《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 传承至今已二千多年, 其文古义奥, 且非一时一人而成[1], 最早为西周或春秋战国时遗文, 历经春秋、战国、秦汉, 于西汉成型, 成书后又经过六朝、唐、宋时期医家、学者的整理、修订和增补, 才汇集成现行版本[2], 其中蕴含的早期中医理论雏形与脉络渐难把握。解剖是人类认识人体最古老和最基本的方式, 古代解剖在构建了中医理论体系后便逐步停滞[3]。因此, 通过剖析《内经》中古代解剖认识或可管窥早期中医理论的推演过程。
《内经》解剖认知浅溯
中医理论形成初期, 朴素的中医生理认知如脏腑、经络、筋脉等概念必然源于解剖。任应秋先生即曾指出“《内经》就是一部解剖学”[4], 周波等[5]从脏腑名称的古象形文字中找出了脏腑篆书书写结构与脏腑实际结构的必然联系。《灵枢·经水》[6]42云:“若夫八尺之士, 皮肉在此, 外可度量切循而得之, 其死可解剖而视之”, 这是解剖一词首次在中医理论中出现。同时, 在《灵枢》的《骨度》《脉度》《肠胃》《平人绝谷》等篇中均散见古代解剖的初步认识, 亦不乏精确之处, 梁伯强计算《灵枢·肠胃篇》中肠道长度与肠道长度比例与现代人测量结果几乎符合[7]。可见, 内经时期医家们已初步掌握了人体解剖技术。
尽管解剖技术很早具备, 但为中医自身发展所阻, 又受社会伦理束缚以及古代哲学思想影响, 加之技术条件不满足等因素[8], 古代解剖并没有形成独立学科, 且在出现不久即停滞不前, 故而《内经》中有关解剖的论述皆源于先秦时期, 而非经后世增补内容, 可以推断古代解剖与传统中医理论的形成是同步的。因此, 通过《内经》解剖认知的视角似可探寻早期中医理论推演过程。
《内经》中古代解剖的理论推演
《内经》的“脏腑学说”和“经络学说”都是基于中医解剖实践, 融合中医“取象比类”“司外揣内”等整体理念而成的。中医理论囿于古代解剖的粗略性, 采取倾向于以整体辩证分析的方式推演人体组织、器官、系统等之间的功能性联系[9], 主要体现在认识形态与功能两方面, 认识形态依靠古代解剖, 推演功能则只能依靠思维[10]。范文澜[11]亦指出《内经》从解剖求病理是寻求中医学发展之路, 由于解剖的粗疏, 不得不采用阴阳五行说明病理。随着古代解剖学发展遇到瓶颈, 赖于中国古代哲学思想的引导, 古代医家便逐渐放弃了解剖实践的选择, 而选择各种类比、拟物等方法来解释各种生理、病理现象, 如《素问·阴阳应象大论》以“天不足西北, 地不满东南”来解释右利手。因此, 古代解剖的停滞并没有导致中医学的停滞, 而中医学也逐渐走向脱离实体解剖的道路。
1.“脏腑学说”的古代解剖理论推演
解剖形态学知识是中医学理论形成的源头, 脏腑解剖则是《内经》中古代解剖的核心内容, 马伯英[12]即指出《内经》解剖是为构成“脏腑学说”。于天一等[13]总结秦汉时期解剖研究主要成果有两方面, 一方面是对人体主要器官的解剖位置、形态、质地、内部联系等有了一定的认识;另一方面是通过这些认识, 联系人文社科、自然界其他线索, 古代先贤们运用“以表知里, 以象知脏”的方法[14], 参考中国古代哲学思想推演出一套藏象理论, 即藏是象的内在实质, 象是藏的外在表现。
1.1 根据脏腑结构、形态推演理论
《内经》常以解剖结构、形态特点等推演功能与联系, 如“脾胃者, 仓廪之官……大肠者, 传导之官……小肠者, 受盛之官……肾者, 作强之官……三焦者, 决渎之官……膀胱者, 州都之官”[15]17、“肺气通于鼻”[6]52、“天气通于肺……谷气通于脾”[15]12、“心主身之血脉”[15]87、“肺藏气, 肝藏血”[15]116、“水谷入于口, 输于肠胃”[6]81、“肾者, 谓之关也”[15]114, [16]、“肾开窍于二阴”[15]8, [17]、“脑为髓之海, 其输上在于其盖, 下在风府”[6]78、“膻中者, 心主之宫城也……廉泉、玉英者, 津液之道也”[6]80、“脉者, 血之府也”[15]30等均是此例, 是《内经》中普遍的古代解剖推演理论的方式。
