从状态论治无症状疾病
辨证论治是中医学理论和临床治疗的主要特色, 但随着中医学的现代发展及各种现代辅助检查的应用, 疾病谱不断扩增, 尤其是有病无症疾病日渐增多, 辨证论治的弊端也日益凸显, 症状是辨证的主要对象, 辨证论治在有病无症面前具有局限性, 不能很好的指导临床实践。从状态论治由国家级名老中医姜良铎教授结合人体环境医学、心理学与系统科学等多学科的最新成果提出。从状态论治着眼于状态与整体, 融入现代辅助检查等信息, 其辨治不局限于临床症状, 可对临床上无症状疾病状态进行抽丝剥茧的分析, 归纳其多层次状态并进行加权, 分清轻重缓急, 以改善患者的综合状态为目的, 在解决无症状疾病方面疗效显著。
辨证论治
辨证论治是在中医理论指导下, 将患者的症状、舌脉等进行分析、综合, 从而对疾病当前阶段的病位与病性做出判断, 辨别为某种证候进而论治的思维过程[1]。辨证论治是中医学理论和临床治疗的主要特色, 是中医理、法、方、药在临床上的具体应用。其思想源于《黄帝内经》;发挥于《伤寒杂病论》, 《伤寒论》提出“六经辨证”, 《金匮要略》提倡“脏腑经络先后病”, 升华出了“证”这个重要概念, 为辨证论治的内涵奠定了基础;此后, 辨证方法不断深化和发展, 演化出了多种方法如八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、三焦辨证及卫气营血辨证等。1955年任应秋首次提出辨证论治的概念, 秦伯未、吴德钊、方药中等中医家亦全面系统论述了辨证论治体系。总之, 在不同历史时期, 各医家提出了不同的辨证纲领, 但其辨证论治总以辨证候为中心。
辨治论治是在当时时代背景下区别于其它医学学科体现中医特色的产物, 无论何种辨证论治, 其起点均是症状及舌脉, 在当时医学检查手段落后的年代, 从症状论治简便易行。但随着现代科学技术的迅速发展及中医理论的不断完善, 传统辨证论治模式在临床应用中的不足之处日益凸显。首先, 过于强调辨证论治, 忽视疾病的存在, 容易造成失治误治;其次, 随着现代理化检查水平不断提高, 很多患者处于有病无症的状态, 如血脂高、血糖高、肺部结节、胃肠息肉等西医已明确诊断但临床无症状表现, 而症状是辨证的主要对象, 辨证论治在无症状疾病面前显示出局限性[2,3,4];此外, 疾病具有发生、发展及转归的变化过程, 辨证论治侧重对疾病某一阶段的认识, 缺少对疾病整体综合发展的把握。因此, 现代医家在传统辨证方法的基础上对中医辨证体系进行了更加深入的探索研究, 创新发展了很多新的辨证方法体系, 如病机辨证、微观辨证、方证辨证、证素辨证等[5,6,7]。
姜良铎教授提出当治疗无症状疾病时或者证候表现不典型时或者治疗复杂疑难疾病时, 用传统的的辨证论治的方法无证可辨或者难以取得满意疗效, 必须用整体状态分析法, 提出了从状态论治的辨证体系[8]。从状态论治较证候更为宽泛及灵活, 更具有现实指导意义。如状态持续存在, 可表述为生理和病理两个方面, 而证候并非持续存在, 临床上可见很多无证可辨的疾病状态。从状态论治是立体、动态、综合的辨证, 结合现代医学提供的辅助检查信息, 把握患者的综合状态病机及核心病机, 明确人的状态、疾病状态、疾病作用于人所产生的状态, 指导处方用药, 在解决无症状疾病方面疗效卓著。
状态论治
中医学认为人体是一个系统整体, 是以五脏为中心, 配以六腑, 通过经络系统形成以脏为纲的五大系统, 且各系统之间在功能上相互协调、互为补充, 在病理上相互影响。外在环境、内在情志和饮食劳倦等均可影响这一系统, 在病理上无论人体的哪一部位发生病变都会对全身产生一定影响, 甚至会导致整体功能失调。同时人体也是一个不断变化的系统, 人体系统状态是整体的、辨证的、动态的、大系统与子系统相互统一的、宏观和微观互相协调的, 因此认识疾病要从整体信息研究系统状态, 从状态辨识病机, 分析生理状态及病理状态, 进而有效的指导疾病治疗[9]。
