基于象思维探讨中医学对“膈”的认识
“膈”是脏腑组织的有机组成部分, 由于其不属于五脏六腑之一, 故而往往为医者所忽视, 至今少有相关文献对其进行专门研究。但在中医古籍文献中, 常常能见到与之相关的术语, 如《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 中有“膈消”“心膈中热”“膈咽不通”;《伤寒论》中有“客气动膈”“膈气虚”“膈内拒痛”;《金匮要略》中亦有“膈上病痰”“膈间有水”“膈间支饮”“病在膈上”等的论述。困惑之下, 学者大都简单地认为中医的“膈”是指解剖学上的横膈膜 (diaphragm) [1]。或者在难以解释时, 将膈主观地作其他脏腑理解, 如多将“膈气虚”理解为胃气虚[2]。通过对中医古籍的查阅, 可以发现古人对“膈”有从形态到功能上完整的认识。
象思维是中医学理论体系构建的基本思维模式之一[3], 实质是通过对事物外在表象的观察, 将其与已知事物对比合观, 从而探寻事物内在规律性的思维路径。其往往经过物象-具象-意象3个阶段[4], 中医藏象学说来源于这一思维过程的应用[5]。故基于象思维对“膈”进行切合藏象理论的研究, 对于理解与“膈”有关的术语, 深化对于“膈”的认识都有重要意义。
近取诸身, 剖而视之——“膈”的位置形态考源
早期中医学对脏腑的认识也用到了解剖的方法, 如《灵枢·经水》中提到:“若夫八尺之士……其死可解剖而视之”。孙广仁教授认为:“藏象概念的产生, 首先是以形态学为基础的, 没有解剖学的实践, 便没有各个脏腑器官的概念, 更不用说藏象理论了”[6]。象思维最初阶段在于观物取象, 获得感性的认知[7]。故探究中医学对“膈”位置形态的认识是研究的基础。
1.“膈”的命名
古有“鬲”, 据考证“鬲”是古字, “膈”与“鬲”相通[8]。《素问》中写作“鬲”, 《灵枢》里写作“膈”。膈是表示人体器官的衍生字, 如《玉篇·肉部》载“膈, 胸膈”, 说明了膈是人体脏腑组织。“鬲”在《说文解字》中解释为:“鬲, 鼎属, 象腹交文, 三足”。鬲是象鼎的一类炊具, 烹调时隔开火与食物。此象颇类似膈在人体中功能, 《释名·释形体》言:“膈, 塞也, 塞上下, 使气与谷不相乱也”。二者皆起到隔开上下, 使上下不相混的作用。故古人运用象思维, 通过类比, 取象造字, 遂有了由“鬲”到“膈”的演变。
2.“膈”的位置
在《内经》中并未直接论及膈所在的位置, 但可根据《内经》所论膈与其他脏腑的上下关系大致推断它的所在。如表1所示, 通过对《灵枢·经脉》中关于经脉循行与脏腑关系的描述进行分析, 以膈为中心, 将其上下的脏腑进行归类。可知心、肺居膈上, 肝、脾、肾、胆、大肠、小肠、膀胱均在膈下。《难经·三十二难》也明确记载:“五脏俱等, 而心肺独在鬲上”。古代解剖图谱也证明了这点, 如宋代《存真图》[9]、明代《人镜经》[10], 详见图1-图2所示, 均清楚地标明了膈之所在。在膈的具体位置论述上, 唐代王冰认为:“膈连于胁际”。元代滑寿在《十四经发挥》中认为:“凡人心下有膈膜, 与脊胁周回相着”。他们的描述虽不细致, 但皆认识到膈与胁肋脊柱有连接。到明代形成比较统一且较为详细的认识, 如马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》中认为:“膈者, 膈膜也, 前齐鸠尾, 后齐十一椎”。张景岳在《类经》中持同样的观点, 认为:“膈膜, 前齐鸠尾, 后齐十一椎。心肺居于膈上, 肝肾居于膈下, 脾居在下, 近于膈间”。这样的认识成为明代及之后医家的共识。
3.“膈”的形态
