药的作用。分析可知, 温病十五方多为肝经郁热的表现, 且王玮[3]对现代应用升降散加减的448个医案进行了统计, 病机频次统计结果中肝经郁热频次最高, 其次为木郁化火、肝气郁滞、肝经郁热气机不畅, 可见后世常用升降散加减方治疗热证和肝胆疾病。加之温邪上受, 多累及肺系, 更需引经药的协助。
小结
杨栗山《伤寒瘟疫条辨》为治疗温疫提供了新治法和有效方药。杨栗山传承吴又可的“杂气”学说, 也颠覆了传统的外邪由表入里的观点, 提出“杂气”直接入里, 由内向外透发的病机, 进而得出了重宣散透邪、清热解毒、通下逐秽的治疫思想, 通过对升降散的加减化裁, 达到宣清郁热、行气逐邪的作用, 并创制以其为基础的治温十四方。本文详细分析了其中有代表性的7方, 发现每方较原方皆加用僵蚕、蝉蜕, 由此可知杨栗山治疫善用僵蚕和蝉蜕药对。通过对此药对机制的深刻剖析, 笔者认为二者可直达在里之病所, 引邪外透, 兼宣散郁热, 调畅气机。杨栗山为世人提供了除清热解毒药苦寒直折、泻下药导热下行之外的驱逐在里之郁热的有效方药。但值得注意的是, 治疗郁火的方剂很多, 如小柴胡汤、四逆散、栀子豉汤、血府逐瘀汤等, 根据郁热病位的不同, 还要与升降散加以辨析[5]。笔者认为, 面对各种突发传染性热病, 不论是温疫病变局限的初期, 还是温毒各处流窜的极期, 都可酌用“治温十五方”, 笔者还将进一步探讨其现代药理学机制, 拓展其在急性疫病治疗中的应用。
参考文献
[1]肖群益, 刘林.杨栗山《伤寒瘟疫条辨》学术思想源流探讨.中华中医药杂志, 2016, 31 (4) :1256-1258
[2] 清·杨璿, 陈良佐.伤寒温疫条辨.福州:福建科技出版社, 2010:33, 35
[3]王玮.《寒温条辨》方药特色及现代临床应用研究.北京:北京中医药大学, 2014
[4]胡蝶, 陈晶晶, 张念志, 等.僵蚕及其配伍治疗支气管哮喘的研究进展.中国民族民间医药, 2013, 22 (14) :49-50
[5]顾然, 于河, 嘉鑫, 等.升降散证治探析.中华中医药杂志, 2018, 33 (7) :2897-2900
来源：中华中医药杂志 作者：李培菡 张永忠 许沂鹏 胡静