整体、动态是状态论治的核心, 人体的状态是复杂的, 受体质、性别、年龄、环境、心理等诸多影响, 因此尽量能获取全面的状态信息, 同时捕获重点信息, 对各种信息进行综合分析。从状态论治实际上就是对人体状态的综合判断, 重视舌脉, 但亦包括体质、环境、心理、气血阴阳情况乃至西医的生理、病理等在内的整体状态的把握。若我们可借助现代辅助检查如化验检查、胃肠镜、超声、CT、核磁等提供患者更多疾病信息, 可以将其作为我们望诊的延伸, 运用中医理论进行分析及治疗, 并且可作为评价疗效的客观标准之一。现代辅助检查明确诊断人体处于疾病状态, 但患者可能自身并无症状, 这时我们单纯靠辨证论治无证可辨, 需要综合患者所有的信息进行综合判断。姜良铎教授在状态论治的过程中, 整合各种病证信息, 包括症状、舌脉及理化检查等各种现代化信息, 综合分析某疾病的核心病机;再结合患者自身体质状况即患者固有的病机状态, 判断出患者当前就诊状态, 推断出状态的动态衍变趋势, 全面细致的分析每一种状态病症, 进而处方施治, 常有效验。从状态论治是以一个综合、动态的视野来分析人类健康状态, 是综合考虑患者兼顾患者整体、局部、环境的一种诊疗思维模式, 要求医生全面客观的理解整个疾病发生发展全过程, 其治疗应与患者、环境呈现最大程度的吻合。即应综合人的状态、疾病状态、疾病作用于人所产生的状态综合分析病因病机, 进而有效的指导疾病治疗。此外, 除患者状态外, 医者状态对患者病情亦十分重要, 医患双方对医疗实践的成败同样具有重要作用。
状态论治是治疗无症状疾病的有效方法
中医理论的两大核心思想是整体观念和辨证施治, 从状态论治是从整体观、辨证观本质上提出的, 是解决无症状疾病的有效方法。从状态论治着眼于人体不同的生理及病理状态, 以扶正祛邪、调整阴阳为指导思想, 运用综合调理的方法, 消除病理状态, 恢复生理状态。任何有病无症疾病, 或者症状不典型疾病, 不论病情如何复杂, 但只要从状态论治理论体系进行临床思维解析, 都有内在矛盾的演变规律可循。状态论治非常重视因果联系的多样性及运动性, 把一切疾病的因果联系, 归纳为辨态的因果联系, 不仅从外因的作用去探求现象发生发展的原因, 更强调从脏腑功能的盛衰及基本物质的盈虚通滞, 去探求疾病发生发展的综合原因[10]。
1. 借助辅助检查, 明确疾病诊断
在临床治疗中, 我们可以借助现代辅助检查结果, 作为中医望诊的补充及延伸, 以中医辨证思维方式对相关检查结果信息进行分析和处理。这与传统望、闻、问、切四诊所获得的信息相比, 其定位与定性更为精准, 获得的信息更为全面, 可以更及时准确的反映疾病状态, 避免漏诊、误诊, 从而有效处理该疾病。临床上现代辅助检查明确患者患有某种疾病, 但无任何症状, 这种有病无症状态, 需要综合分析患者所有状态信息, 除了重视舌脉之外, 还应注意辅助检查结果、年龄、体质、心理、环境等各种信息, 而不是局限于症状, 认为无证可辨不予以处理或者处理不够精准。
例如肺结节为临床常见的无症状性疾病, CT扫描发现肺结节的患病率为31%, 而在高危患者中可达50%[11]。西医学目前缺乏有效的治疗手段, 针对不能定性的肺结节随访评估其生长性是常用策略, 对于体积较大、恶性程度较高的则以手术切除为主。西医在肺结节的随访过程中有很长时间的治疗空窗期, 可能会有部分恶性结节在随访期进展。肺结节患者虽然无症状, 但的确处于疾病状态, 中医以辨证论治的思路去看待此类患者, 常常面临“无证可辨”的境地, 使治疗无从下手。但中医药治疗肺结节却具有独特优势, 一方面可以促进良性结节的吸收, 另一方面也可在一定程度上抑制恶性结节的进展。从状态论治, 将肺结节患者看做处于一种结节状态, 全面提取各种状态信息, 包括患者一般状况、舌脉、肺结节的基本病机、当前病机、肺结节大小、形态、化验检查等, 并借助现代药理研究结果, 充分发挥中医治疗特色及优势, 避免无证可辨的尴尬境地。