形态上, 王冰提及“鬲间之膜”“鬲中膜”, 后世多称“膈膜”, 如前已论及的滑寿、马莳之说。“膈”言其名, “膜”言其状。《医宗金鉴》载:“膈者, 胸下腹上之界内之膜也”。古人认为“膈”是一层薄而且脆的, 覆盖在心肺之下, 如绢布般的膜状物。《先哲医话》中云:“心肺下有膈膜, 其形如薄绢横覆”。《医述》亦言:“夫膈膜者, 极薄极脆, 凡有所伤则破”。
取象比类, 得意忘象——“膈”的功能探讨
通过对人体外在表象的观察, 结合观察者的经验知识, 将其与已知的对象进行类比总结, 从而推测人体脏腑的内在实质。如《素问·五脏生成篇》提出“五脏之象, 可以类推”。随着认识的深入及更多的观察实践, 象思维又不执着、不拘泥于具体的物象, 甚至跳出“象”的本身, 去探寻并获得真正的事理精髓[11]。故对于“膈”的功能特点的深入认识亦不能拘泥于具体物象, 此即所谓得意而忘象。
1.划分阴阳
膈所在的解剖位置影响了中医对胸腹五脏阴阳的划分方案。阴阳是构建中医原理的基本概念, 而中医对阴阳的划分有其特有的依据。《内经》在“脏为阴, 腑为阳”的基础上对五脏阴阳的进一步划分, 如《素问·六节藏象论篇》中载, 心为“阳中之太阳”;肺为“阳中之少阴”;肝为“阴中之少阳”;脾为“阴中之至阴”;肾为“阴中之太阴”。实质上是以膈为划分依据的, 如《黄帝内经太素》认为:“心、肺居鬲以上为阳, 肝、脾、肾居鬲以下为阴”。膈在胸腹阴阳之间, 起到界分阴阳的作用。后世医家一直沿用此种划分方法, 张景岳在《景岳全书》言:“心肺居于膈上, 二阳脏也;肝脾肾居于膈下, 三阴脏也”。可知这种朴素的胸腹五脏阴阳分类法依据于膈的位置所在, 或者说恰好膈所在的位置是胸腹五脏阴阳的分界线。
正因如此, 膈的位置特殊, 若有损伤, 则病情严重, 《素问·诊要经终论》言:“中膈者, 皆为伤中, 其病虽愈, 不过一岁必死”。张景岳在《类经》中解释道:“若伤其膈, 则脏气阴阳相乱, 是为伤中, 故不出一年死”。黄元御在《素问悬解》中认为:“膈居心肺之下, 三处之中, 尤为至要, 中膈者, 泻其神气, 其病虽愈, 不过一岁必死”。说明了膈膜的重要性, 膈膜损伤, 则阴阳淆乱, 脏气乖逆, 会出现严重后果。
2.确定病位
由于膈的位置处胸腹之间, 膈上、膈下之病各有特点, 临床表现也各异, 故对于疾病具体位置不能明晰, 或是涉及广泛, 且与膈相关时, 膈在诊治疾病中还可起到定位的作用。这对于拟定治法, 确定方药都有指导意义。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中第11条“膈上病痰, 满喘咳吐”;18条“呕吐而病在膈上”;30条小半夏加茯苓汤证“卒呕吐, 心下痞, 膈间有水, 眩悸者”;25条泽泻汤证“心下有支饮, 其人苦冒眩”等条文从侧面分别说明了痰饮停于膈之上下的不同部位有不同的临床表现。正如《医宗金鉴》所云:“水在膈上则喘满, 水在膈间则痞悸, 水在膈下则惟苦眩晕”。这是根据症状来判断痰饮之邪的所在, 并以膈为中心分为膈上、膈间、膈下等处。再如《伤寒论》三物小白散方后注云:“病在膈上必吐, 在膈下必利”。这是根据服药后的身体反应来判断病位。后世如王清任在《医林改错》中以膈为分界, 膈上胸中血府血瘀, 用血府逐瘀汤;膈下肚腹血瘀, 用膈下逐瘀汤。这是以膈定病位, 拟定治法方药的典范。
3.遮蔽浊气
古人认为清浊各居其位, 则脏气和畅, 安然无病。《灵枢·官能》中言:“膈有上下, 知其气所在”。杨上善《黄帝内经太素》认为:“谷入于胃, 清气上肺, 故在鬲上;浊气留入胃中, 在于鬲下”。黄元御《灵枢悬解》认为:“膈有上下, 清浊所分也”。五脏各有其气, 尤其是膈上、膈下之气各有特点, 古人以清浊为分别。《十四经发挥》所言:“凡人心下有膈膜与脊胁周回相着, 所以遮膈浊气, 不使上薰於心肺也”, 膈在胸腹阴阳之间, 就起到分隔清浊的作用, 使胸中清气不至下陷, 膈下浊气不能上扰。喻嘉言《医门法律》中说:“至于上焦, 重重膈膜, 遮蔽清虚之宇, 莲花之藏, 惟心肺得以居之, 而诸府不预焉”。膈上心、肺为清虚之脏, 有赖膈的蔽浊功能的保护。
