论唐宗海《血证论》辨治内伤咳嗽思想
唐宗海, 字容川, 四川彭县人, 晚清著名医家, “中西汇通派”代表人物之一, 其著作《血证论》为我国第一部血证专论。书中所载“止血、消瘀、宁血、补血”四法, 内涵极其丰富, 被后世医家遵奉为“通治血证的大纲”, 广泛运用于内外妇儿各科[1]。对于咳嗽一病, 唐氏在学习经典和继承前贤临证辨治经验的基础上, 触类旁通, 发前人之不足, 认为“失血家, 十有九咳”, 从虚劳失血的角度对内伤咳嗽的病因病机、辨证、遣方用药作了深透论述, 条分缕析, 颇具慧识, 至今仍具有重要指导意义, 兹略加钩辑, 简述如下。
津虚气火上乘, 清燥益气养阴
阴虚燥咳为内虚之咳, 多由燥热伤肺日久, 阴虚内燥, 肺失润降所致。正如明代张景岳所说:“凡内伤之嗽, 必皆本于阴分”[2]。肺为娇脏, 喜润而恶燥, 肺津亏虚, 虚热内生, 虚火炼津为痰, 肺失濡养, 清肃失司, 气火上乘, 则气呛痰涩, 发为燥咳, 甚者火热炽盛, 灼伤肺络, 热迫血行, 则痰带血丝, 痰色少黄多白而难咳出, 并兼口干咽燥疼痛, 久则发为肺痿[3]。喻昌认为:“盖肺金之水, 精华四布者, 全借胃土津液之富, 上供周缺, 大要缓而图之, 生胃津, 润肺燥, 下逆气, 开积痰, 止浊唾, 补真气以通肺之小管, 散火热以复肺之清肃”。唐氏师法古人, 擅用清燥救肺汤辨治阴虚燥咳。《温病条辨》云:“燥证则唯喜柔润, 最忌苦燥”。苦寒药多苦燥伤阴, 阴虚之证虽有虚火之后, 也应少量使用。因阴虚内燥治之独喜柔润, 应忌苦寒伤阴, 当以甘寒为主, 少佐苦寒。清燥救肺汤中麦冬甘寒养阴、生津润肺, 阿胶补血滋阴、清肺润燥, 胡麻仁润燥滑肠, 肺与大肠相表里, 大肠润滑, 则肺金之燥, 亦可缓解。三药为伍, 甘寒濡养力强, 则肺之燥者得清润[4];《素问·脏气法时论》曰:“肺苦气上逆, 急食苦以泄之”。遂以杏仁、枇杷叶苦降肺气, 止咳平喘;胃土为肺金之母, 经脉相通, 且肺胃生理上均主通降, 肺气上逆日久, 脾胃之气耗伤, 多伴有纳呆, 故用人参、甘草培土生金, 补益中气以生津;桑叶甘寒, 为清肺之品, 走肺络宣肺气, 石膏辛甘大寒, 清肺热兼能生津止渴, 两者相配, 清肺热, 滋肺阴。
痰火凝结咳逆, 滋阴清利痰浊
“痰”与“火”是内伤咳嗽的主要病理因素, 痰火互为因果, 痰郁气滞可化火, 火亦可炼液灼津为痰[5]。痰火凝结, 易内伏于肺, 壅塞肺气, 肺失宣肃, 通调失职, 津液不布, 肺热熏蒸, 耗伤肺阴, 炼液为痰, 痰火上逆, 则咳嗽气息粗促, 口干欲饮, 黏稠黄痰壅滞于内, 此为《医碥》“金实而不鸣”之证。日久肺津大伤, 肺叶渐痿, 可发为肺痿。邪热蒸液成痰, 痰火灼伤肺络, 痰热与瘀血互结, 则唾中有脓血, 即成肺痈。《医门法律》云:“凡邪盛咳频, 断不可用劫涩药”。《医学入门·咳嗽》云:“内伤久则火炎, 俱宜开郁润燥”。痰火为病, 应以驱邪为要, 治当清利其痰, 开宣肺气, 久咳伤津, 少佐清润, 滋养其津, 而不可见咳止咳, 唐氏临证选用《卫生宝鉴》紫菀散治疗此类咳嗽甚为妥当。方中紫菀、阿胶合用, 开郁润肺, 消痰止咳;知母清肺热, 润肺燥;贝母性味苦寒, 既化痰热, 又清肺热;脾为生痰之源, 人参、茯苓、甘草健脾益气, 且防滋腻碍胃;五味子味酸收涩, 味甘补益, 久咳耗伤肺之气阴, 少少配伍五味子, 敛肺止咳, 且入肾经, 滋阴收涩, 增强全方滋阴之效;桔梗其性主上, 开宣肺气, 祛痰, 载药上行入肺。《证治汇补·痰症》云:“人之气道, 贵乎清顺, 则津液流通”。《医宗必读·痰饮》云:“脾为生痰之源, 肺为贮痰之器”。全方围绕“火、气、痰”, 合肺脏之特性, 开宣肺气, 补益脾胃之气, 切中病症机理。
