肾纤维化是多种病因诱导细胞因子过度表达而导致间质细胞增殖、代谢失调、过量细胞外基质在肾间质积聚、肾脏结构破坏及功能丧失的病理过程, 是导致肾功能衰竭的主要病理改变和共同通路。中医学中未见“肾纤维化”之病名或病症, 但依其致病特点以及所致慢性肾脏病的临床表现可归属为“肾劳”“癃闭”“肾风”“关格”“溺毒”等范畴[1]。中医认为肾纤维化病位在肾, 核心病机在于肾络痹阻, 病理性质为本虚标实, 其本乃脾肾两虚, 其标为湿、痰、瘀、毒[2]。目前西药抗纤维化疗效并不理想, 而中医药对防治纤维化有着较好优势和疗效, 因此对肾纤维化的中医病因病机探讨有着举足轻重的意义。“三焦与肾相通”理论自古有之, 故而笔者试从三焦理论探究肾纤维化。
三焦理论
1. 何谓三焦
《说文解字》谓:“焦, 火所伤也”, 《难经疏证》曰:“凡骨肉脏腑空隙之会, 总谓之焦”。三焦乃六腑之一, 首论于《黄帝内经》, 《类经·脏象类》曰:“三焦者, 确有一腑, 盖脏腑之外, 躯壳之内, 包罗诸脏, 一腔之大腑也”。自《难经》言“三焦者有名无状”起, 历代医家对三焦之形质各持己见, 争论不休[3,4]。现代多数医家使用西医学手段在中医理论指导下与西医学生理、解剖、病理相联系, 对三焦形质深入研究, 提出多种假说, 认为三焦为腔子、脂膜、油膜、胰腺、淋巴管、循环系统等[5]。然三焦学说是中医藏象理论的重要组成部分, 受当时社会客观历史条件的限制与影响, 对于解剖知识认知水平有限, 因此从整体观念出发, 更加注重各脏腑的生理功能及其联系。笔者认为中医“藏象学说”不同于现代医学之脏腑, 中医脏腑之概念不应以现代解剖学为边界, 而应以功能为边界, 故而不言三焦之形质只论其生理机能更契合于中医学理论体系。则三焦应是古代医家从整体观念出发通过对人体生理活动、病理表现、治疗效应等长期观察实践而认识总结的规律性现象, 是具有特定生理功能和生理特点的多个脏器的功能综合, 为一个综合性功能单位, 按其生理病理特性, 其功能有气化系统和相火系统之分。
2. 三焦气化
古代哲学思想认为气化是指气的运动产生宇宙各种变化的过程, 在传统中医学理论体系之中, 气化实际上是指由人体之气的运动而引起的精气血津液等物质与能量的新陈代谢过程, 是生命最基本的特征之一。《医学入门·三焦腑赋》载:“焦者, 元也, 一元之气观矣”, 故三焦的功能离不开气化。《难经·三十八难》云:“所以腑有六者, 谓三焦也。有原气之别焉, 主持诸气”, 说明三焦是诸气上下运行之通路, 肾藏先天之精化生的元气, 自下而上运行至胸中, 布散于全身;胸中气海中的宗气, 自上而下到达脐下, 以资先天之气, 合为一身之气, 皆以三焦为通路。《素问·灵兰秘典论》载:“三焦者, 决渎之官, 水道出焉”, 说明三焦是全身水液上下输布运行的通道, 全身水液的输布与排泄虽赖于肺脾肾等脏的协同作用, 然必须以三焦为通道, 才能升降出入运行。三焦通行诸气与运行水液之机能相互联系, 水液上下运行赖于诸气升降运动, 而诸气又依附于津液得以升降运行。因此三焦的气化是气弥散于三焦, 籍着气的布散运行, 化生成精、血、津、液等以供五脏六腑之需, 协调平衡全身水液代谢, 并将脏腑代谢后的废物排出体外, 这种生生不息的生化之道, 以气为主的机制则称之为“三焦气化”。三焦气化功能特点则以上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎表达, 由上、中、下三焦分工执行, 上焦宣发卫气、布散水谷精微和津液, 中焦消化吸收并输布水谷精微, 下焦排泄尿液和糟粕, 环环相扣, 使水津四布, 弥漫全身, 为津为液, 为气为血, 为汗为尿。分而言之, 三焦功能为通行元气、腐熟水谷、决渎水道, 概而言之, 三焦功能合之为一, 即三焦气化[6]。
3. 三焦相火
相火者, 与君火相对言之, 《素问·天元纪大论》云:“君火以明, 相火以位”, 乃言君火以名奉天, 相火守卫禀命, 相互配合, 以温养脏腑, 推动人体的功能活动。明代医家孙一奎创命名动气学说, 纵论天人君相之火, 提出“命名不得为相火, 三焦不与命门配”、“包络、三焦属相火”、“有裨助生生不息之功”的三焦相火理论[7]。黄元御于《四圣心源·卷一·天人解·脏腑生成》曰:“五行各一, 而火分君相, 脏有心主相火之阴, 腑有三焦相火之阳也”, 赵献可《医贯·内经十二官论》云:“三焦者, 是其臣使之官, 禀命而行, 周流于五脏六腑之间而不息, 名曰相火。相火者, 言如天君无为而治, 宰相代天行化”, 说明三焦为相火, 有温煦推动的作用, 是在君火指挥下具体完成、促进人体生长发育、维持人体生命活动的火。
