从“读经典,跟名师,做临床”谈中医传承与创新的理性回归
多年来, 中医药学取得了举世瞩目的学术成就, 也获得了长足的学术发展, 但进入千禧年以来, 随着老一批中医药工作者相继作古, 新一批学术继承人中兴无力, 致使学术界出现了“继承不足, 创新乏力”的尴尬局面。在这种时代背景下, 路志正教授 (以下尊称路老) 认为, 对当前中医药工作进行理性反思, 重提“读经典, 跟名师, 做临床”的学术主张, 并理性看待其在中医传承与创新中的重要性, 对于继往开来, 具有重要意义。
读经典, 把守本推向开新
1. 为什么读经典
古人云:“学分三类, 曰已然、当然与未然也”。观已然之迹, 习当然之法, 知未然之理, 此三者, 乃学问循序渐进、积累创新的固有规律[1]。然学虽三桠, 其本则一。本于何处, 源在何方?本于经典耳!中医经典, 系为医不易之典, 医家之根基也。路老认为, 中医之学, 理侔阴阳, 福庇华夏, 源远流长, 代有余光。凡研习中医之士, 无不谨奉经典为圭臬, 本正源清, 则医家临证纵横, 虽有或出于己心、或宗于师法之别, 然求其谋计所施, 无不于古道暗合。
路老认为, 经典者, 原为“举一纲而万目张, 解一卷而众篇明”之作。经典之所以称为经典, 一是原典在实践上明确的指导价值, 二是后代医家在学术流变中, 不断诠释、增减并赋予其新的内涵与外延, 使其与时俱进[2]。明清思想家王夫之曾认为, 中国学术发展是“新生于故, 而新故相资新其故”, 路老认为这也是中医学术自身发展规律之一。医者只有通过学习经典, 才能夯实理论根基, 拓展学术视野, 让理论与临床在补充与修正中, 向下扎根, 向上生长。如路老在研究《素问》“痹论”“阴阳应象大论”“至真要大论”等篇的基础上, 结合刘河间等医家学说, 参验临床, 总结提出“燥痹”理论, 并研发出痹病系列中成药, 就是在经典基础上的再发展。
2.读哪些经典
路老认为, 内科与专科是博与约的关系, 随着时代的进展, 医生既要具备大内科的扎实基础, 也需要有攻克专科的水平, 这样才能在临床上游刃有余。通俗认为, 中医通科经典有“四大经典”与“四小经典”之别。“四大经典”者, 《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》是也;“四小经典”者, 《药性赋》《濒湖脉诀》《汤头歌诀》《医学三字经》是也。此八者, 上至春秋, 下逮今世, 在卷帙浩繁的中医典籍中, 对医者夯实根基起着重要作用。除通科经典外, 外、妇、儿等科尚有各科之专著典籍。如欲明外科内托外排之理, 远《外科正宗》《外科证治全生集》则难通;欲明妇人天癸胞宫虚实之辨, 非熟读《妇人大全良方》《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》则不可;欲明小儿生理有余不足之特点, 无《颅囟经》《小儿药证直诀》则不达。如此种种, 俱为古人之学术精华。
路老认为, 中医经典, 是中医文化的璀璨结晶和集中体现, 而中医文化又是中华优秀传统文化的重要组成部分。中医文化与中华文化, 血脉相通, 骨肉相连。古人有“文是基础医是楼”和“秀才学医, 笼里捉鸡”一说, 明言医非学养深者, 不足以鸣世。此之“学养”, 非专指中医经典之钻研, 而是泛指中华文化之修为[3]。名医必然饱学, 断无俭腹之名医。因此, 欲强中医之基, 必须增强中华传统文化的修养, 从传统的《道德经》《古文观止》《史记》《梦溪笔谈》等经史子集中汲取养分, 博览广求, 以文学修养的提高为医学水平的增益, 掘河酿海。
