从《伤寒论》探讨方证辨证的思路
“证”是中医学的一个特有概念, 是中医治疗疾病的前提。“辨证”是中医诊断思维过程的核心[1]。历代医家在长期的医疗实践中创造了如八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和经络辨证等传统辨证方法。这些传统辨证方法形成于不同的历史时期并经过后世医家的不断丰富与发展, 具备各自不同的适用范围和特点, 从不同角度总结了各种疾病的证候演变规律, 至今仍对中医临床实践具有指导作用。
随着现代科学技术的进步以及多学科之间的融合发展, 有学者在总结传统辨证方法的基础上提出了许多新的辨证方法, 如, “微观辨证”[2]、“证素辨证”[3]以及“方证辨证”等。这些新的辨证方法既体现了中医学的特点又充分运用现代文明的发展成果, 具有时代的特征, 与传统辨证方法互相补充, 在一定程度上完善了中医辨证论治理论体系。方证辨证的思想最早可追溯到《五十二病方》。《伤寒杂病论》最早提出了“汤证”的概念, 以“汤证”命名来表现方药与证候之间的相互对应关系。顾武军教授于1987年发表的《应重视方证辨证规律的研究》一文中首次提出“方证辨证”一词, 并认为方证辨证是《伤寒论》辨证论治体系的重要组成部分[4]。同时, 也有许多学者提出, 如“方剂辨证”[5]、“汤方辨证”[6]以及“辨方证”等诸多相似的名词概念[7]。这些名词概念的名称与内涵虽不尽相同, 但从其主要内容和辨证思路而言, 亦可归属于方证辨证的范畴。《伤寒论》中113方, 证以方名、方由证立、方证一体, 构成了《伤寒论》证治的主要内容。
方证之要, 病机为基
方证辨证的基础是对证候病机的准确把握。《黄帝内经》曰:“谨守病机, 各司其属”。方证辨证若离开了病机作为基础就如同无本之木, 无源之水。通读《伤寒论》会发现其中的诸多条文中并非单纯罗列“方”和“证”, 更不是不顾病机而机械地照着条文辨证。“方”与“证”之间是以病机作为基础而联系在一起的。《伤寒论》113方是有限的, 而目前的疾病林林总总, 纷繁复杂。徐灵胎说:“医者之学问, 全在明伤寒之理, 则万病皆通”。因此, 《伤寒论》条文中所蕴含的病机以及条文与条文之间所反映的病机变化值得深入研究, 从而为方证辨证理清思路。
条文中所蕴含的病机往往通过以下几种方式表现出来: (1) 直接阐明病机。如, 《伤寒论》第53条:“病常自汗出者, 此为荣气和, 荣气和者, 外不谐, 以卫气不共荣气和谐故尔;以荣行脉中, 卫行脉外, 复发其汗, 荣卫和则愈, 宜桂枝汤”。参考前后条文, 此条中无“太阳病”“伤寒”等描述, 可知本条所论不局限于外感病, 还包括内伤杂病。“荣”, 即营。“荣气和者”表明营气相对调和, 而“外不谐”表明卫外功能失调。此条直接阐明该自汗的病机为“卫气不共荣气和谐”, 即卫气失于固护外表的功能而导致的营卫不和, 营气外泄而致自汗出。基于此病机, 方由证立, 以桂枝汤治疗旨在“复发其汗”, 从而发挥其调和营卫的作用, 使得营卫和谐而汗止。 (2) 通过脉象提示病机。脉诊在《伤寒论》中占有非常重要的地位, 贯穿着辨证论治的整个过程。张仲景在《伤寒论》中许多卷直接以“某某病脉证并治”命名, 并提出了“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”的重要辨证原则。如, 《伤寒论》第42条:“太阳病, 外证未解, 脉浮弱者, 当以汗解, 宜桂枝汤”。太阳病表证未解, “浮”提示表证未解, “弱”提示同时有正气虚弱。“脉浮弱”提示此条病机为表证未解, 正气虚弱。因此, 使用桂枝汤以解表兼能补益正气。 (3) 通过变证揭示病机。