王秀等[18]即指出, 如“肺藏气”的功能认识与解剖肺脏观察, 发现其结构似蜂窠, 下无透窍, 肺内可能留有残气的观察有关;“肾主水液”与解剖发现肾与肾盂、输尿管相连, 输尿管中有水液 (尿) , 从而联想到肾主水的功能;“心主血脉”与解剖观察发现到心脏与血管相连, 心与流动着血液的血管有关;“肝藏血、脾统血”则与解剖中观察到肝实质、脾实质中含有大量血液有关, 并经过临床实践最终形成的。徐清华[19]亦通过对比中医解剖与西医解剖中种类和容量的描述推断胃、小肠、大肠、膀胱、子宫、骨、脉等解剖结构与功能直接相关。
此外, 《内经》还通过对比不同脏腑的解剖形态特征来推演理论, 如六腑传导运化水谷精微, 需要不断受纳、腐熟、传化和排泄, 虚实状态更替, 故而“胃实而肠虚”“肠实而胃虚”的论述即是根据胃肠道的形态、传递关系, 结合消化、排泄规律而得出[20];“满而不能实……实而不能满”, 亦是根据空腔脏器与实体脏器形态区别推演出脏腑的不同功能特点。
1.2 根据脏腑解剖位置推演理论
其一, 以解剖位置区分阴阳属性, 如, 心、肺居膈上胸腔, 故为阳, 肝、脾、肾位于膈下腹腔, 故为阴[15]42, 推演出心肺居上则宣行气血, 肝肾居下则藏血、藏精, 其以解剖位置特性结合古代哲学思维推演出功能特性;其二, 解剖结构的毗邻关系是划分配属脏腑表里的重要依据之一。譬如, 脾胃俱为后天之本, 经实体解剖可见胃底与脾相邻, 并借由胃底和脾门之间的双层腹膜脾胃韧带相连, 即《素问·太阴阳明论》所说的“脾与胃以膜相连耳”[15]60, 肝胆相配亦同此理。
由此, 脏腑概念的含义在此历史阶段中经历了一次由解剖器官到整体功能单位的演变, 它标志着立足于器官和形态的中医学向立足于整体功能状态和整体生命活动规律的中医学的过渡和发展[21]。
2.“经络学说”的古代解剖理论推演
《内经》中有关经脉理论大体可分为以针灸为主体的针灸经络理论与以循环为着眼的血脉经络理论两部分, 亦有学者总结为感传论与血脉论[22], 前者以《灵枢·经脉》篇为论据, 后者以《素问·经脉别论》为论据, 由篇名即知彼时关于经脉存在不同理论假说, 而并非两者属于继承与发展的关系[23]。
针灸经络理论源于解剖的循经感传导, 古人“解剖而视之”, 认为循经感与动脉有关[24], 20世纪70年代出土的马王堆古墓帛写医书《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》也只称脉[25], 古人将动静脉血管与循经感的经络相对应[26]。发展到《内经》进一步推演, “经脉者, 常不可见……脉之见者, 皆络脉也……经脉十二者, 伏行分肉之间, 深而不见……诸脉之浮而常见者, 皆络脉也”[6]31, “十二经脉者, 内属于腑脏, 外络于肢节”[6]77, “阴脉营其脏, 阳脉营其腑, 如环无端”[6]53, “经脉者, 所以行气血而营阴阳、濡筋骨、利关节者也”[6]96等, 初步形成针灸经络理论架构。黄龙祥[27]这样阐述最初建立经络学说的过程, 即古人在临床实践中发现人体内外上下特定部位存在某种特定联系, 并认为这种联系是通过血脉的连接实现的。
同时, 两部灸经中均只有经络循行路线而无穴位, 即先有循行, 后有穴位, 且与《灵枢·经脉》中经脉命名相似, 与经脉循行方向大体一致[28]。经脉从最初的“十一脉”发展到“十二脉”, 循行亦发生了变化, 其受到了古代解剖、古代脉诊、古代哲学思想及气血营卫理论等的影响, 是由脉动点的连线向功能上人体各部分相互联系的媒介, 气血营卫运行的载体的转化[29]。
关于经络本质, 商振德[30]指出, 在十九世纪末二十世纪初已通过现代科学理论和实验手段证明了经络穴位的形态学位置是在以结缔组织为基础、连带其中的血管、神经丛和淋巴管等交织而成的复杂体系之中。并且经络学说的真正科学价值并不在循行路线本身, 而在于其揭示的人体上下内外特定部位间特定联系的规律之中[31]。
2.2 血脉经络理论