3.如何读经典
路老认为, 学习经典, 有先难后易与先易后难两途。先难后易者, 以四大经典为发端, 为学从秦汉之文入手, 其进也微, 其功也缓, 然进一寸有一寸的效用, 待到满腹经纶, 触类旁通, 则举一反三, 一通百通;先易后难者, 以四小经典为发端, 为学从明清著作入手, 其进也速, 其功也著, 待其小学已了, 则逐渐深入, 循经应典。
清代傅山在品鉴书法时, 提出“四宁四毋”之言:“宁拙毋巧, 宁丑毋媚, 宁支离毋轻滑, 宁真率毋安排”。路老认为, 此“四宁四毋”放于中医经典之学, 亦足堪任, 并指出学习经典者, 以先难后易者为佳, 先易后难者次之。盖先难后易, 是一种藏巧于拙、大巧若拙。初识经典者, 知难守拙, 便可于气势上脱却尘俗, 致力处不在一味求巧, 故作姿态。
经典之学, 常读常新。路老认为, 古人著述, 字字留机关, 首尾隐教义, 研读经典, 需注意3个问题: (1) 经典距今年代久远, 学习不易, 需要借鉴古人读书方法, 如苏轼提出的“八面受敌法”, 就强调一读一得, 各个击破。路老在研究“产后痹”时, 对于诸多产后所患风湿性疾病, 就是通过八面受敌法, 分类比对, 逐一考证, 从众多古籍中将其分离出来, 从而突出了产后气血不足、肝肾亏虚的患者体质特征, 达到守本开新的效果。 (2) 回归经典过程中, 宜加深对历代医家学术源流与传承发展的系统把握, 在平章学术、考镜源流的同时, 尽量多的保留中医传统认识, 以冀减少学术传承与扬弃创新中所造成的新的学术弊端[4]。 (3) 经典之中, 精华固多, 但糟粕亦不少, 鉴读之际, 不宜盲从。如路老指出, 朱砂在《神农本草经》中列为上品, 谓之“久服通神明, 不老”, 现在认为, 朱砂水飞之后成分主要为硫化汞, 长期服用有重金属蓄积中毒的危险, 不适于长期使用。
跟名师, 从痛点走向未来
1. 为什么跟名师
韩愈作《师说》, 强调:“古之学者必有师。师者, 所以传道受业解惑也”。指出了从师求学的道理。现代社会, 医生作为一个需要终身学习的职业, 在其职业生涯中, 必然会遇到各种各样的困惑, 惑而不从师, 终为惑也。年轻医生困惑既久, 容易致使学术成长遇到瓶颈, 徘徊不前, 这不得不说是年轻医生成长的个人痛点!中医药人才的成才规律显示, 许多名老中医药专家大多在古稀之后, 才能形成个人独到的学术见解, 而对于这些宝贵的学术结晶, 目前行业内的传承与研究却相对不足, 且大多数研究属于“抢救式传承发掘”, 这无疑是整个中医药行业的痛点!因此, 路老认为, 鼓励年轻医生跟名师, 多传承, 就是要利用“名师出高徒”, 凸显出学识丰富的老师对人才培养的重要性。从学于名师, 让年轻一代站在前人肩膀上, 去拥抱名师提供的成功范例, 将其成功的范式延续下去, 为中医药事业的后续发展, 开拓新局面。
2. 跟哪些名师
路老认为, 广义上的名师, 可以分为二种, 即“名师”与“明师”。名师者, 扬名一方之师也。他们是本领域内的高手, 多具有出众的技艺与独到的学识。如《明医杂著》所言之名师有“外感法仲景, 内伤法东垣, 热病用元素, 杂病用丹溪”。观今之名师, 有国医大师、全国名老中医、地方名医与基层老医, 这些名师是当前中医学术传承与创新的枢纽和关键, 他们习医多年, 于医道涉猎, 多有师心自用、自出机杼之处, 如路老提出的从脾胃论治胸痹的宝贵经验, 王永炎院士倡导的化痰通腑法治疗中风急性期的学术思想, 这些均是名师淹贯众长、革故鼎新的宝贵结晶。明师者, 明白、明亮、明天之师也。他们每有一技之长, 可将个人通汇之处说理明白, 给后学以无限启迪。如薛振声医师之“十年一剑全息汤”, 即可谓明师之宝贵一得, 亦值得学习。
