《 伤寒论》 中所言下利, 包括泄泻和痢疾, 其中泄泻 以排便次数增多, 粪质稀溏或完谷不化, 甚至泻出如水 样为主要特征; 而痢疾则以大便次数增多, 腹痛, 里急后 重, 痢下赤白黏冻为主症。现对下利的证治总结如下。
( 1 ) 清热解毒, 凉血止痢 该法适用于热毒痢疾。 症见下利脓血, 赤多白少, 腹痛, 舌红苔黄, 脉弦数。治 用白头翁汤。本方原治肝热下迫大肠的厥阴热利, 如第 3 7 1 条云: “ 热利下重者, 白头翁汤主之。 ” 第 3 7 3 条云: “ 下利, 欲饮水者, 以有热故也。白头翁汤主之。 ” 现主要 用于细菌性痢疾、 阿米巴痢疾证属热毒较盛者。需要强 调的是, 历代医家大多认为“ 痢无止法” , 而仲景在治热 毒痢疾时既清热解毒、 凉血燥湿, 又佐以收涩止痢, 此为 标本同治之举。仲景在方中以长于清胃肠湿热和血分 热毒之白头翁为君药; 以苦寒之黄连、 黄柏泻火解毒, 燥 湿厚肠为臣药; 以苦涩而寒之秦皮清热燥湿, 收敛止痢 为佐药, 乃一举两得, 标本同治, 值得后人效法。
( 2 ) 清热止利, 和中止痛 该法适用于里热泻、 热 痢。症见腹痛下利, 舌红苔黄, 脉数。治用黄芩汤。如 第 1 7 2 条云: “ 太阳与少阳合病, 自下利者, 与黄芩汤。 ” 此方由黄芩三两、 芍药二两, 炙甘草二两, 大枣十二枚组 成, 可谓药简效宏。后世治疗痢疾的名方如黄芩芍药汤 及芍药汤等, 均从此方演化而来。故汪昂在《 医方集解》 中将其称为“ 万世治痢之祖方” 。
( 3 ) 清热止利, 解肌散邪 该法适用于里热挟表邪 下利之证。症见身热下利, 苔黄, 脉数。治用葛根黄芩 黄连汤。如第 3 4 条云: “ 太阳病, 桂枝证, 医反下之, 利 遂不止。脉促者, 表未解也。喘而汗出者, 葛根黄芩黄 连汤主之。 ” 方中以重剂葛根外解肌表之邪, 内清阳明之 热, 升发脾胃清阳而止泻升津; 以黄芩、 黄连苦寒清热, 坚阴止利; 以甘草甘缓和中, 调和诸药。现主要用于热 泻、 热痢, 有无表证皆可运用。
( 4 ) 温中止泻, 辛温解表 该法适用于脾气虚寒而 兼风寒表证之下利。治用桂枝人参汤。如第 1 6 3 条云: “ 太阳病, 外证未除, 而数下之, 遂协热而利, 利下不止, 心下痞硬, 表里不解者, 桂枝人参汤主之。 ”
( 5 ) 温肾暖脾止利 该法适用于脾肾阳虚之下利。 症见下利清谷, 腹部胀满, 脉沉微细。治用四逆汤。如 第 3 7 2 条云: “ 下利腹胀满, 身体疼痛者, 先温其里, 乃攻 其表。温里宜四逆汤, 攻表宜桂枝汤。 ” 方中以附子温壮 肾阳, 破阴逐寒, 以干姜温中散寒, 配炙甘草益气安中, 一解附子之毒, 二缓姜附之峻, 三合姜附辛甘化阳。药 虽 3 味, 脾肾兼顾, 力专效宏, 不止利而利自止, 寒散而 满除。若下利, 手足厥逆, 面色赤, 脉微细者, 此属阴盛 戴阳之下利, 当用白通汤。如第 3 1 4 条云: “ 少阴病, 下 利, 白通汤主之。 ” 再若服白通汤利仍不止, 且见干呕心 烦者, 此服热药格拒之表现, 当投以白通加猪胆汁汤。 如第 3 1 5 条云: “ 少阴病, 下利, 脉微者, 与白通汤。利不 止, 厥逆无脉, 干呕, 烦者, 白通加猪胆汁汤主之。 ”
( 6 ) 泄热通滞止利 该法适用于里实热利之证。症 见下利清稀粪水, 不夹渣滓, 臭秽难闻, 伴腹部满痛, 舌 苔黄燥, 脉沉实。治用小承气汤泄热通滞, 里实去则谵 语下利自止。如第 3 7 4 条云: “ 下利谵语者, 有燥屎也。 宜小承气汤。 ” 此“ 通因通用” 之举, 示后人以法, 如后世 医家以枳实导滞丸治疗食积泄泻即此理也。
( 7 ) 温中涩肠止痢 该法适用于虚寒下利、 滑脱不 禁之证。症见大便脓血, 久而不止, 腹痛喜温喜按, 舌淡 苔白, 脉迟弱。治用桃花汤。如第 3 0 6 条云: “ 少阴病, 下利, 便脓血者, 桃花汤主之。 ” 方中以重剂赤石脂温中 涩肠固脱, 辅以干姜温中散寒, 佐以粳米益胃和中。三 药合用, 共奏温中散寒、 涩肠止痢之功。需要强调的是, 在使用该方时, 一定要尊崇仲景之原意, 即赤石脂一半 入煎剂, 一半为末, 并以小量粉末冲服, 取其直达病所, 护膜收涩之佳效。另外, 临证时见大便滑脱不禁属虚寒 者, 均可运用, 不必拘泥于有无脓血。
( 8 ) 涩滑固脱止利 该法适用于久泻久利、 滑脱不 禁之证。治用赤石脂禹余粮汤方。如第 1 5 9 条云: “ 伤 寒服汤药, 下利不止, 心下痞硬。服泻心汤已, 复以他药 下之, 利不止, 医以理中与之, 利益甚。理中者, 理中焦, 此利在下焦, 赤石脂禹余粮汤主之。复不止者, 当利其 小便。 ” 从条文中可看出, 仲景列举了治利 4 法。一则寒 热错杂者, 以泻心汤类方治疗; 二则中焦虚寒者, 以理中 汤温中健脾; 三则下焦失固者, 以赤石脂禹余粮汤填补 下焦, 涩汤固脱; 四则下利而又小便不利者, 此水湿邪气 渗于大肠之故, 当利小便而实大便, 用五苓散类方。以 上 4 法为仲景治利之验举, 尤其是“ 当利其小便” 之法, 对后世治疗泄泻具有重要的指导意义。
总之, 《 伤寒论》 开辟了脾胃病治疗之先河, 为后世 医家在治疗痞满、 便秘、 呕吐、 腹痛及下利等病证, 提供 了有效治法和方药, 需要不断的探索总结和传承。