小柴胡汤“和解少阳”临证体悟
“和解少阳”治法, 适用于伤寒邪在少阳的病证, 属于“八法”中的“和法”。小柴胡汤出自东汉张仲景的《伤寒论》, 发展至现代, 小柴胡汤被称为“和解少阳”的代表方剂, 其公认的主治范围从东汉时的三阳病证转变为往来寒热、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等少阳病证。然而, “和解少阳”是否为《伤寒论》中应用小柴胡汤的本意;少阳之邪如何通过小柴胡汤得以和解;方中诸药配伍又是如何发挥“和解”功效的。本文将从“和解少阳”理论与“小柴胡汤”方剂的源流出发, 结合临床体会, 对上述问题进行探讨。
“和解少阳”的概念与源流
“和法”是八法之一, 临床运用十分广泛。自东汉张仲景时已提出“和阴阳”“和荣卫”“和胃气”“和津液”“和表里”等有关和法的诸多理念[1]。后世在此基础上不断发展, 扩大了和法的涵义。目前普遍认为广义的和法包括“和解少阳、调和肝脾、舒肝和胃、透达膜原、分消上下等”[2]。少阳, 《说文解字》中解释为:“少, 不多也”。《灵枢·九针》中谓:“阳明多血多气, 太阳多血少气, 少阳多气少血”。故从少阳的本义来说, 为弱阳, 阳气初发而不盛, 气血不如太阳、阳明旺盛。故病发于少阳者可见发热但热势不盛, 寒热往来。从人体经络循行来说, 少阳为胆经与三焦经循行的部位。黄竹斋说:“少阳者, 皮腠里, 脏腑外, 连网三焦之符语, 满布全身之空隙, 而司半表半里者也”。此为关于少阳经脉定位的论述。
关于小柴胡汤证“往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食, 心烦喜呕、脉弦”的治法, 历代医家多以和解少阳来解释。溯本求源, 小柴胡汤“和解半表半里”可追溯在至《注解伤寒论》中“邪在表则寒, 邪在里则热, 今邪在半表半里之间, 未有定处, 是以往来寒热也”, 以及《伤寒明理论》中“其于不外不内, 半表半里, 即非发汗之所宜, 又非吐下之所对, 是当和解则可矣”的论述可谓是后世用“半表半里”来解释和解少阳的源头。而“和解少阳”一词的明确提出是在清代, 如程钟龄的《医学心悟》中“若少阳证多者, 必从少阳和解为先, 小柴胡汤”。周学霆在《三指禅·伤寒脉论》中也提到“小柴胡汤为和解少阳之统剂”, 皆为清代医家所作, 至民国时期张锡纯在《医学衷中参西录》中“初次用柴胡汤剂送服者, 所以和解少阳之邪也”, 此后医家多以“和解少阳”来解释小柴胡汤的功效应用。而在临证体会中发现, 若少阳证非汗、下之法所对, 少阳半表半里之邪如何得解, “和”的内涵又如何体现, 少有人说明。
回到《注解伤寒论》中成氏对小柴胡汤的注解可以发现:其所讲“和解”之法与现代“和解少阳”或“和解半表半里”的意义并不完全相同。第一, 成无己在《伤寒论》230条注解中提到“胁下硬满……在表里之间, 与小柴胡汤以和解之”, 首先提出了关于小柴胡汤治法“半表半里”与“和解”的理念, 同时在《伤寒明理论》中也将“半表半里”“和解”“小柴胡汤”相贯穿[3]。但此处提到的“半表半里”与仲景在《伤寒论》149条中的“半在里半在外”的病位论述更为接近, 如成氏在注解小柴胡汤方时指出:“邪入于里则里气逆, 辛以散之、半夏以除烦呕;邪半在表, 则荣卫争之, 辛甘解之, 姜枣以和荣卫”。故此处所讲的和解之法实为辛散、降逆之法以解表、里之邪, 而非和解少阳。也有医家认为“少阳病”与“半表半里”的概念并不能完全等同[4]。第二, 且不论少阳病位是否在半表半里, 从《伤寒论》中小柴胡汤的主治病证也可以看出, 小柴胡汤方并非少阳病专方, 《伤寒论》中阳明病篇、太阳病篇均可见小柴胡汤主证, 小柴胡汤除治疗少阳病外, 可以治疗“潮热, 大便溏, 小便自可, 胸胁满不去”的阳明病, 也可以用于“伤寒五六日, 呕而发热”的太阳病。因此, 用“和解少阳”或“和解半表半里”来解释小柴胡汤实为不妥。