血脉经络学说则是古人直接观察到血液与血管关系后提出的, 《灵枢经·九针十二原》[6]2:“血脉者, 在腧横居, 视之独澄, 切之独坚”, 其完全符合现代医学对血管的直观描述。《素问·经脉别论》[15]45中言:“食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋。食气入胃, 浊气归心, 淫精于脉”, 此句阐述了食气入胃后, 精气敷布的两个方向。通过现代解剖学推测, 一方面, “散精于肝”与解剖中消化道各静脉最终汇入肝门静脉系统相吻合[32], “淫气于筋”则与解剖中肝静脉汇入下腔静脉相符;另一方面, 古人未观察到正常的血液循环方向, “浊气归心, 淫精于脉”也与解剖中左心室起自主动脉弓下行至腹主动脉, 注入胃左右动脉相契合;此为描述动静脉系统时推演出的早期血脉理论。虽未能阐明以心肺为主的血液循环体系, 但已认识到饮食水谷进入血液循环, 心、肺与血脉的密切关联以及血液的部分流行走向[33]。
此外, 《灵枢·血络论》[6]85言:“血气俱盛而阴气多者, 其血滑, 刺之则射。阳气畜积, 久留而不泻者, 其血黑以浊, 故不能射”, 可见古代解剖早已观察到筋者血黑, 脉者血红, 正是现代医学中动静脉血的区别[34]。古人尚无法区分动、静脉血本质区别, 只是推测两者有气、精之别, 即筋中气盛, 脉中精盛 (血盛) , 这是根据动静脉血解剖属性推演出的早期血脉理论。
2.3 营卫理论
愚意为营卫理论或属血脉经络理论基础上衍生出的一套新理论, 是气血理论的延伸, 当原有的气血功能无法满足临床需要时, 先贤们应用阴阳哲理来阐释机体气血体用问题[35], 引入的营卫一词源于军队[36], 概念本身即存在分类与功能属性, 营卫概念的引入有效的与邪气传变理论相结合后推演出一套较为完整的营卫理论, 成为而后中医经典名著《伤寒杂病论》的核心思想。
究其营卫的解剖原型, 泰树仙等[37]认为从解剖上看, 营主要包括血液, 卫以组织液和淋巴为主要内容, 《灵枢·营卫生会》[6]53言:“人受气于谷, 谷入于胃, 以传与肺, 五藏六府皆以受气。其清者为营, 浊者为卫”, 阐述卫气与营气性状有别, 即淋巴液含有大量脂肪, 呈乳糜状, 其质浊, 而血液其质较清;卫气“慓悍滑疾”为浊, “其浮气之不循经者”走脉外肌肤腠理, 与内阴五脏相对, 在表属阳, 故云:“浊者注阳”[38], 从而推演出“温分肉, 充皮肤, 肥腠理, 司关阖者也”的功能;营气同理, 不再赘述。
同时, 李忠正等[39]还总结出组织液、淋巴液与卫气均具有有序性、依附性 (依附血管) 、循环性、遍布全身的4个特点, 组织液、淋巴液最后注入体循环的循行特点亦类似卫气循行的“如环无端”, 《灵枢·卫气》[6]108云:“营气……卫气……阴阳相随, 外内相贯”, 则是描述淋巴管与血管的关系[40], 亦有观点认为是动、静脉在伴行时位置的不断变化[41], 均是根据两者相互伴行的位置关系推演出的营卫循行理论。
血脉的气血理论与营卫理论经后世温病学家拓展与融合形成了卫气营血理论, 卫气营血不仅成为温病中辨别证候类型的纲领与分析病机病理的理论基础, 还丰富了中医病位深浅判断、预后病情标准与确定病症治疗原则[42], 探究其内涵, 卫气与营血被认为是处于同一层次高度系统中的功能表现与物质结构[43], 亦即赵绍琴老先生所言的功能与实质[44]。
结语
早期中医理论脱胎于《内经》的解剖认识, 而理论与假说进一步推演是为拓展临床应用, 而非回头重新认识解剖, 其目的始终为解释理论本质、还原理论内涵、完善理论内容[45]。李瀚旻[46]即提出中医的藏象理论经历了实体赋予功能-功能脱离实体-功能涵盖实体的3个阶段, 本文通过《内经》解剖学视角探寻早期中医理论推演过程, 即“实体赋予功能”阶段。中医理论以整体思维去构思、模拟、推演身体机能活动[47], 其中不乏低级的原始思维[48], 单纯解剖推演出的理论往往是粗鄙、肤浅的, 未经过临床实践、逻辑验证等过程。因此, 必须以唯物论的观点和辩证的思维方法为根本, 以承认现代医学的主要内容为前提[49], 对中医理论各个部分进行具体分析与整理, 才能让中医理论去伪存真, 剔除糟粕, 促进理论良性发展。
来源：中华中医药杂志 作者：付兴 付义