顽固性咳嗽是指无明显肺部体征, 咳嗽病程大于 8 周的咳嗽。然而西医对顽固性咳嗽除了对症治疗外, 并无较好的治疗方法, 因此中医药治疗顽固性咳嗽就显 得尤为重要。王思宽, 中医主治医师, 巩义市名老中医, 长期在基层从事中医临床工作 4 0 余年, 擅长治疗内科 杂病。笔者在跟随王思宽老师临床学习期间, 发现王思 宽老师从肺的生理特点出发自拟息咳汤治疗顽固性咳 嗽, 疗效较好, 现将其诊疗思路和经验总结如下。
1 病因病机
《 内经》 对咳嗽的病因病机有详尽的论述。《 素问病 机气宜保命集》 将咳与嗽分开, 谓之“ 有声无痰谓之咳, 有痰无声谓之嗽” , 并从六气入手详论咳嗽的病因病机。 王思宽老师认为“ 咳嗽” 一病, 无论外感因素或内伤因 素, 最终都是导致肺的宣发肃降功能失调。肺五行属 金, 其母为脾, 其子为肾, 肺失宣发肃降, 日久会波及脾 肾。顽固性咳嗽不但病程较长, 而且病位不局限于肺, 所谓“ 五脏六腑皆可令人咳” 也。肺为娇脏, 不耐寒热, 若临证处方反复用药, 会使过寒过热之药加重肺的损 伤, 久之变为痼疾。因此, 王思宽老师认为顽固性咳嗽 的病位在肺、 脾、 肾, 病机可归纳为脾肾亏虚、 肺失宣肃。
1 . 1 脾肾亏虚为本 脾为后天之本, 气血生化之源, 肺 之母, 肺脏长期病变必然子盗母气, 脾病及肺。肾为先天 之本, 肺之子, 肺病日久, 母病及子, 必见肾虚之征。脾肾亏 虚之后, 人体气虚化源不足, 脾无法向肺上输精微, 致使肺 脏更加亏虚。脾肾亏虚既是肺脏久病之结果, 也是肺病之 原因, 二者互为因果。故王思宽老师在治疗顽固性咳嗽时 特别重视虚则补其母的“ 培土生金” 法, 认为脾旺肺自强, 脾 旺痰自失。王思宽老师认为肾虚不纳可导致肺气不降, 肺 气不降则咳嗽自生, 所以要同时兼顾补肾。
1 . 2 痰浊、 津枯、 气散为其标 顽固性咳嗽患者常有浊 痰沉瘀肺部, 由于肺病日久, 久病必虚, 无力清除, 所以 王思宽老师认为浊痰不除, 肺脏不宁, 然而清肺不可太 过, 当固护肺津、 清润相合, 方为治疗顽固性咳嗽之大 法。久咳患者肺气已虚, 如再用宣散之药无疑雪上加 霜, 敛肺之法不可不知, 敛肺使气收, 敛肺使咳止。总 之, 治疗中要清肺、 润肺、 敛肺相结合。
2 治法及经验方
王思宽老师根据多年临床经验及从肺脏生理特点出 发, 培补脾肾以治本, 清肺、 润肺、 敛肺以治标, 以二陈汤、 麦门冬汤、 甘草桔梗汤、 抗敏煎、 金水六君煎加减化裁自 拟息咳汤, 治疗顽固性咳嗽有很好的疗效。基本方组成: 桔梗 1 0g , 枳壳 1 0g , 清半夏 6g , 化橘红 1 0g , 茯苓 1 0g , 炙甘草 1 0g , 川贝母 6g , 玉竹 1 0g , 南沙参 1 0g , 麦冬 1 0g , 僵蚕 1 0g , 蝉蜕 3g , 防风 1 0g , 乌梅 1 0g , 太子参 1 0g , 熟地黄 2 0g , 当归 1 0g 。二陈汤出自《 太平惠民和剂 局方》 , 为化痰基本方, 具有理气和中、 燥湿化痰之功效。 