陈士铎辨治臌胀学术思想探究
臌胀在临床上表现为腹部胀大如鼓, 腹壁静脉曲张, 多伴黄疸、双下肢水肿或咳喘不得卧, 无尿等症状。西医的肝硬化失代偿期、心力衰竭、结核性腹膜炎以及腹腔肿瘤等疾病都会出现腹水的临床体征。其发生发展存在病程较长、病情复杂、变化较快等特点, 西医治疗时主要以利尿、支持营养、补充蛋白、调节水电解质平衡等对症处理, 存在一定的不足。臌胀病机复杂, 往往气血水三者互相牵连为患, 在疾病的不同阶段仅是主次之分, 而非单独为病[1]。清代医家陈士铎在治疗臌胀方面继承总结前代的思想并挖掘了一些关于治疗臌胀别具一格的思路, 笔者对此进行整理, 初步归纳如下。
病因病机病位
1.病在胃, 脏虚责之肺脾肾
陈士铎认为胃为水谷之海, 腐熟食物, 传化物而不藏, 能容水而不能行水。水入于胃, 正常情况下, 在肺的通调水道、脾的布散津液、肾的气化利水的作用下, 分消于五脏六腑, 完成水液在人体内的正常代谢。如果肺脾肾三经中的一经出现病变甚至三经合病, 水津无法分消, 团 (聚) 积在胃内, 就会形成臌胀。他认为在三经生理正常的情况下, “胃气旺而肿胀尽消”[2]。
2.邪气实, 责之气血湿食虫
陈士铎将臌胀分为气臌、血臌、水臌、虫臌和食臌5类。其中食臌是由于饮食不节、过食膏粱厚味引起, 是五类当中最易治疗的, 予消食之品既可痊愈;虫臌多因饮食中有虫之幼子或食难化之物, 久而变虫。无论是哪种原因所导致的虫臌, 都会损伤脾阴, 所以驱虫的同时要健脾, 若患者食纳较佳、小便自利, 则以驱虫攻邪为主, 方用逐秽消胀汤, 以人参、茯苓、薏苡仁、山药使脾气坚固, 红花、雷丸等下血驱虫, 攻中有补, 虽大泻大下, 但是元气少损。若患者脾、肾二脏虚衰, 则选用化虫绝神丸, 补阴杀虫, 补益脏腑;气臌者, 多表现为两胁下肿胀明显, 四肢肿胀不甚, 辨为阳气郁结, 治疗以疏肝解郁为主, 以柴胡、白芍疏肝则肿胀自除;血臌的病因比较复杂, 陈氏认为饮食失调和情志郁结相互掺杂, 日久遂成此病。按其腹部触之有形, 患者腹痛不甚, 面黄腹胀, 手足细小, 治疗时兼顾患者机体正气不足, 脾气消亡, 以人参醒益脾气, 达到“脾健下血”的目的, 同时运用白术, 陈氏认为白术有利腰府之气的作用, 当归生新去旧, 鳖甲、牛膝至坚动之, 大黄逐血下之, 共奏祛血扶正之效;水臌分为脾阳虚衰型和命门火衰型, 脾阳虚衰型多是因为病初湿邪侵犯脾土, 脾气虚弱, 而导致阳气虚衰, 而阴气未亏, 可用牵牛、甘遂各二钱, 则水饮可去。若病程迁延, 脾胃虚败, 命门火衰, 火不暖土, 水邪泛滥为痰, 留于脾胃, 侵犯四肢之时, 予金匮肾气丸补火暖土, 使水归火中, 水湿尽去。
3.臌分上中下
张仲景在《伤寒杂病论》中虽未直接提及臌 (鼓) 胀病名, 但书中所记载的“肝水”“脾水”“肾水”从症状描述上来看均与臌胀相似[3]。“肝水者, 其腹大, 不能自转侧, 胁下腹痛……脾水者, 其腹大, 四肢苦重, 津液不生, 但苦少气, 小便难;肾水者, 其腹大, 脐肿腰痛, 不得溺, 阴下湿如牛鼻上汗, 其足逆冷, 面反瘦”[4]。而陈氏推陈出新, 提出:病在上, 肺虚不能通调水道于膀胱, 水浸淫于表里皮毛。真水衰败时, 邪水横行, 因为肾阴不足, 虚火上炎, 引动三焦冲脉之火, 逆行上冲于肺, 出现肺肾两虚, 患者除了臌胀之外还会出现咳嗽喘满伴淋漓大汗、胸闷不畅、失眠, 到后期甚至出现西医所谓的端坐呼吸、呼吸性酸中毒甚至多器官功能衰竭;病在中, 脾虚不能散胃水于肺。清代以前的医学家大都认可水饮痰邪之病责之于脾, 陈士铎也继承这一观点, 脾虚之人饮食不化精反化成有形邪水, 肾不得脾精布散真水不生, 虚火上冲, 邪水与虚火相互胶结, “积于肺而嗽, 奔越于肺而喘”[2], 这类患者最大的特点是上身先肿, 日久双下肢出现肿胀, 咳嗽气喘不得卧, 肚腹膨隆光亮;病在下, 肾虚不能司胃之关门, 时其疏泄。其病因多为肾水亏虚, 清肃之令不行于膀胱, 所以水入膀胱之口而膀胱不受, 聚散在阴络, 待五脏六腑虚弱时“乘虚而入”, 或走注于肌肤。同时三脏也能互为因果, 相互影响。
治法
1.病初宜夺, 病久宜补