血虚风火内动, 水饮冲肺咳逆
《血证论·咳嗽》指出:“血证咳嗽, 多是内动风火, 激水而上, 青龙, 真武等又其所忌, 医者辨之”。痰饮内停, 聚于胸膈, 凌心射肺, 肺失宣肃, 心阳被遏, 则咳喘胸满, 咳逆倚息不得卧, 治当用葶苈大枣泻肺汤, 泻肺行水, 下气止咳平喘。唐氏认为:“葶苈苦寒, 力能降泻肺中之气, 火热壅肺, 水饮冲肺皆能随其实而泻之”, 且配合大枣培土生金, 使祛邪而不伤正。《素问·刺禁论》日:“肝生于左, 肺藏于右”。肝肺经脉相连, 共同维系着十二经脉气血的运行;生理上肝肺维系着全身气机的升降和气血的运行。肝为风木之脏, 主藏血, 主疏泄, 性喜调达, 助少阳升发之气, 肝血亏虚, 或肝经郁热日久, 抑或是思虑太过, 耗损肝经阴血, 肝阳偏亢, 木燥生风生火, 风火随经上冲, 影响肺脏宣发肃降功能, 水饮上冲于肺则发为咳嗽, 表现有胸脘痞闷、咳喘、痰多质稀、脉弦滑等症, 与外寒引动内饮, 水饮冲肺所致的小青龙汤证和真武汤证所表现的症状极为相似, 治法却大相径庭。外寒内饮致咳, 治当解表散寒, 温肺化饮;血虚风火内动, 治当泻肺平肝, 行水下气平喘。唐氏以二陈汤为底, 燥湿和中化饮;加苏子、柴胡、黄芩、石膏、薄荷疏利肝气, 清泻肝火;白芥子、杏仁、荆芥、枇杷叶, 温肺化饮水, 止咳平喘。
辨治虚劳咳嗽, 尤重胃、肾二脏
脏腑功能虚损失调, 往往兼夹病理产物, 辨治虚劳咳嗽时, 应以脏腑为中心, 以兼证辨虚实, 围绕脏腑同治, 标本兼顾[6]。《素问·咳论》总结咳嗽的病理基础为“五脏六腑皆有咳嗽, 而无不聚于胃, 关乎肺”。点明了咳嗽的发生与肺胃关系密切。生理方面, 胃为五脏六腑之本, 饮食水谷入胃, 经脾转输入肺, 内伤于冷食首先犯胃, 而胃中邪气又循经传于肺, 肺气上逆而咳[7];经络循行方面, “肺手太阴之脉, 起于中焦, 下络大肠, 还循胃口, 上隔属肺”。肺胃之间通过经络相互影响, 如邪犯肺胃或饮食失调, 使胃气失于和降, 亦可通过经脉上逆于肺, 使肺肃降失常而发为咳嗽[8]。对于胃虚致咳的病因病机, 唐氏认为:“胃为水谷之海, 化生津血, 血不足则火旺, 津不生则肺燥, 水气不化, 则饮邪上干”。治疗上, 唐氏以白虎汤, 加生地黄、百合、五味子, 或玉女煎, 清胃火, 润肺燥。肾虚致咳者, 《医述·咳嗽》谓:“肺金之虚, 多由肾水之涸, 而肾与肺又属子母之脏呼吸相应, 金水相生, 若阴损于下, 阳孤于上, 肺苦于燥, 则咳不已, 是咳虽在肺, 而实在肾”。若肾经阴虚阳浮, 气不归根, 则咳嗽气喘, 痰少或无, 面色黧黑, 口燥咽干, 腰膝酸软, 手足烦热, 舌红少苔, 脉细数[9]。治宜三才汤加五味子、沉香, 或知柏地黄汤加五味子、肉桂, 或都气丸, 或地黄汤合生脉散加磁石、沉香、牛膝滋肾纳气;水亏火浮, 见咳逆喘息、颊赤咽干者, 宜大补阴九加牛膝、五味子溉降之;若肾阳虚, 不能化水者, 宜肾气九, 加五味子, 温肾化水[10]。
冲气逆上作咳, 阳明肝肾分治