3. 如何跟名师
清代曹仁伯曾说:“学医当学眼光, 眼光到处, 自有的对之方”。此语点明学习名师思维的重要性。路老认为, 医者随名师学习, 要从理论与临床两方面下手, 知其然, 更知其所以然, 将传承与创新统一起来, 以传承为基础, 创新为归宿。学生参师襄诊, 传承的是老中医专家破解疑难疾病时思辨的能力与技巧, 并通过实践验证, 利用学术的发展、整合与突破, 将习得的中医法门内化为自己的学识储备, 为后期的学术创新夯基筑路。如路老曾以一食粥呕吐患儿为例, 阐述跟师学习的要点, 认为应从病机分析入手, 除考虑胃气上逆外, 尚需考虑患儿脾虚湿盛、疳虫内积等因素, 治疗之际, 从芳香化湿运脾胃、清疳杀虫理气机等法展开, 如此则辨证丝丝入扣, 成竹在胸。后笔者仿路老此法治疗一久治不效之幼儿腹痛泄泻, 亦斩获佳效。
路老认为, 跟名师过程中, 还应注意: (1) 勤思考。路老认为, 中医学术的传承, 以建立学生的中医思辨能力为要, 这就要求学生勤思考, 对于问题从正反两方面分析, 从不同切入点考虑。如路老以湿证治疗为例, 教导学生除了要看到脾胃气机的问题, 还要考虑到肺气的问题, 故而路老治湿常以宣肺气为先, 倡气化则湿化。 (2) 善提问。路老认为, 学与问是相辅相成的关系, 提出问题是解决疑惑的第一步。笔者曾就路老治疗狐惑病的外洗清热燥湿方中为何加入桃仁一味求教。路老指出, 桃仁活血而兼油脂之润, 可反佐燥湿之品, 且本经谓之“杀小虫”, 寥寥数语, 令笔者茅塞顿开, 如沐春风。 (3) 多总结。路老认为, 及时总结有助于年轻医生构筑自身知识体系, 也利于名老中医的经验传承及推广, 可以让年轻医生在反思、求索与验证中实现学术创新的原始积累。 (4) 重人文。常言“经师易得, 人师难求”, 路老认为, 跟师学习, 除传承学术, 还需传承人文。旧时老中医带徒说:“一手好字, 二会双簧, 三指按脉, 四季衣裳”。这概括了老中医对徒弟在学术专业上的严格期许和在生命价值上专注与慈悲的教导。
做临床, 用实践定义前方
1.为什么做临床
路老认为, 中医是实践性极强的学科, 读经典、跟名师只是理论的学习继承, 而做临床才是中医实践真知的硬道理。通过临床实践, 医者可以将传统中医思维落地生根, 在实践中将理论予以印证, 发现规律, 并指出新问题, 提出新想法。如路老在学习湿病理论的基础上, 结合时代变化与临床实际, 提出“北方亦多湿邪论”, 并通过多年实践验证, 为许多常见病的治疗别开法门, 促进了学术繁荣。另外, 通过临床, 医者还可甄别“似是而非之说”与“习非成是之论”, 帮助医者删却繁冗, 吹落黄沙, 实现理论精炼与提高。如对临床“补脾”与“补肾”之争, 路老结合临床体悟, 指出脾弱而肾不虚者, 以补脾为重;肾弱而脾不虚者, 则以补肾为先;若脾肾两虚, 则并补之。
2.做哪类临床
路老认为, 中医临床要保持其文化上的传统优势和学术上的鲜明特色。“中医一旦失去了中国特色和民族性, 就丧失了它在世界上应有的地位”[5]。路老指出, 不能应用西医思维来指导中医临床工作, 医生不能一见“炎症”, 就一派清热寒凉之品, 而不审其阴阳虚实, 失却中医的“活泼”。其次, 中医的生命在于临床疗效, 有疗效才有立足之地。路老举其早年治疗血吸虫病的例子, 认为中医在治疗腹水方面疗效明确, 与西药锑剂杀虫在治疗中同等重要, 从而为后续的中西医合作治疗血吸虫病工作奠定了良好基础。最后, 路老指出, 中医临床, 惟有踏实历练, 学思结合, 融汇贯通, 与世推移, 如扁鹊般随俗为变, 才能使传承与创新不虚务于高远。