臌胀在病程上被他分为初、终二期。《素问·至真要大论》言:“诸湿胀满, 皆属于脾”。所以在初期, 臌胀是由于土气郁闭壅滞而导致的, 宜用夺法, 夺门而出, 水饮之邪才能祛除。最经典的代表方是鸡屎醴汤, 即将鸡屎炒黄为末, 以黄酒一升, 先将鸡屎末盛于新布上, 然后用黄酒撒在其上, 缓缓冲之, 取药汁一碗, 不可告知患者具体为何物, 嘱其服下[5]。他认为鸡屎能逐水, 又通土性, 无微不入, 能够夺门使水尽归大肠而泻。而在疾病后期, 他主张:“补肾中之火, 治久病之臌胀”。久病脾胃虚弱, 必然导致命门火衰, 火不暖土, 最具特征的表现是食纳较差和小便不利, 补肾火以生土, 脾胃得健则水能自化。
2.放水全土以消臌
病初肾气虚, 则土无升腾之气或肾中阴寒太盛, 由于“肾主司开阖, 肾气从阳则开, 肾气从阴则关, 阳太盛则水道大开, 阴太盛则水道常闭”[2], 日久脾胃损伤, 出现腹泻、大便溏不成形、畏寒、舌淡苔白等虚寒症状, 水畏热不畏寒, 水肿的情况会更加明显。按照常规治疗思路是以“补肾火”为主, 陈氏认为“补火生土”不错, 但是治疗缓慢, 难以速效, 未能减轻患者痛苦, 反而以“放水”才能“全土”, 以利尿来泻肾之阴水。他自创泄水至神汤:大麦须二两, 茯苓一两, 白术二两, 小赤豆三钱[2]。达到补中泻水, 正气无伤的目的。
3.利水而不伤阴, 祛邪而不伤正
臌胀多属于本虚标实, 治疗时应攻补兼施, 临床上他善于运用甘淡渗湿之品通利小便, 祛水逐饮, 肺脾肾三补, 不伤脏腑, 中病即止, 做到“哀其大半而不伤正”。对于逐水峻猛之药如甘遂、牵牛之品, 不应忌用, 他认为:“二味药性峻烈, 过于猛矣, 人疑非正治之法, 然水势滔天, 必开决其水口, 则水旋消, 此二味之中病源, 妙在于猛也”[6]。在临床上严格辨证, 运用得当, 必能取得不错的疗效。
用药特色
1.严格剂量、药味
在治疗命门火衰型和肺脾肾虚衰型臌胀时, 给出金匮肾气丸这一方剂, 但是却应特别强调“不得改窜分两”这一观点, 陈氏认为必须多用茯苓、车前子为君药, 扫荡决水, 附子、肉桂扶阳助火, 鼓动肾气, 因为茯苓、车前子、牛膝尽利水而下, 又恐损伤阴气, 予熟地黄、山药、牡丹皮利中有补, 他认为此方为“治水之神方, 补土之妙药”, 若“妄增药味, 或更改轻重, 断不能收攻”[2]。同时对于逐水药, 由于其药效峻猛, 临床运用之际要严格把握药物剂量。
2.药食同源, 强调摄生
如大麦须、赤小豆、冬瓜、山药等, 陈氏认为赤小豆能泄有形之湿, 大麦须能消无形之水, 药食同补;还特别强调摄生的重要性, 除了祛水逐饮, 调理脏腑之外, 还特别注意饮食、劳作等, 如禁盐、防止过劳和外淫侵袭等。
3.善用药物
3.1鳖甲
陈氏认为鳖甲为血肉有形之品, 以阴补阴, 能补至阴之水, 且能软坚, 不损正气, 阴阳上下, 消痞通滞。对于臌胀久病之人, 滋阴散结消痞之效较佳。
3.2肉桂
3.3白术
在《本草新编》卷一“白术解”中, 对白术利腰脐作如下解释:“人之初生, 先生命门。命门者, 肾中之主, 先天之火气也。有命门而后生五脏六腑, 而脐乃成, 是脐又后天之母气也。命门在腰而对乎脐, 腰脐为一身之主宰。腰脐利而人健, 腰脐不利而人病矣”[5]。可见白术亦为脾肾兼顾之品。
3.4王不留行
王不留行能速开膀胱之口, 同时也能助水从膀胱气化, 从阴器而出, 尤适用于臌胀初期, 脏腑未衰, 小便不利的患者。
综上所述, 在前人的基础上, 陈士铎进行了发挥与创新, 对临床治疗臌胀的理、法、方、药系统地阐述, 具有极大的临床意义, 值得进一步的研究和挖掘。
参考文献
[1]郑保平, 姚乃礼, 陶夏平, 等.先贤对肝硬化腹水病因病机的认识.中华中医药杂志, 2013, 28 (1) :177-179
[2]陈士铎.辨证录.北京:中国医药科技出版社, 2011:297-299
[3]王磊, 常存库, 高驰.臌胀病名源流考辨.中华中医药杂志, 2018, 33 (3) :848-853
[4]清·高学山.高注金匮要略.上海:上海卫生出版社, 1956:192
[5]陈润花, 张海鹏.陈士铎辨证泄泻特点分析.北京中医药大学学报, 2009, 28 (5) :358-360
[6]清·陈士铎.石室秘录.太原:山西科学技术出版社, 2011:95-96
来源：中华中医药杂志 作者：曹雯 霍介格