越鞠丸组方思路及苍术为君之探讨
越鞠丸出自《丹溪心法》, 解气、血、痰、火、食、湿六郁, 由苍术、香附、抚芎、神曲、栀子5味药组成。该方堪比经方, 组方用药可谓精简, 临床应用广泛。一般认为[1,2]:六郁之中以气郁为主, 气郁则诸郁随之而起, 治疗当行气解郁, 以香附为君治疗气郁, 臣佐川芎行气活血解血郁, 苍术燥湿运脾解湿郁, 栀子清热泻火解火郁, 神曲消食和胃解食郁, 五郁得解则痰郁自消。然而, 通过《丹溪心法》《推求师意》中关于“郁”的论述及其治疗思想, 结合古今苍术之功效, 依据方从法出、法随证立、药证相应等中医治疗学思想, 认为一般以香附为君治疗气郁以及以某味药对应治疗某郁的说法, 不甚不符合丹溪本意, 而且不利于对越鞠丸组方用药思想的全面理解和把握。兹将拙见论述如下, 以求同道指正。
中焦升降、传化失常为六郁病机关键
欲疗病者, 先察病机。《丹溪心法·卷三六郁》中提到“气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉”, “人身诸病, 多生于郁”, 而“凡郁, 皆在中焦”, 明确指出“郁”是人身气血郁滞失和及导致诸病产生的关键病理环节, 其病位主要在中焦。后世医家继承了此观点, 如清代李中梓在《证治汇补卷之二·内因门·郁证》也指出“中焦致郁恒多也”。丹溪弟子《丹溪心法》作者戴思恭则明确指出:“郁者, 结聚而不得发越也。当升者不得升, 当降者不得降, 当变化者不得变化也, 此为传化失常, 六郁之病见矣”, 即认为中焦升降、传化失常为“六郁”病机关键。明代张介宾在《类经·运气类》中亦言:“郁则结聚不行, 乃致当升不升, 当降不降, 当化不化, 而郁病作矣”。究之“凡郁皆在中焦”的病变原因及机制, 戴思恭在《推求师意》中做了详细阐释:“中焦者, 脾胃也。胃为水谷之海, 法天地, 生万物, 体乾坤健顺。备中和之气, 五脏六腑皆禀之以为主, 荣卫天真皆有谷气以充大……人身之清气、荣气、运气、卫气、春升之气, 皆胃气之别称。然岂尽胃气, 乃因胃气以资其生。故脾胃居中心, 心肺在上, 肝肾在下”。所以病理情况时, 一方面“凡有六淫、七情、劳役妄动, 故上下所属之脏致有虚实克胜之变, 而过于中者, 其中气则常先四脏, 一有不平, 则中气不得其和而先郁”, 另一方面“更因饮食失节, 停积痰饮, 寒湿不通, 而脾胃自受者”, 所以“中焦致郁多也”。可见丹溪继承了“脾统四脏”, 为“气机升降之枢”及李东垣脾胃论等思想, 认为六淫、七情、劳役妄动、饮食失节均可导致六郁产生, 而非唯独“因情致郁”, “饮食失节, 停积痰饮”也可是六郁的始端, 六郁的产生也非一定是气郁为先, 六郁之间相互招惹互为因果, 但以中焦升降、传化失常为病变的关键。所以临床上越鞠丸所治疾病虽多, 但常以“胸膈痞闷, 脘腹胀痛, 嗳腐吞酸, 恶心呕吐, 饮食不消”等中焦脾胃系统症状为多见[3]。中国中医科学院广安门医院仝小林教授考虑到六郁的产生与中焦脾胃关系密切, 脾胃病中也多会产生六郁, 故临床上辨治脾胃病从郁入手[4]收到很好疗效。
恢复中焦升降消导是治疗六郁的着眼点
治病必求其本。正如明代李框《医学入门·卷首·集例·释方》言:“越鞠丸, 鞠, 郁也。此药能发越其郁结之气”, 越鞠丸的方名含义及方药功效不言而喻。明代万密斋《保命歌括》指出:“治郁之法, 当以补脾胃为主, 顺气次之, 去郁又次之。盖人以胃气为本, 胃气强则气血流通, 气血流通则郁自去矣”。戴思恭在《推求师意》指出:“六郁例药, 诚得其要……今药兼升降而用者, 苍术, 阳明药也, 气味雄壮辛烈, 强胃健脾, 开发水谷气, 其功最大;香附子, 阴血中快气药也, 下气最速, 一升一降以散其郁;抚芎, 手足厥阴药也, 直达三焦, 俾生发之气, 上至目头, 下抵血海, 疏通阴阳气血之使也……此六郁药之凡例, 升降消导”, 明示苍术、香附、川芎三药配伍针对六郁病机强胃健脾、升降消导, 组成了越鞠丸治疗的核心部分。同时指出“此不专开中焦而已”, 因“胃主行气于三阳, 脾主行气于三阴, 脾胃既有水谷之气行, 从是三阴三阳各脏腑自受其燥金之郁者, 亦必用胃气可得而通矣, 天真等气之不达者, 亦可得而伸矣”。越鞠丸升降中焦乃至三焦气血, “一气周流”而诸郁得解, 妙以一方统诸郁。因此临床上, 越鞠丸除治疗脾胃肠病证外, 还广泛用于精神神经系统、妇科、心脑血管疾病及代谢性疾病等。仝小林教授认为气血不调, 痰瘀互阻, 表里不交, 上下不睦为各种疑难杂症症结之所在, 脾胃之治唯在于“运”, 大气一转, 其气乃散, 胃运则传化有序, 脾运则水谷布常, 运保出入平衡, 运助升降有度, 运协诸郁开散[5]。