对“和解”之法的体悟
首先, 小柴胡汤以“柴胡”命名而非人参, 虽可缓解正气不足的少阳状态, 但仍以柴胡为核心、为君药, 统领全方。仅柴胡一味即可体现汗、下两种治法, 且小柴胡汤全方既无麻桂之剂发汗势猛, 也无承气之剂通下力剧, 通过缓和的汗、下之法使邪气有所出, 同时柴胡归肝经, 可清肝经热邪。因此在《伤寒论》中太阳病篇、少阳病篇、阳明病篇均有小柴胡汤主证。在少阳病篇可为“口苦, 咽干, 目眩”, 在太阳病篇可为病邪由表入里的传变过程中邪入里而不甚出现的证候, 如“伤寒四五日, 身热恶风, 颈项强, 胁下满, 手足温而渴者”。在阳明篇可因上焦不通, 津液不下而出现的证候, 如“阳明病, 胁下硬满, 不大便而呕, 舌上白苔者, 小柴胡汤主之”。综上, 表证和里证存在时小柴胡汤均可治之。
其次, 在临床诊疗中也可以发现, 通过调整柴胡的剂量应用不仅可推陈致新, 疏通肠腑结气, 尚有发汗解表之功, 小剂量应用可疏肝行气。《伤寒论》太阳病篇中小柴胡汤之柴胡用量为半斤, 而阳明病篇中柴胡用量则减半为四两, 正是柴胡不同剂量对应不同功效的用法。同时, 《伤寒论》中:“伤寒五六日, 头汗出……为阳微结。必有表, 复有里也。脉沉, 亦在里也。汗出为阳微, 假令纯阴结, 不得复有外证, 悉入在里, 此为半在里半在外也”。此处是与阴微结证的“悉入在里”相对比, 可见小柴胡汤所主病位为“必有表复有也里”, 并非后世所讲的只在半表半里。根据成无己对小柴胡汤的注解, “和解”之法并非和解少阳之半表半里, 而在于“和荣卫”与“和中”。
从小柴胡汤方解看“和解”之法
小柴胡汤方以甘草、人参、大枣补气和中;柴胡、黄芩入少阳经, 清解少阳之热;柴胡辛凉, 合生姜之辛温向外发散解表, 合半夏降逆下气, 向内去除胃肠结气。如此, 辛散、苦降、寒温并用, 使病邪从汗、从下得解。方中诸药, 柴胡无疑是此方的核心, 小柴胡汤的加减法中诸药皆可随证加减, 唯柴胡不可去, 是为君药, 可见地位非常。柴胡, 苦、辛、微寒。对于其功效, 历代医家观点与《神农本草经》基本一致:“主心腹, 去肠胃结气, 饮食积聚、寒热邪气, 推陈致新, 久服轻身, 明目益精”。根据临证体会, 此方中仅柴胡一味药亦能体现和解之法, 柴胡的功效主要包括去除胃肠结气, 辛凉解表, 升举阳气, 能入少阳经脉, 疏肝行气, 疏通三焦水道, 在治疗中起到解表、行气、清降的三方面作用。柴胡性辛凉能解表, 味苦能除胃肠积气, 归少阳经以清少阳热邪, 合其余诸药以增强解表、通腑、清热药力, 同时, 寒温并用、攻补兼施, 故全方无明显偏性, 不见泻下、汗出之形。成无己在小柴胡汤的方解中指出:“身热恶风, 颈项强者, 表未解也;胁下满而渴者, 里不和也”, “里不足者, 以甘缓之, 人参甘草之甘, 以缓中和之气”, “邪半在表, 则荣卫争之, 辛甘解之”, 提出“辛甘解表”与“甘缓和中”的治法。此处与张仲景在《伤寒论》阳微结证中提到的:“半在里半在外也……可与小柴胡汤”的思想相合。