王孟英“调愆”思想探讨
温病学派用药以“轻清灵动”著称, 其理论基础由王孟英 (以下称王氏) 进行了系统总结, 即“调愆”理论。纵观王氏著作, “调愆”思想贯穿始终。此为王氏集前贤之大成, 对温病学派医家论治疾病的发病观及方法论所做的一大贡献, 当为人所熟知。笔者对其进行研读, 探讨王氏“调愆”思想, 以飨同道。
发病观:百病皆由愆滞
王氏《归砚录·卷二》提出:“人身气贵流行, 百病皆由愆滞”[1]。其中, 《说文解字》云:“愆, 过也”[2]。《说文解字注》注释为:“过也。过者, 度也, 凡人有所失, 则如或梗之有不可经过处。故谓之过”[3]。王氏在《随息居重订霍乱论·纪律》中明确指出:“惟五气外侵, 或七情内扰, 气机愆度, 疾病乃生”[1]。由此可知, 王氏以“愆滞”指代气机失于通达所致的气血壅滞, 此即王氏对疾病之发生机制所作的总概。
王氏此理论肇始于先贤思想, 并受家学影响, 同时因于当时温病大流行及滥用温补的社会现状而形成。《素问·六微旨大论》述气机的生理状态:“升降出入, 无器不有”, “非出入则无以生长壮老已, 非升降则无以生长化收藏”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》亦云:“五脏元真通畅, 人即安和”。至金元时期朱丹溪提出气机怫郁为万病之源, 如《丹溪心法·六郁》言:“气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉。故人身诸病, 多生于郁”[4]。此外, 王氏深受家学影响, 重视疾病的发生与人体气机之间的关系。王氏之曾祖王学权在《重庆堂随笔·卷上》云:“治疫之法……宣气尤为首务, 未有气不宣而热能清, 毒能解者”, “宣气之法, 不但用药为然, 如衣被宜洁净, 饮食宜淡薄, 卧房宜宽绰, 窗户宜开爽, 侍人毋杂, 灯火少燃, 清风徐来, 疫气自然消除”[1]。时值温病大流行之际, 诸多医者妄用温补及滋腻之品而成“坏证”, 这个社会现象对王氏学术观点的形成影响巨大, 如《回春录·伏暑》云:“余每见神未全昏, 便不甚秘, 惟胸前痞结, 不可救药而死者, 皆升提之误进或滋腻之早投也”[1]。又如《回春录·疟疾》云:“温补亦治病之一法, 何可废也, 第用较少耳。世之医者, 眼不识病, 仅知此法, 可以媚富贵之人。动手辄用, 杀人无算”[1]!
至此, 王氏明确将肝之疏泻、肺之敷布、胃之出纳、脾之运化等“以气为用”的脏腑作为其诊疗思想的主体, 如《王氏医案三编·卷三》及《随息居重订霍乱论·纪律》均指出:“肝气不疏, 则郁而为火;肺气不肃, 则津结成痰;胃气不通, 则废其容纳;脾气不达, 则滞其枢机。一气偶愆, 即能成病, 推诸外感, 理亦相同”[1]。
方法论:诸病论治当“调愆”
对于“愆滞”这一病理状态, 王氏提纲挈领地提出当以“调愆”为总则, 如《王氏医案三编·卷三》及《随息居重订霍乱论·纪律》均载有:“调其愆而使之不愆, 治外感内伤诸病, 无余蕴矣”[1]。“调愆”包含有三层重要含义:一是攻击祛邪, 去除致愆之因;二是轻清调愆;三是运枢机, 护气血“清虚灵动之机”。
1. 攻击祛邪, 去除致愆之因
