段海辰, 教授, 主任医师, 全国第 5 批老中医药专家 学术经验继承工作指导老师。其临床经验丰富, 对眩晕 的治疗提倡分型辨证论治, 认为古人“ 无虚不作眩” “ 无 风不作眩” “ 无痰不作眩” 之说, 对眩晕的病因病机做了 很好的概括。其病变涉及肾、 肝、 脾多个脏腑, 治疗应详 细查明病因、 症状, 明辨虚实, 有针对性的辨证论治。在 病程中, 各证型间又可以互相兼加或相互转化, 故临床 辨证时要分清虚实标本, 段海辰教授治疗时采用经方合 用治疗往往取得良好疗效。
1 因痰致眩, 祛湿化痰
段海辰教授认为, 因“ 痰” 导致的眩晕多由过食肥甘 厚味, 痰湿内盛, 或体胖, 或嗜酒过度, 损伤脾胃, 水湿不 运, 停聚为痰, 痰湿上蒙清窍, 致使清阳不升, 头昏目眩, 恶心呕吐, 胸闷, 头昏头重, 舌苔白厚, 脉弦滑。应用半 夏白术天麻汤和清震汤、 泽泻汤加减化痰息风定眩。
患者, 男, 4 2 岁, 2 0 1 7 年 4 月 1 0 日初诊。主诉: 头 晕反复发作 2 年, 加重半年。患者 2 年前出现头晕, 无 明显诱因, 每次头晕发作持续 5~1 0m i n 可自行缓解。 近 2 年来症状时有发作, 头晕头重、 恶心、 脘闷、 纳呆, 多 次在西医院就诊, 静脉应用扩张血管、 改善循环及活血 化瘀药物, 无明显疗效, 头晕发作次数及程度愈加严重, 素喜肥腻, 舌苔白厚, 脉弦滑。颈部彩超示: 双侧颈动脉 粥样硬化样改变。颅脑 C T 示: 双侧基底节区腔梗。西 医诊断: 椎基底动脉供血不足, 腔隙性脑梗死。中医诊 断: 眩晕; 证属痰湿中阻, 上蒙清窍。治法: 燥湿息风化 痰。方药: 清震汤、 泽泻汤和半夏白术天麻汤加减。
处 方: 天麻 9g , 陈皮 1 0g , 茯苓 1 5g , 清半夏 9g , 升麻 6g , 炒白术 1 5g , 葛根 2 0g , 泽泻 2 0g , 苍术 1 2g , 荷叶 1 5g , 丹参 1 5g , 甘草片 6g 。 7 剂, 每日 1 剂, 早晚 分服。 2 0 1 7 年 4 月 1 7 日二诊: 患者头晕减轻, 恶心、 脘闷、 纳 呆好转, 舌苔白, 脉弦滑。继服 2 0 剂, 症状消失。 按语: 段海辰教授根据多年临床实践认为, 西医检查 见脑动脉硬化、 颈椎病、 椎基底动脉供血不足等, 动脉粥 样硬化引起后循环缺血致椎基底动脉供血不足, 严重者 可导致大动脉狭窄或闭塞引起的低灌注, 是此类患者头 晕的主要原因 [ 1 ] 。患者表现为头昏沉不清、 头晕、 恶心、 舌苔白、 脉弦滑, 段海辰教授采用清震汤、 半夏白术天麻 汤及泽泻汤化裁治疗该类患者均有效。清震汤( 《 素问病 机气宜保命集》 ) 由苍术、 荷叶、 升麻 3 味药组成, 其中升 麻升散, 苍术燥湿, 荷叶气清香助升清阳, 又有疏散瘀热 之功, 防痰瘀化热之弊。 3 药合用, 清化中焦痰湿, 升散 清窍蒙蔽。半夏白术天麻汤以半夏、 茯苓、 橘红、 白术等 化痰祛湿, 天麻化痰息风, 葛根引药力上行以达头目。全 方合用中化湿浊, 上清头目, 达到化痰定眩之效。
2 因风致眩, 息风定眩
《 素问·至真要大论篇》 曰: “ 诸风掉眩, 皆属于肝。 ” 肝属风, 体阴用阳, 肝失条达, 肝郁化火, 耗伤肝阴, 上扰 头目而发病。此证属肝阴虚化火, 肝风内动, 上扰清窍 所致。治以平肝潜阳、 息风定眩, 方用天麻钩藤饮加减。 患者, 女, 4 8 岁, 2 0 1 7 年 1 0 月 1 6 日初诊。
主诉: 头晕 间断发作 5 年余, 再发 1 周。近 5 年间断头晕发作, 1 周前 因心情不佳头晕复发, 伴耳鸣, 心烦, 腰酸困, 眠差多梦, 舌 红苔黄腻, 脉弦数。查体: 血压 1 7 0 / 1 1 0m m H g ( 1k P a= 7 . 5m mH g ) 。辅助检查: 头颅 C T 未见明显异常。既往 史: 高血压病史十余年。西医诊断: 高血压病。中医诊断: 眩晕, 证属阴虚阳亢。方药: 天麻钩藤饮加减。处方: 天麻 1 0g , 钩藤 2 0g ( 后下) , 生牡蛎 3 0g ( 先煎) , 石决明 3 0g , 川 牛膝 1 5g , 菊花 1 5g , 夏枯草 3 0g , 枸杞子 1 5g , 生地黄 2 0g , 炒栀子 6g , 黄芩片 9g , 甘草片 6g 。 7 剂水煎服。 2 0 1 7 年 1 0 月 2 3 日二诊: 头晕好转, 血压 1 4 0 / 9 0mm H g , 效不更 方, 续用原方 7 剂, 服法同前。 2 0 1 3 年 1 0 月 3 0 日三诊: 诉无头晕感, 仍时有耳鸣, 纳可, 寐安, 二便调, 血压 1 2 5 / 8 0mmH g , 续服原方 7 剂, 诸症悉除。