3. 如何做临床
路老认为, 中医临床, 博涉知病, 多诊识脉, 屡用达药, 其落到实处, 就是医者将临床中散在的、非典型的疾病表现, 通过有效的思维加工, 机触于外, 巧生于内, 最后以理、法、方、术、药、穴等理解形式和实施过程呈现出来, 施于患者, 却病疗疾。路老认为, 古人临床, 有“一针二灸三服药”之说, 可理解为多法相合, 众术共成, 发挥综合优势。如路老曾治一胃下垂患者, 前医遍投参芪剂、补中方等而罔效, 路老通过其胃下垂而喜托举, 虽口干而饮水难解, 且伴周身困顿、腰膝欠温、舌胖齿痕之症, 断为中气不足、阳虚湿滞, 处以补中益气汤加减, 又宗补气利湿之法处以代茶饮方以助药力, 尤值一提的是, 路老指导患者缝制一贴身夹袄以收束胸腹, 达到物理托举之功。由此可见, 中医临床, 疑难之病, 难在阴阳虚实、病机杂合之间;传承创新, 破解之法, 功在审证入微、处置精当之处。
路老认为, 随着现代检查手段的日新月异, 中医临床工作中, 不可避免需要面对一些理化报告, 善为医者当吸取新知, 在学好中医药的基础上, 学习现代医学和检测技术, 吐故纳新融新知, “以我为主, 为我所用”, 将其作为中医诊法的内涵拓展与外部延伸, 发展中西医合作新模式, 争取为全民健康, 作出新贡献。如慢性肾炎一病, 虽患者临床症状消失, 若西医化验仍有尿蛋白, 则敦促医者继续辨证施治, 直至尿蛋白消失, 方可无忧。对于现代中药药理研究, 路老认为, 医者当审慎看待, 不可一味依赖, 而应在辨证论治的基础上, 根据需要酌情增损。
此外, 路老还指出, 古之医者, 采药制药, 一肩双挑, 而现在医药分离, 医者识证而不识药, 譬如将不认兵, 处方难奏佳效。如医者欲滋养胃阴而开具石斛, 本意药房当付以枫斗石斛, 却不知其以黄草石斛代之, 二药一味淡微甘而滋阴有余, 一微寒略甘而清热力胜, 如此, 实有悖用药之初衷。故医者临床, 于药物之产地、性能、炮制、用量、配伍等, 实当留心聚意, 效与不效, 些微之处, 立见文章[6]。
结语
宋代程颢诗说:“道通天地有形外, 思入风云变态中”。当前, 中医正处于传统与现代更替的转型期, 面临着中华传统文化的缺失与撕裂;西方绝对科学主义的误导;自身学术阵营的异化与萎缩;传统师徒传承链的断裂与人才流失等诸多问题。在此之时, 路老重提“读经典, 跟名师, 做临床”的学术主张, 正本清源, 固基筑梦, 并指出理性看待其在中医传承与创新中的重要性。在新形势下, 对于振兴中医, 推进中医学科的进步, 有着深远的意义。
参考文献
[1]吕光耀, 安冬青, 主编.中医经典要文便读.北京:中国中医药出版社, 2011:1
[2]王进.固本与筑梦——中医经典文献的医史观新论.中国中医基础医学杂志, 2017, 23 (9) :1201-1202
[3]张存悌等编著.品读名医.北京:人民卫生出版社, 2006:169
[5]颜乾麟.国医大师颜德馨.北京:中国医药科技出版社, 2011:272
[6]李轶璠, 刘签兴, 赵永辰, 等.国医大师李士懋治疗心系疾病用药心法.中华中医药杂志, 2017, 32 (9) :4020-4022
来源：中华中医药杂志 作者：刘签兴 路志正