“调愆”思想首先指出了采用攻击祛邪之法, 去除外感内伤致愆之因。“攻击祛邪”理论的形成, 来源于吴又可, 其在《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》指明了对体壮证实者, 攻邪取速效, 邪去则正复, 云:“大凡客邪, 贵乎早逐, 乘人气血未乱, 肌肉未消, 津液未耗, 病人不至危殆, 投剂不至掣肘, 愈后亦易早复”[5]。并在《温疫论·标本》中提出:“因邪而发热, 但能治其邪, 不治其热, 而热自已”[5]。此即针对邪气, 采取攻击祛邪之法。此思想对王氏论治疾病产生重大影响。
王氏明确指出以“病从外解”和“邪气从气分下行”为攻击祛邪的途径, 如《温热经纬·叶香岩外感温热篇》云:“温邪始从上受, 病从外解则不传矣……邪从气分下行为顺, 邪入营分内陷为逆也”[5]。又如《温热经纬·薛生白湿热病篇》云:“肺胃大肠一气相通……吸入之邪先犯于肺, 肺经不解则传于胃, 谓之顺传”[5]。由此, 王氏攻击祛邪着重于使病邪由汗或二便以导邪外出。如论治伏气温病, 王氏主张以犀角地黄汤“大清阴分之邪”等, 《温热经纬·叶香岩外感温热篇》云:“伏气重者, 初起即舌绛咽干, 甚有脉伏肢冷之假象, 亟宜大清阴分之邪, 继必厚腻黄浊之苔渐生”[5]。论治湿热霍乱初期, 主张燃照汤、连朴饮、蚕矢汤、昌阳泻心汤等祛浊除壅。
攻邪之一重点则为治痰。如《回春录·疟疾》云:“必攻去其痰, 使邪无依附而病自去”。王氏治痰往往因痰邪产生的机理不同, 而采取的治法各异。《温热经纬·叶香岩外感温热篇》云:“凡视温证, 必察胸脘, 如拒按者, 必先开泄。若苔白, 不渴, 多挟痰湿。轻者, 橘、蔻、菖、薤;重者, 枳实、连、夏, 皆可用之”[5]。痰湿阻滞胸阳热不盛者用橘皮、白蔻、石菖蒲、薤白等苦辛开达之品, 痰热阻滞较重者采用黄连温胆汤或小陷胸加枳实方苦泄法治疗。中焦阳盛, 胃火较重, 痰热内生者, 以清降胃火与消痰并进, 如《重庆堂随笔·论方剂》云:“胃火盛则饮食生痰, 痰愈甚则愈肥浓愈嗜”[1]。痰热重症者, 常用蠲饮六神汤、当归龙荟丸、礞石滚痰丸等。王氏在《回春录·痰症》指出:“水不涵木, 内风搏液成痰者, 立熄风化痰法 (鳖甲、龙牡、旋、赭、楝、贝、菖、茹、胆星、犀、羚等) ;阻滞经络者, 立通络除痰法 (羚羊角、钩藤、胆南星、石菖蒲、薏苡仁、橘络、桑枝、贝母、丝瓜络、冬瓜子、通草等) ”[1]。在《回春录·胃脘痛》亦云:“怒木直升, 枢机窒塞, 水饮入胃, 凝结为痰”[1]。肝热越盛则越是灼液凝痰而成阴虚燥痰, 常用雪羹汤等方润化燥痰, 如《重庆堂随笔·论方剂》曰:“肝火炽则津液凝痰, 痰愈盛则筋络愈燥者是也”[1]。王氏对痰证的阐述, 丰富了治痰的内容。
2. 轻清调愆
王氏“轻清调愆”思想是在“轻可去实”理论的基础上, 继承与发展而来, 扩大了轻剂的定义及应用范围, 具体包括了轻清宣气、调肺气以治一身之气两方面。
2.1 创新与发展“轻可去实”理论
王氏在“轻可去实”理论的基础上, 进一步提出“轻清调愆”理论, 扩大了轻剂的定义及应用范围。《雷公药对·十剂》云:“轻可去实, 麻黄、葛根之属是也”[6]。北宋徐之才提出“轻可去实”理论, 以质轻气薄之品宣散外邪, 以辛温之麻黄与辛凉之葛根举例, 突出了调理肺气的重要性。温病学派将此理论进行扩展, 广泛应用于临床实践中。王氏继承先贤思想, 对“轻可去实”理论进行创新与发展, 将轻剂拓展到“平易之药”“轻淡之方”, 如《归砚录·卷二》云:“平易之药, 轻淡之方, 每可以愈重病”[1]。王氏基于肺主气、为水之上源的生理功能, 常用辛温辛凉复法、苦辛微温、苦辛微寒、苦辛甘润复法的轻清之剂, 达到宣卫气、通腑气、利膀胱之气、资一身之化源的作用。如, 《温热经纬·薛生白湿热病篇》云:“不但治上焦宜小剂, 而轻药竟可以愈重病……设投重药, 不但已过病所, 病不能去, 而无病之地, 先遭戕伐”[5]。