《血证论·咳嗽》云:“冲脉本属肝经, 然其表在阳明, 而其根在于肾”。冲脉属于奇经八脉之一, 冲气上逆作咳, 与肝、肾、胃三脏密切相关, 阳明、肝、肾的病变也会导致冲气失常[11]。唐氏认为:“冲脉起于血海, 循行而上丽于阳明”。血海受伤, 胃阴不足, 冲气乘虚循经上冲阳明, 夹迫阳明胃火冲肺, 冲气肺气并相上升, 发为火逆燥咳, 治病求本, 宜用玉女煎、麦门冬汤, 滋阳明之阴, 降其火, 从阳明抑制冲气上逆, 则火逆燥咳止。冲脉起于血室, 血室为肝所司, 冲气上逆可挟肝经相火上乘肺经, 木火刑金, 以致气逆作咳, 并伴有目眩口渴、咳唾引痛等肝火上炎症状。张锡纯认为:“冲气上冲之由, 恒与肝气有关系也”。肝气郁结化火, 或肝阴亏虚, 相火妄动, 亦可引动冲气逆而上, 二者互为因果[12]。对于肝阴亏虚之证, 唐氏运用四物汤合左金丸加牡蛎、五味子, 并配合血肉有情之品如, 人尿、猪胆汁可达滋养肝血、降泄肝火、平降冲逆、收敛肺气之效。亦可采用小柴胡透泄少阳热邪, 配合五味子、青皮、龙骨、牡蛎、牡丹皮、地骨皮镇肝敛冲, 疏肝理气, 清肝利肺。肾气寄于胞中, 冲脉起于胞中, 与肾经交合于气街, 冲脉可挟肾中虚火上逆而咳, 治宜滋阴潜阳, 引火下行, 平冲降逆, 如大补阴丸合磁朱丸之类加减;冲气亦可挟肾水上冲, 水泛火逆, 上热下寒, 发为咳嗽, 用肾气丸温肾阳, 引火归元, 加知母、黄柏清上焦浮火。
小结
综上可知, 《血证论》从病因、机理、选方、用药对内伤咳嗽作了较为全面的论述。内伤咳嗽乃由脏腑功能失调引起, 辨治应重视脏腑, 正虚同时往往伴随着邪实之候, 临证当分清虚实与标本缓急, 不可见咳止咳。唐氏临证对于内伤咳嗽的治疗多从肺、脾、胃、肝、肾入手, 尤为重视中焦脾胃。咳嗽日久, 水饮、火热、气滞多影响肺的宣肃, 痰源于津液停滞, 瘀源于血液停滞, 津、血的运行依赖于全身气机的调畅, 故痰瘀往往相兼二生, 临证治疗咳嗽有痰可酌情配伍活血化瘀与清热之品, 以增强疗效。
参考文献
[1]张津男, 杨文华.《血证论》之治血四法浅析.河北中医, 2015, 37 (2) :267-268
[2]许爱英.润肺法治疗燥咳体会.山东中医杂志, 2004, 23 (9) :540-541
[3]胡国俊.咳嗽辨痰及其治法刍议.江苏中医, 1991, 12 (9) :39-41
[4]徐传富.浅谈清燥救肺汤组方特点.陕西中医, 1994, 15 (11) :523
[5]张伯礼.中医内科学.2版.北京:人民卫生出版社, 2013:34
[6]王禄.内伤咳嗽辨治八法.中国实验方剂学杂志, 2011, 17 (10) :291-292
[7]尹发明, 刘立安.依据《素问·咳论》浅谈脏腑咳嗽.江苏中医药, 2014, 46 (7) :3-4
[8]丁明升.辛开苦降法治疗胃咳的临床观察.济南:山东中医药大学, 2012
[9]饶洪, 李广.张磊辨治咳嗽九法述要.中华中医药杂志, 2016, 31 (10) :4091-4093
[10]鹿林, 方莉, 童佳兵, 李泽庚, 等.唐宗海治咳喘经验撷萃.中医药临床杂志, 2012, 24 (12) :1220-1221
[11]吕勇, 李聆, 张方林.胡国俊从气冲气陷治咳经验.安徽中医药大学学报, 2014, 33 (1) :42-43
[12]周唯.张锡纯冲脉气逆理论及其现代临床应用.中医研究, 2009, 22 (7) :3-5
来源：中华中医药杂志 作者：杨勤军 张星星 李泽庚 童佳兵 倪萍 程建超