关于误治而产生变证的条文在《伤寒论》中有近130条, 剖析误治而产生变证的思维过程也是分析病机的过程。《伤寒论》第78条:“伤寒五六日, 大下之后, 身热不去, 心中结痛者, 未欲解也, 栀子豉汤主之”。太阳病盲目使用大下之法后产生变证, 邪气由表入里, 无形邪热扰于胸膈, 治以栀子豉汤清宣郁热。此处“大下之后”即提示表邪入里化热, 扰于胸膈的病机。栀子豉汤证便是表邪入里化热过程中出现的一个方证。四是通过症状区别病机。症状是中医诊断病证的基本依据之一。诊察某些关键症状的有无也是区别两种或多种病机的关键环节。如, 《伤寒论》第73条:“伤寒, 汗出而渴者, 五苓散主之;不渴者, 茯苓甘草汤主之”。此条文中, “渴”与“不渴”便是区别病机的关键症状。以方测证, 此条“渴”的病机为水气内停, 阻遏气机, 气不化津, 津不上润, “不渴”的病机为饮停于胃。因此, 在进行方证辨证时要注意一些能够区别病机的关键症状的有无, 如, “渴”与“不渴”、“汗出”与“无汗”、“小便不利”与“小便自利”等, 从而正确辨识病机。
“方”与“证”之间的对应形式通过“一方对一证”“一方对多证”和“多方对一证”表现出来。“一证一方”体现了具体方剂与证候之间的单一对应关系。一般来说, 在方证辨证中“一方对一证”的情况比较普遍也相对容易把握。“一方对多证”和“多方对一证”则反映出多种证候所蕴含的相同病机以及证候病机的复杂性[8], 其基础仍然是以病机为重点。因此, 方证辨证需在明确基本病机的情况下进行, 不能脱离病机而照搬条文机械地进行辨证。
圆机活法, 不拘经方
清代医家高士宗曾批评“执一定不移之死法, 治变化无方之伤寒”的错误方法。临床运用方证辨证当圆机活法, 学伤寒之理而不固守其方。张仲景在《伤寒论》中处处示人以“活”法, 随着病机、主证、兼证以及变证等的变化而改变主方、加减药物、增减剂量以及合并运用方剂。仅桂枝汤一方加减变化而成的合方、加方、变方就有30余首。
张仲景圆机活法的思维在《伤寒论》中主要体现在以下几个方面: (1) 紧扣病机, 独具慧眼。比较《伤寒论》第25条:“服桂枝汤, 大汗出, 脉洪大者, 与桂枝汤, 如前法”和第26条:“服桂枝汤, 大汗出后, 大烦渴不结, 脉洪大者, 白虎加人参汤主之”。此两条十分相似, 区别在于“口渴”与否。第25条无口渴, 提示表证未解的病机仍在, 故仍用桂枝汤解表。第26条中“大烦渴不解”提示病机已经发生了改变, 邪气已入里化热, 伤津耗气, 故不再使用桂枝汤解表而使用白虎加人参汤清热、益气、生津。 (2) 厘清主次, 灵活加减。辨治以主证为中心的不同兼夹证时, 只要主证和主要病机无实质性的改变, 可围绕主证灵活加减用药。如桂枝汤证根据兼夹证加减用药而成的桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证等。这极大地丰富了桂枝汤证的适用范围, 也是张仲景圆机活法的具体体现。 (3) 大胆假设, 小心求证。张仲景在《伤寒论》中多处运用大胆假设的思维, 提出推断, 然后细致分析辨证, 小心求证。这种突破性的思维方式不拘泥于疾病的当前状态, 使辨证更为细致深入, 有骨有肉, 也指导着治疗和判断预后。条文中“若”“设”等均能提示进行假设性推断。如, 《伤寒论》第76条:“发汗后, 水药不得入口, 为逆, 若更发汗, 必吐下不止。发汗吐下后, 虚烦不得眠, 若剧者, 必反复颠倒, 心中懊憹, 栀子豉汤主之;若少气者, 栀子甘草豉汤主之;若呕者, 栀子生姜豉汤主之”。此条中即对可能出现的各种情况, 包括“若更发汗”“若剧者”“若少气者”以及“若呕者”进行假设性推断, 并给出了治疗之方。 (4) 投石问路, 合理试探。