2.2 轻清宣气
“轻清调愆”一方面强调以轻清宣透之品调畅气机。如, 王氏《王氏医案三编·卷三》何氏妇案中明确提出:“首重调愆, 展以轻清”[1]。此处即以轻清之品宣展上焦气机。如, 《温热经纬·叶香岩外感温热篇》提出:“到气才可清气, 所谓清气者, 但宜展气化以轻清, 如栀、芩、蒌、苇等味是也”[5]。肺为娇脏, 用药宜顾肺体, 治必轻清, 如叶天士在《临证指南医案·痧疹》中明确提出:“上焦药, 气味宜以轻”[7]。后吴鞠通发扬此观点, 在《温病条辨·上焦》提出:“治上焦如羽, 非轻不举”, “肺药取轻清”[5]。王氏继承此观点并进行发挥, 形成轻清宣气法, 常用方有葱豉汤、栀子豉汤等。如《温热经纬·薛生白湿热病篇》云:“惟剂以轻清, 则正气宣布, 邪气潜消, 而窒滞者自通”[5]。
2.3 调肺气以治一身之气
王氏善于运用“轻清调愆”理论, 治肺以调五脏之气。如《素问·至真要大论》云:“诸气膹郁, 皆属于肺”。喻嘉言《医门法律·明胸中大气之法》提出:“五藏六府, 大经小络, 昼夜循环不息, 必赖胸中大气, 斡旋其间”[8]。王氏受其思想启发, 认为调理肺气是调畅气化枢机的最重要环节, 如《回春录·伏暑》云:“盖肺气受病, 治节不行, 一身之气, 皆失其顺降之机”[1]。治肺以治痰为关键, 如王氏《回春录·湿温》云:“欲清气道之邪, 必先去其所依附之痰”[1]。因此, 王氏运用轻苦微辛、苦辛甘润、苦辛微温、苦辛微寒等品, 调肺气达到调五脏之气的效果。如王氏在《仁术志》中云:“以大剂清淡之品整肃气道, 俾一身治节之令, 肝胆逆升之火, 胃腑逗留之浊, 枢机郁遏之热, 水饮凝滞之痰, 咸得下趋”[1]。由此, “轻清调愆”得到具体呈现。
3. 运枢机, 护气血之清虚灵动
“调愆”的第三层重要含义是疾病论治当着重于疏调, 保持气机的通畅, 复气机之常而达邪外出, 以邪气去、壅滞通为考量, 以顾护气血的“清虚灵动之机”为首务。
3.1 疏瀹枢机
王氏强调疾病论治当着重于疏调, 保持肝之疏泻、肺之敷布、胃之出纳、脾之运化等气机的通畅。如叶天士《临证指南医案·胃脘痛》云:“通字须究气血阴阳”[7]。王氏基于此, 注重调理人体气机以达邪, 尤其依据“肺胃大肠一气相通”理论, 采用苦降、清降、润降法肃降肺气以通腑气, 或通腑气以促进气机之宣展。如因于肺气阻滞而上逆, 王氏主以苦辛通降法, 常以杏仁、枳实、枳壳、厚朴等相配伍, 并配以桔梗, 取欲降先升之意, 以肃降肺气、畅通腑气;如因于郁热内扰, 肺气上逆, 肠腑失于通降者, 王氏主以苦寒清降法, 常以黄芩、竹叶、连翘、石膏、知母、栀子、龙胆草等, 痰热重者配伍浙贝母、瓜蒌皮、竹茹等, 使火气降, 肺气复其肃降, 津液得以下布以通腑气;因于阴液不足, 肺失濡润而气机上逆者, 王氏主以苦辛甘润法, 常用紫菀、枇杷叶、麦冬、石斛、生地黄、天冬等润降肺胃之气。此外, 王氏注重畅通腑气以助肺气宣发肃降。因于痰食者, 合用莱菔子、焦山楂;因于痰湿者, 合用厚朴、法半夏;因于火者, 以黄连、石膏、知母, 甚或大黄、芒硝;阴液不足者, 合用生地黄、麦冬等以润通, 达到腑气通肺气布、邪气散的作用[9]。正如《温疫论·发斑》云:“内壅一通, 则卫气亦从而疏畅”。亦如《温热经纬·薛生白湿热病篇》云:“益胃者, 在疏瀹其枢机, 灌溉汤水, 俾邪气松达, 与汗偕行, 则一战可以成功也”[5]。