麦门冬汤出自《 金匮要略》 , 为“ 培土生金” 代表方, 有扶正 以助生津之功效。甘草桔梗汤具有宣肺止咳、 祛痰排脓 之功效。抗敏煎为当代名方, 有抗过敏作用 [ 1 ] , 临床可用 于支气管哮喘引起的顽固性咳嗽。金水六君煎出自《 景 岳全书》 , 具有滋阴养血的功效, 治疗夜间咳嗽效果较 好 [ 2 ] 。王思宽老师在以上 5 方基础上加减创制自拟息咳 汤, 主治各种慢性顽固性咳嗽取得了显著疗效。方中桔 梗、 枳壳一升一降共调肺脏宣肃之气机, 为君药; 清半夏、 茯苓、 橘红化痰浊, 僵蚕、 蝉蜕、 防风祛风, 川贝母清肺, 玉 竹、 沙参、 麦冬润肺, 乌梅敛肺, 共为臣药; 炙甘草、 太子 参、 熟地黄、 当归补脾肾, 为佐使药。如遇寒咳嗽加重者 去麦冬, 加干姜、 细辛、 五味子; 咳嗽伴低热者去半夏、 橘 红、 僵蚕, 加地骨皮、 天冬; 咳嗽痰咸者, 熟地黄增至 3 0g ; 咳嗽痰中带血者去僵蚕、 半夏, 加白茅根、 五味子; 阵发性 咳嗽者去半夏、 僵蚕, 加青黛、 海蛤壳、 桑白皮、 天冬。
3 临床验案
患者, 男, 5 2 岁, 2 0 1 6 年 1 1 月 1 3 日初诊。主诉: 咳嗽 1 年再发, 加重 1 个月。患者于 7 年前感冒后留下咳嗽宿 根, 每遇天气变化或心情不畅即发咳嗽。遂至当地诊所给 予复方甘草片、 咳特灵、 咳嗽糖浆等药( 具体用量不详) 治 疗, 病情时轻时重, 未系统诊治。 1 个月前因感风寒再次发 作, 咳嗽伴有白色黏痰, 彻夜不眠, 遂至巩义市某医院以“ 慢 性阻塞性肺疾病急性发作, 急性肺炎” 为诊断入院, 给予抗 生素、 雾化及中药治疗。半个月后症状稍有好转出院。症 见: 咳嗽, 咳痰色白, 稍感乏力, 纳差, 眠一般, 二便调, 舌质 红, 苔白厚腻, 左寸关浮而无力, 右寸沉滑, 关脉弦, 双手尺 脉弱。肺部 C T 示: 双肺支气管炎。中医诊断: 咳嗽; 证型 为脾肾亏虚, 风寒犯肺, 肺失宣肃。治则为宣肺止咳, 补益 脾肾。处方: 桔梗 1 5g , 枳壳 1 5g , 清半夏 1 0g , 化橘红 1 5g , 茯苓 1 0g , 炙甘草 1 0g , 南沙参 1 0g , 北柴胡 1 0g , 僵蚕 1 0g , 蝉蜕 3g , 防风 1 0g , 乌梅 1 0g , 太子参 1 0g , 熟地黄 1 0g , 蜜麻黄 6g , 苦杏仁 1 0g , 干姜 1 0g , 细辛 3g ( 后下) , 五 味子 1 0g , 生姜 6g , 5 剂。每日 1 剂, 水煎服, 早晚温服。
二诊: 患者服上药后, 咳嗽明显减轻, 痰量减少, 舌质 红, 苔薄白, 脉沉弱, 右寸关尺尤甚。上方去蜜麻黄、 干 姜、 细辛、 五味子, 加党参片 1 5g , 熟地黄增至 2 0g , 5 剂。
三诊: 患者诉已不再咳嗽咳痰, 唯感稍乏力, 嘱其坚 持服用参苓白术散 1 个月。后于 2 0 1 7 年 1 2 月 2 1 日告 知顽固性咳嗽已完全康复, 未再复发。
来源：中国民间疗法 作者：王媛花 王思宽 张争强