再者, 焦者, 火也, 故三焦亦为火道, 通行相火。《医门法律》言:“三焦取火能腐物之义, 皆相火之自下而上也”, 又《本草纲目·脏腑虚实标本用药式》云:“三焦为相火之用, 分布命名元气, 主升降出入”, 后徐灵胎在《医学源流论·君火相火论》道:“肾火守于下, 心火守于上, 而三焦为火之道路, 能引二火相交”, 皆言明相火对五脏六腑发挥温煦推动作用须藉三焦为通道。故而三焦相火理论分而言之应当有二:一言三焦为相火, 守卫禀命;二言三焦为火道, 通行相火。
三焦与肾纤维化
三焦气化与相火两个系统皆根源于肾[8], 三焦气化失司、三焦相火失常势必影响及肾, 而肾纤维化病位在肾, 因此三焦与肾纤维化关系之紧密不言而喻。三焦气化功能受损, 则其司气道、谷道、水道的功能受阻, 而出现气机失调、水谷不运、津液停聚, 形成气滞、湿聚、痰凝、血瘀, 湿痰瘀血积于肾中, 日久化热蕴毒, 进而令肾气衰败, 痰湿瘀毒胶结日久损伤肾络, 终致肾纤维化形成。三焦相火功能受遏, 郁阻三焦通道, 阻滞其相火输布, 而致相火内蕴, 肾脏受损;或相火妄动, 温煦功能失职, 则火热内盛, 迫血妄行, 血热伤络, 进一步加重肾损伤, 从而导致肾纤维化的形成与发展。
1.三焦气化失司
三焦气化失司, 通行诸气失权, 则中焦水谷之气无以资先天, 下焦肾中元气无以养后天, 先后天难以互资互养, 而致脾肾两虚, 成为肾纤维化的发病基础。肾为先天之本、元阴元阳寄居之所, 脾为后天之本、气血阴阳化生之源, 脾肾亏虚, 气血生化乏源, 肾精失充, 则诸脏失养, 病由始生。再者, 三焦气化失司, 气机升降失调, 当升不升, 当降不降, 当藏不藏, 当泄不泄, 精微不摄而漏出, 水浊不泄而留滞, 致使体内生理及病理产物不能及时排泄, 蕴积体内而产生浊毒之邪, 痹阻肾络, 导致肾纤维化的发生。
三焦气化障碍, 腐熟水谷无力, 则五谷精微生化气、血、精、津、液不足, 运化无权, 而导致正气虚弱, 脏腑机能衰退, 致气、血、精、津、液流变障碍, 精微物质不归正化而成湿、痰、瘀、浊等病理产物滞留体内, 诸多病理产物内滞日久损伤肾络, 可进一步加重本虚证候, 以致病情难愈, 而成为肾纤维化进一步进展加重的因素。
三焦气化受损, 决渎水道失职, 则水液代谢失调, 津液输布不利, 水湿内生, 聚而成痰。湿为阴邪, 易伤阳气, 阻遏气机, 痰饮易于阻滞气血运行, 水湿痰饮日久则气滞血瘀, 湿浊痰饮瘀血存于脉中, 损伤肾络, 相互胶结难舍难分, 而成毒浊, 形成肾纤维化病变的病理基础。诚如《类经·藏象类》中所云:“上焦不治则水泛高原, 中焦不治则水留中脘, 下焦不治则水乱二便。三焦气治, 则脉络通而水道利”。
2.三焦相火失常
三焦为相火, 守卫禀命, 火之动得其正有助于生生不息, 火若动失其常, 则疾病由生。邪犯三焦, 相火妄动, 温煦功能失职, 推动无力, 导致脏腑功能失和, 形成火热内盛之象, 热迫血行, 血热伤络, 深入下焦, 肾络受损, 肾纤维化由之而生。
三焦为火道, 通行相火。三焦枢机不利, 火道壅滞, 相火输布不畅, 邪热抵张, 煎熬津液, 耗伤营血, 以致血中津少, 质黏而稠, 运行缓慢, 瘀血乃成。血凝淤滞, 积于肾中, 日久化热酿毒, 毒损肾络, 进而令肾气衰败, 难以治愈。
总而言之, 三焦功能受损, 产生湿、痰、瘀、毒之邪, 既是病变过程中脏腑虚损的病理产物, 又是疾病的恶化因素, 与正虚互为因果, 形成本虚标实, 内外相感的病理局面。故而治疗肾纤维化不可忽视三焦之疏利, 当斡旋三焦, 调理气机, 拨动表里出入, 开启上下升降之枢机, 则气化行而水道通, 水湿归渠, 血行脉内, 湿痰瘀毒之胶结随之而解, 以达“得其机要者, 动小而功大, 用浅而功深”之效。
参考文献
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[2]陈凤, LU Zhiwei, 戴恩来.中西医对肾纤维化发病机制的研究进展.辽宁中医杂志, 2016, 43 (6) :1243-1246
[3]李洪梅, 韩琦, 李萍, 等.从膜谈三焦实质.中华中医药杂志, 2018, 33 (7) :2846-2848
[4]刘丹, 李戚君.“三焦”形质论.中华中医药杂志, 2017, 32 (9) :3953-3954
[5]王河宝, 曹征.三焦形质论.光明中医, 2013, 28 (7) :1304-1306
[6]黄文政, 黄建新.三焦理论与慢性肾炎临床实践.世界中医药, 2013, 8 (9) :1010-1014
[7] 崔天悦.孙一奎命门三焦说及其临床应用.山西中医, 1994, 10 (4) :2-5
[8]凌耀星.论三焦的两个系统.上海中医药杂志, 1981 (10) :48-50
来源：中华中医药杂志 作者：谢程程 李祥玉 陈姝 马跃荣