2. 确定病机, 明确病位
面对有病无症疾病, 需要综合评估患者的状态, 此时患者的病理状态可能包含若干病机, 治疗时应对病机进行排序, 列出主要病机、基本病机和潜在病机, 明确病机之间的相互关系。疾病的发生与基本病机密切相关, 但疾病的发生发展或者患者就诊时的病理状态与当前的主要病机更为密切, 应以对其他一切病机起主导和影响作用的主要病机作为当前治疗的主要切入点。有的状态没有主要病机, 此时应兼顾多个病机, 但不是随意堆砌多种病机的药物, 而是根据病机在患者状态中所占的权重确定各药物的用药比例[8]。同时, 应注意对治疗及预防病变进展起重要作用的演变病机。此外, 从状态论治有病无症疾病的关键是对病位的确定, 此病位主要是指中医脏腑病位, 中医病位的广泛性使治疗更具有广度和深度。在疾病动态的演变中既要认清原发病, 也要辨清继发的相关脏腑病变, 理清疾病的内联外涉关系及进退顺逆发展变化趋势, 重视中医舌脉。同时我们也要借助现代辅助检查技术, 确定疾病的确切位置, 其对中医病位的广泛性和模糊性起到很好的补充作用。
例如胃息肉也是常见的无症状疾病, 且已归为胃癌前疾病[12]。胃息肉行消化内镜下手术治疗, 具有较高的复发率[13]。中医药治疗可有效缩小甚至清除已存在的胃息肉, 也可有效预防胃息肉及术后再发。胃息肉并非一朝一夕形成发展, 而是脾胃虚弱, 气滞痰瘀阻滞日久而成。正如《治法机要》指出:“壮人无积, 虚人则有之, 脾胃虚弱, 气血两衰, 四时有感, 皆能成积”。故其基本病机多为脾胃虚弱, 主要病机依据患者舌脉及整体状态决定, 或以气滞为主、或以痰瘀为要、或兼夹湿热、寒湿等, 明确病机层次, 以主要病机为目标, 兼顾基本病机及潜在病机, 分清主次, 针对性治疗从而达到目标疗效。此外, 本病病位虽在胃, 但正如《素问·六微旨大论》曰:“亢则害, 承乃制, 制则生化”, 以及叶天士所言:“肝为起病之源, 胃为发病之所”, 肝胃密切相关。其次, 胃息肉的发生与患者体质状态及生活状态密切相关, 阴阳平和质和良好生活习惯及状态可减少胃息肉的发生, 故临床上亦应重视体质及生活状态的调整。
3. 用药不拘泥成法, 追求最佳疗效
采用状态论治的临床思想治疗无症状疾病是对辨证论治的一种新的突破, 其不局限于症状, 而是着眼于状态与整体, 融入现代辅助检查等信息, 对临床上有病无症的疾病状态进行抽丝剥茧的分析, 归纳其多层次状态及各自权重, 分清轻重缓急, 进而有的放矢的遣方用药, 以改善患者的综合状态。当然, 从状态论治的角度, 药物与状态吻合是基本要求, 但用药可不拘泥成法, 可寒热并用, 燥润共施, 刚柔相济, 通补结合, 散敛相因, 但应谨守病机, 审因求本, 权衡用药, 知达常变, 做到原则性与灵活性统一, 最终目标是追求最佳疗效, 此最佳疗效不仅仅是症状, 更包含疾病的病理及患者的全身状态。同时中药处方中单味药物的剂量及药物间剂量配比也应审慎把握, 精准思考, 达到相须相使配伍最佳状态。这种从状态论治可以用中医药更好的解决无症状疾病, 对中医药创新发展有重要意义。
小结
从状态论治突破了原有的中医学解决症状问题的单一疗效判定, 又解决了很多临床无症状疾病。状态论治与辨证论治并不矛盾, 状态论治是继承辨证论治的基础上对辨证论治理论的新发展, 从状态论治是立体、动态、综合的辨证, 结合现代医学提供的辅助检查信息, 把握某患者的综合状态病机及核心病机, 结合患者舌脉状态指导处方用药, 可有效解决无症状疾病, 从状态论治为中医药治疗无症状疾病提供了一定的新思路及方法。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：董环 张晓梅 姜良铎