张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中均提及“膈气虚”一语, 仲景认为“病人脉数……当消谷引食, 而反吐者”是由于发汗后“阳气微, 膈气虚”所致。现今大都将之作“胃气虚”理解, 如本文开篇所论。而通过从“膈”本身的功能特点来看, 所谓“膈气虚”实际上指膈的遮蔽浊气的生理功能异常。而胃中浊气上逆, 膈在上遮蔽无力, 而出现呕吐的症状。
4.通行气机
根据疾病的外在表现, 类比分析, 可知膈膜有通行气机, 辅助气机升降作用。膈上肺气的宣肃, 膈下脾胃之气的升降, 皆与膈的功能正常发挥有直接关系。反之, 膈的病理变化会导致气机升降的失调。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中“膈上病痰”致肺气上逆, 故见满闷喘咳的症状。小半夏加茯苓汤证之“膈间有水”会导致胃气不降, 上逆而致呕吐。正如《先哲医话》云:“凡人心肺之下有所谓膈膜者, 水饮瘀到其间, 则上致肺气不利, 下致胃气上逆, 心下痞坚, 是支饮之候也”。
膈处胸腹之间, 是胸腹气机升降的必由之道。若受影响则易于滞气。《灵枢·上膈》言:“气为上膈者, 食饮入而还出”。马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》中认为:“膈上之病者, 乃气使然, 食饮一入, 实时还出”, 是气滞于膈上, 胃气不能下降所致。《伤寒论·平脉法》言:“噫而吞酸, 食卒不下, 气填于膈上也”。同样是膈部气机不畅, 胃气上逆, 导致胃内之物由口吐出。心肺膈间气机的条畅对机体呼吸也有影响, 如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》第4条“语声喑喑然不彻者, 心膈间病”, 徐忠可注曰:“今喑喑然不彻, 是胸中大气不转, 壅塞金气……所以知病在胸中膈间”。认为语声喑喑是由于胸中膈间气机不能畅行所致。现代医学也证明, 膈肌是主要的吸气肌, 其收缩时使胸廓容积增大, 有助吸气的作用[12]。
谨察征象, 司外揣内——“膈”的受病特点分析
在疾病的辨治中, 需要根据患者的临床表现, 结合脏腑功能特点, 来辨析受病脏腑及病机的发展变化。这即是象思维所谓“意象”, 常是观察者对研究对象的运动规律及其妙用和韵味的把握[4]。患者的外在表现也有着其内在脏腑生理病理基础, 如《灵枢·本脏》中言:“观其外应, 以知其内脏, 则知所病矣”。这是象思维在疾病诊断中的应用, 对于膈的受病特点同样可从临床表现结合其功能特点来认识。
1.“膈”病多连及肺、心、胃
膈有蔽浊气, 护心肺的作用。如《素问·刺禁论》:“鬲肓之上, 中有父母……从之有福, 逆之有咎”。《黄帝内经太素》认为:“心为阳, 父也;肺为阴, 母也。肺主于气, 心主于血, 共营卫于身, 故为父母也”。心肺居膈上, 膈有保护心肺父母不受邪扰的作用。若邪扰膈膜, 则心肺必会受到影响。膈有通行气机的作用, 其与肺、胃相邻, 肺胃气机的升降也多受其影响。