对于一些病机较为复杂的疑难杂症, 通过普通的方法往往难以准确辨证, 此时可投石问路, 进行合理性的试探, 根据试探的结果明确病机从而正确辨证。这与现代医学“治疗性诊断”的概念比较接近, 如, 针对尚未明确是结核杆菌感染还是普通细菌感染的肺部感染患者, 若使用抗结核治疗有效, 则肺结核诊断成立。如《伤寒论》第209条:“阳明病, 潮热, 大便微硬者, 可与大承气汤;不硬者, 不可与之;若不大便六七日, 恐有燥屎, 欲知之法, 少与小承气汤, 汤入腹中, 转失气者, 此有燥屎也, 乃可攻之;若不转失气者, 此但初头硬, 后必溏, 不可攻之;攻之, 必胀满不能食也;欲饮水者, 与水则哕;其后发热者, 必大便复硬而少也, 以小承气汤和之;不转失气者, 慎不可攻也”。此条没有明显的热或寒, 但病证表现偏于热, 对此欲辨清证机属性, 可选用小承气汤试探, 但用量必须小于常规用量, 随后根据试探的结果进行分析而辨证。应注意的是, 试探并不是盲目使用方剂进行试探, 一者试探选用的方应与所需进一步判断的病机相关, 二者剂量也应小于平常, 达到投石问路的效果即可, 避免造成误治而使疾病变得更为复杂。此试探之法对后世医家也有重要的启发作用。明代医家张景岳所著《景岳全书》言:“探病之法, 不可不知, 如当局临证, 或虚实有难明, 寒热有难辨, 病在疑似之间, 补泻之意未定者, 即当先用此法”。
《伤寒论》所载之方组方缜密, 配伍严谨, 药味少而配合奇, 被后世奉为经方, 固然是方证辨证的首选之方。然而, 时方与经方不可偏废[9], 后世的时方中也不乏出类拔萃者, 临证之时不可固执于经方而抛弃许多组方精妙的时方。如温病大家叶天士之方大多简洁清纯, 结构严谨[10], 深谙仲景之意, 大有经方法度。程门雪曾评价:“选药味致精湛, 一味之换, 深意存焉”。
结语
方证的研究是中医学研究的重要内容, 体现着中医学的特色。《伤寒论》中的条文蕴藏着张仲景辨证论治的思维, 也是整理方证辨证思路的重要文献。分析《伤寒论》条文, 我们认识到方证辨证的基础是对证候病机的准确把握, “方”与“证”不是孤立存在的, 而是由病机作为桥梁连接起来的。条文中体现证候病机的方式多种多样, 值得在今后的研究中仔细揣摩, 学以致用, 将《伤寒论》运用到方证辨证的思维过程中去。此外, 临证之时更要圆机活法, 熟用经方的同时也不能局限于经方, 精妙的时方也可适当运用, 经方与时方也可同时配合使用。《伤寒论》是中医学的一个宝藏, 其中还有许多瑰宝等待我们去发掘。从《伤寒论》探讨方证辨证的思路有助于医者明伤寒之理, 学仲景之法, 融会贯通的同时也丰富了中医辨证论治理论体系的内容, 可将方证辨证与其他辨证方法互为补充, 互相结合, 发挥其各自的优势, 以期临证之时胸有成竹, 辨证准确。
参考文献
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[2]沈自尹.微观辨证和辨证微观化.中医杂志, 1986, 27 (2) :55-57
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[7]戴红, 赵厚睿.方证辨证与辨证论治关系探讨.中医研究, 2011, 24 (10) :3-5
[8]王方方, 陈家旭, 潘秋霞, 等.从一证多方的演变探讨证候病机的复杂性.中医杂志, 2016, 57 (24) :2075-2077
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[10]王邦才.论叶天士对仲景学说的继承与创新.中华中医药杂志, 2014, 29 (7) :2101-2104
来源：中华中医药杂志 作者：卞庆来 邱文琪 宋美芳 孙雪彬 彭晨习 潘秋霞 李晓娟 刘玥芸 陈家旭