按语: 该患者诸症因情志抑郁化火动风所致, 采用 天麻钩藤饮平肝潜阳, 息风定眩。方中加夏枯草、 菊花 清泻肝火; 加生龙骨、 生牡蛎镇肝息风。段海辰教授在 辨证时重视患者的基础体质, 此类患者临床多见体质盛 实, 面色通红, 声高气粗, 西医检查常合并血压升高, 除 头晕外, 常伴有头痛头胀、 脉弦紧等症状。
3 因虚致眩, 补虚培元
《 灵枢·口问》 指出: “ 上气不足, 脑为之不满, 耳为 之苦鸣, 头为之苦倾, 目为之眩。 ” 《 灵枢·海论》 曰: “ 髓 海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈怠安卧。 ” 指出气血亏虚、 肾精不足均可导致眩晕。久病体虚, 后 天脾胃损伤, 气血生化不足, 或因各种出血导致气血亏 虚, 不能上荣于脑, 临床表现为头晕, 劳累后加重, 面色 萎黄, 乏力懒言, 心悸心慌, 舌淡苔白, 脉细无力, 采用生 脉饮合归脾汤加减。药用: 黄芪、 白术、 太子参、 麦冬、 五 味子、 桂枝、 生白芍、 防风、 丹参、 远志、 百合、 黄精、 龙眼 肉、 生牡蛎、 仙鹤草、 炙甘草。肾藏精, 主骨生髓, 通脑, 脑为髓海, 年老肾亏, 或房劳过度, 或体弱久病均可导致 肾精不足, 髓海空虚, 脑失所养发为眩晕。临床表现为 眩晕日久、 腰酸膝软、 多梦健忘、 舌红苔少、 脉细数等。 用杞菊地黄丸加减滋阴填肾、 息风定眩。
患者, 女, 5 8 岁, 2 0 1 3 年 4 月 1 7 日初诊。主诉: 头 晕不适 2 年余。患者 2 年前因小脑梗死出现头晕, 视物 旋转, 不敢睁眼, 经治疗头晕有所减轻, 后仍时有发作。 近期又出现头晕耳鸣, 双目干涩, 视物昏花, 心烦, 夜眠 不安。舌 质 红, 苔 薄 黄, 脉 弦 细 数。体 格 检 查: 血 压 1 5 5 / 9 0mm H g 。慢性病容, 形体瘦弱, 听力减退。闭 目直立试验( + ) , 跟膝胫试验( + ) 。头颅 MR I 提示: 小 脑梗死, 双侧基底节区多发腔梗; 双侧侧脑室旁、 放射冠 白质脱髓鞘。
西医诊断: 小脑梗死; 高血压病。中医诊 断: 眩晕, 证属肝肾阴虚证。
治法: 补肝益肾, 息风定眩。 方药: 杞菊地黄丸加减。处方: 生熟地各 1 5g , 牡丹皮 1 5g , 茯苓 1 5g , 女贞子 1 5g , 天麻 1 0g , 山茱萸 1 0g , 菊 花 1 2g , 山药 2 0g , 赤白芍各 1 5g , 枳壳 1 0g , 泽泻 1 5g , 枸杞子 1 2g , 墨旱莲 3 0g , 炙甘草 3g 。 2 0 剂水煎服。 2 0 1 7 年 5 月 7 日二诊: 患者服上方后精神明显好转, 头 晕耳鸣, 双目干涩, 心烦、 盗汗较前减轻, 能入眠但多梦, 原方加生龙牡各 3 0g , 继服 1 5 剂。 2 0 1 7 年 5 月 2 2 日 三诊: 患者诉头晕明显好转, 偶发耳鸣, 夜寐少梦, 口舌 润, 未再盗汗, 大便正常, 继服上方 1 5 剂, 诸症消失。
按语: 患者系老年女性, 肝肾阴虚, 阴不制阳而阳亢 化风, 脑髓失养致头晕, 视物模糊; 又因肾水不能上济心 火, 而见心烦、 夜眠不安及盗汗诸症。方中熟地黄补肾养 血, 益阴填精; 泽泻宣泄肾浊; 山萸肉温补肝肾, 固涩精 气; 墨旱莲、 生地黄、 牡丹皮凉血活血, 清肝泻火; 山药健 脾补肺, 涩精; 茯苓淡渗脾湿; 天麻、 菊花平肝息风; 白芍 养血柔肝敛阴; 女贞子、 枸杞子滋阴补肝明目; 赤芍活血 通络; 枳壳疏肝行气。诸药合用, 补中有泻, 寓泻于补, 三 阴并治而功专于肝肾, 使脑髓得以滋养, 内风得以平息, 气机得以条达, 神明自清, 使脏腑诸窍发挥正常作用。
来源：中国民间疗法 作者：张秀梅 张鑫哲