如张仲景在《伤寒论》134条大陷胸汤证言:“客气动膈, 短气躁烦, 心中懊憹”, 表明客热邪气侵犯膈膜, 影响肺的气机宣降, 故短气, 热邪扰动心及包络则躁烦、懊憹;又如221条栀子豉汤证, 同样由于余热扰胸膈, 心神受影响, 故见“心中懊恼”。338条乌梅丸证见“蚘上入其膈, 故烦”, 是蛔虫上膈, 扰动心胸气机, 遂见烦躁。还有324条四逆汤证之“膈上有寒饮, 干呕者”, 膈上寒饮影响胃之降浊, 故见干呕。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第11条“膈上病痰, 满喘咳吐”是伏饮邪气扰动肺胃, 乃见喘满与呕吐。再如30条小半夏加茯苓汤证“膈间有水”出现“卒呕吐, 心下痞”等症, 皆是膈病及胃, 影响胃的降浊功能所致。还如24条木防己汤证“膈间支饮, 其人喘满, 心下痞坚”之症, 是因膈病上扰及肺故喘满, 下扰及胃则痞坚。
2.“膈”喜清虚, 易受痰饮、热邪侵犯
膈喜清虚, 膈上有心肺, 心为君主, 不受邪扰, 肺为相傅, 其“虚如蜂窠”, 为清虚之府。二脏受膈膜庇护, 则二脏之喜恶即膈膜之喜恶, 故言膈膜喜清虚。但由于膈膜处于胸腹腔的分界, 是经脉气血循行的必由之路, 故体内病理产物如痰饮热等邪气易停于膈膜, 导致疾病的发生。
对此张仲景也多有论及, 如前述木防己汤证之“膈间支饮”, 小半夏加茯苓汤证的“膈间有水”, 还有《伤寒论》324条四逆汤证的“膈上有寒饮”等皆是痰饮之邪停滞于膈。正如《丛桂草堂医案》中所言:“胃中及膈膜间均为痰饮充塞之地”。火热邪气也易内扰膈膜, 如仲景所论《伤寒论》221条中栀子豉汤证“胃中空虚, 客气动膈”, 此是余热上扰胸膈, 也可为证痰饮热邪会交结于膈, 兼见同病。如《伤寒论》134条痰热互结之大陷胸汤证云:“膈内拒痛, 胃中空虚, 客气动膈”。张聿青在《张聿青医案》中言:“究其地位, 实在膈膜之中。察其病源, 实系痰饮与热互结不解”。认为是痰与热互结于膈膜中所致。
3.“膈”处分界, 易为邪气伏藏
古人有“邪伏膜原”之说, 王冰注解《素问》认为:“募原, 谓鬲募之原系”。将膈膜等同膜原。而据学者研究认为:“膜原实质应该是肠胃周围筋膜及其形成的腔隙”[13]。由膈的形态位置可知, 膈属于膜原的一部分。《医碥》云:“膜原者, 膈膜之处, 空旷若平原, 邪正可以并容, 阻碍不甚, 故久滞乃发也”。膈处于胸腹腔分界之处, 也是腹中阴阳分界与上焦、中焦之分界。其处隐蔽, 脏气薄弱, 故易于为邪气所伏藏。
张仲景在《金匮要略》中就提出“伏饮”之说, 认为痰饮伏藏于膈上, 不即时发, 若发则出现胸满, 喘咳, 呕吐等的症状。又如《张氏医通》记载张璐治疗巴慈明妻子产后眩晕的案例, 其认为是“因艰产受惊, 痰饮乘虚袭入心包络中, 留伏膈上”所致, 时发时止是由于“伏匿膈上之痰, 无从搜涤也”。再如《幼幼集成》认为小儿发痫是由于误治使邪留膈膜之间, “一遇风寒冷冻饮料, 引动其痰, 倏然而起……致阴阳不相顺接, 故卒然而倒”。综合说明, 膈膜位置特殊, 医家多有邪气伏藏其间之论, 可做参考。
小结
首先, 象思维的模式对中医认识人体起到巨大的作用。通过把古人对“膈”的认识进行总结分析可知, 中医学上的“膈”并非仅仅是现代解剖上的横膈膜。膈是组织结构与脏腑功能的统一。古人对其形态位置已有初步的认识, 认为膈膜薄而且脆, 覆盖在心肺之下。其在功能上有划分阴阳;确定病位;遮蔽浊气;通行气机的作用。在受病特点上有易影响肺、心、胃等脏;易为痰饮、热邪所扰;易为邪气所伏藏的特点。
其次, 值得反思的是, 在脏腑辨证为主的中医辨证体系中, 医家往往专注于五脏六腑, 而忽视其它组织器官对人体所起到的作用。或将部分脏腑组织的功能转归于理论体系中处于核心地位的五脏六腑, 如膈的功能就有被归于肺、胃等脏腑。这提供了辨证的方便, 同时也带来了问题, 如对不属五脏六腑的组织结构的认识变得萎缩, 进而言之, 其功能特点、治疗方法当然也不能得到深入的研究。
来源：中华中医药杂志 作者：肖啸 张琦