苍术升降消导, 总解诸郁, 当为君药
《丹溪心法·卷三六郁》指出“苍术、抚芎, 总解诸郁, 随证加入诸药。凡郁皆在中焦, 以苍术、抚芎以开提其气以升之”。朱丹溪在气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁及诸郁治疗中反复多次用到苍术、抚芎[6], 以之为主药, 随证加减。或许为提示后人苍术、抚芎两味药在治疗六郁中的重要意义, 又将解诸郁的越鞠丸称为“芎术丸”。朱丹溪强调:“苍术治湿, 上、中、下皆有用, 又能总解诸郁。痰、火、湿、食、气、血六郁, 皆因传化失常, 不得升降, 病在中焦, 故药必兼升降……故苍术为足阳明经药, 气味辛烈, 强胃健牌, 发谷气, 能径入诸药”。结合戴思恭在论述苍术、香附、川芎功效时, 明确指出“药兼升降而用者, 苍术, 阳明药也, 气味雄壮辛烈, 强胃健脾, 开发水谷气, 其功最大”, “尤能径入诸经, 疏泄阳明之湿”。可知苍术强胃健脾, 开发水谷气, 升降消导, 总解诸郁, 以其功最大, 应为越鞠丸中君药。另外, 分析《丹溪心法·卷三六郁》中治疗各郁的方剂中药物的排列顺序, 气郁中香附、湿郁中白芷、痰郁中海石、热郁中栀子、血郁中桃仁、食郁中苍术、诸郁越鞠丸中苍术, 均分别居于各郁治疗药物首位, 这比较符合临床处方常先处核心药物的一般规律。这也从另一个方面提示苍术在越鞠丸组成药物中的首要地位。
金元时期刘守真谓“苍术一味, 学者最宜注意”, 除一般所熟知的苍术入脾胃经, 燥湿化痰功效外, 对于苍术的功效值得重新审视和把握。查阅历代本草文献, 关于苍术升降消导, 强胃健脾, 总解诸郁之功可以明见。如《本草备要》言:“苍术, 补脾燥湿, 宣, 升阳散郁。甘温辛烈, 燥胃强脾……能升发胃中阳气 (东垣曰:雄壮上行, 能除湿, 下安太阴, 使邪气不传入脾) ……又能总解痰、火、气、血、湿、食六郁”, 《本经逢原》言:“苍术辛烈, 性温而燥, 可升可降, 能径入诸经。疏泄阳明之湿而安太阴……下气而消痰食饮癖。又能总解诸郁, 佐以香附快气之药, 下气最速, 一升一降, 则郁散而气平也”。《玉楸药解》指出苍术“消食纳谷……燥土利水, 泄饮消痰, 行瘀, 开郁, 去漏, 化癖, 除症, 理吞酸去腐”, 即可针对诸郁进行治疗。从中药药性理论分析, 苍术气味雄厚, 芳香辛烈, 能入中焦脾胃, 彻上彻下, 开泄宣化, 开郁、化湿、行瘀、祛痰、消食之功皆不在话下。颜乾麟教授明确提出苍术有行气解郁之功, 不仅入脾胃经, 而且还归肝经[7], 另有学者通过对古代本草、古代方剂综合提炼, 确认苍术具有消痰化饮、行气解郁、活血祛瘀、健脾消食、消痞散结等功用[8]。国医大师颜德馨善用苍术, 总结其用运脾醒脾, 可“化阴解凝”:认为痰瘀俱为黏腻之邪需赖阳气以运化, 苍术运脾, 化湿祛痰逐饮均其所长;化瘀固须行气, 据痰瘀同源以及脾统脏腑的观点, 在瘀浊久凝时亦常加苍术以速其效;另可“治肝取脾”, 治疗土壅侮木之证[9]。此番论述, 为更好理解苍术在越鞠丸中的功效和地位提供了依据。
小结
六郁病机关键责之“中焦升降、传化失常”, 一般“六郁以气郁为主”的表述相对含糊, 以香附为君药以及以某味药对应治疗某郁的方解分析法, 不利于对越鞠丸组方用药思想的全面理解和把握。苍术非独善治湿郁, 其健运中焦、行气解郁、化痰消食、活血之效皆而有之, 强胃健脾, 升降消导, 直中病机, 可总解诸郁。气郁同时伴有血、食、湿、痰等有形实邪郁滞, 表现为“土郁气结”的时候, 唯以辛烈雄壮之苍术为君药, 方能照顾中焦升降、传化失常的病理全局和病变核心, 远是香附不能及的。苍术为君药似乎更符合越鞠丸治六郁的组方用药思路。
来源：中华中医药杂志 作者：孙闵 杨勇 张一鸣 孙冰 唐迎雪