3.2 气血灵动
王氏强调用“调愆”思想指导疾病的治疗, 当以邪气去、壅滞通为考量, 以顾护气血的“清虚灵动之机”为首务。即《素问·至真要大论》谓:“疏其血气, 令其条达, 而致和平”。王氏在《温热经纬·薛生白湿热病篇》对人体气血周流进行了细致入微的阐发:“盖气贵流通, 而邪气挠之, 则周行窒滞, 失其清虚灵动之机, 反觉实矣”[5]。王氏指出须根据邪正的虚实, 而使用攻邪与扶正之法, 其要在顾护气血之清虚灵动。并在《随息居重订霍乱论·纪律》对补药与泻药进行了评价, 反映其实事求是的精神:“投之得当, 硝黄即是补药, 投而不当, 参、术皆为毒药……补偏救弊, 随时而中, 病无定情, 药无定性, 顾可舍病而徒以药之纯驳为良毒哉”[1]?王氏投补药, 必先展气豁痰以调肺胃, 正如《回春录·风温》所谓“上焦已清, 中枢已运”的准备, 并在《回春录·咳嗽》中告诫:“此关不清, 虽予滋填培补之药, 亦焉能飞渡以行其药耶”[1]!
同时, 王氏对疾病的预防, 从饮食方面进行了具体论述, 指出保持“脏腑清虚”是避免疫邪感染的重要措施, 如《潜斋医话》云:“肥甘过度, 每发痈疽, 酒肉充肠, 必滋秽浊, 熏蒸为火, 凝聚成痰, 汩没灵性, 变生疾病。凡遇时疫流行之际, 更为召疾之媒。苟脏腑清虚, 素甘淡泊, 气机不为浊壅, 邪气不能逗留, 虽感六淫, 易于解散……慎疾之人, 毋贪口腹”[1]。王氏提出的以上论述, 即是对于人体御邪的最佳阐释, 其目标为恢复气血的清虚灵动。
小结
“调愆”理论为王氏融汇诸家之言而成, 是其学术思想最重要的部分, 涵盖疾病的发生原理、疾病的诊疗及病后调理等各方面。王氏真正达到博古通今、集温病学派之大成, 正如曹炳章称王氏“裁方用药, 无论用补用泻, 皆不离运枢机, 通经络, 能以轻药愈重病, 为自古名家所未达者”。
参考文献
[1] 清·王孟英.王孟英医学全集.苏凤琴等, 校注.太原:山西科学技术出版社, 2015:218, 129, 365, 224
[2]汉·许慎.说文解字.宋·徐铉, 点校.北京:中华书局, 1963:221
[3]清·段玉裁.说文解字注.上海:上海古籍出版社, 1988:510
[4] 金元·刘河间, 李东垣, 朱丹溪, 等.金元四大医学家名著集成.叶川, 点校.北京:中国中医药出版社, 1997:58, 14, 181, 12
[5]清·吴又可, 戴天章, 叶天士, 等.温病八大名著.宋乃光, 点校.北京:中国中医药出版社, 1995:45, 202, 49, 18, 39, 832-859
[6] 北齐·徐之才.雷公药对.尚志钧, 点校.合肥:安徽科学技术出版社, 1994:61
[7]清·叶天士.临证指南医案.宋白杨, 点校.北京:中国医药科技出版社, 2011:20, 202, 224
[8]明·喻嘉言.医门法律.史欣德, 点校.北京:人民卫生出版社, 2006:9
[9]寇冠军, 黄兴, 李梦, 等.基于医案浅谈王孟英运用经方的思路.中华中医药杂志, 2016, 31 (9) :3679-3681
来源：中华中医药杂志 作者：夏庭伟 李炜弘 杨越 乔丽君 汤朝晖