从八纲辨证的表里辨证角度来看小柴胡汤的治法, 兼有解表与通里, 辛甘解表, 甘缓和中, 苦降通里, 表里得解则少阳枢机得以运转。从虚实辨证角度, 小柴胡汤方兼有补虚与泻实, 气血两虚是发病的前提, 如《伤寒论》中:“血弱气尽, 腠理开, 邪气因人, 与正气相搏, 结于胁下。正邪分争, 往来寒热, 休作有时”, 说明了小柴胡汤证存在虚实夹杂的病机, 故小柴胡汤兼能补虚与泻实。故补虚在中焦脾胃, 祛邪在表, 此补虚泻实、解表通里的内涵非单纯“和解少阳”的解释所能概括。正如周学海所讲:“凡用和解之法者, 必其邪气之极杂者也。寒者、热者、燥者、湿者, 结于一处而不得通, 则宜开其结而解之……平其积而和之”。因此, 小柴胡汤之和法必须是包含解表通里、补虚泻实、寒热平调多个方面的治法。据此, 小柴胡汤证和解少阳的说法并不十分恰当, 小柴胡汤证之邪或在表里之间, 或在表里皆有, 但皆是以解表、补中、通里方法而解, 使邪从表、从里而出, 恢复人体正常的枢机, 使邪有出路。
临证运用
肠梗阻案:患者某, 女, 38岁, 结肠癌术后2年7月, 肝、肺继发恶性肿瘤化疗后, 腹泻3天为主诉于2017年10月26日住院治疗。患者于10月19日行奥沙利铂+卡培他滨化疗 (具体方案为:第1天奥沙利铂150mg, 第1～14天卡培他滨1.5g 2次/d, 每周期为21天) 。化疗期间出现腹泻, 入住本院治疗, 入院症见:腹泻, 每日数次, 乏力, 畏寒, 纳差, 夜寐欠安, 腹胀, 小便调, 舌淡红, 苔白厚腻, 脉弦细。功能状态评分50分, 查体:精神弱, 面色暗, 腹大胀满, 移动性浊音 (+) , 双下肢水肿, 按之凹陷不易起。入院经综合评估, 停用化疗及中药治疗后腹泻缓解。入院第3天出现发热, 体温最高38℃, 继而出现排便、排气消失, 腹胀加重, 查腹部CT:小肠梗阻较前片新见, 双肺、肝、腹膜后淋巴结病灶较前无明显变化, 大量腹腔积液, 双侧胸腔积液较前增多。口服中药、中成药, 西医灌肠治疗、口服导泻剂、石蜡油等治疗均未见排便、排气, 皆考虑肿瘤转移灶及大量腹水导致肠梗阻, 无法再通。笔者详细询问病情得知:患者5日未见排便、排气, 发热夜重昼轻, 未超过38℃, 口干不欲饮, 口苦, 恶风寒, 胸胁部、腹部胀满不适, 纳差, 干呕, 双目轻度黄染, 小便调。急予小柴胡汤原方:柴胡15g, 黄芩10g, 清半夏10g, 党参30g, 炙甘草10g, 生姜10g, 大枣10g, 汤剂1剂, 分2次服用。患者次日晨起已有两次排便, 亦有排气, 体温恢复至正常, 腹胀稍有缓解。
笔者认为上述诸症为病在少阳, 患者为初现梗阻, 肿瘤病灶未见明显堵塞或压迫肠道表现, 且化疗后耗气伤阴, 气血俱虚, 而致邪中少阳。三焦通行水道, 今患者三焦不利, 水液不能通行全身, 停积胸腹, 故见大量腹水, 津液不能上呈, 口干而不欲饮, 肝胆失于疏泄, 胃气不降, 津液不能通达, 故见纳差、干呕、不能排便排气, 目黄。故选用小柴胡方, 方中柴胡辛苦、微寒, 即可辛凉发散解表, 又可推陈致新, 合半夏共同降胃肠积气。同时柴胡、黄芩归少阳经, 清少阳热邪, 通利三焦水道、胆腑, 使三焦津液得以布散。姜枣调和荣卫, 党参、甘草益气养血, 调和中焦, 使中焦脾胃和降, 胃肠积气得出, 邪从外得解, 热从少阳得清。
结语
《黄帝内经》中说“少阳为枢”。小柴胡方正是以“汗、下”之法, 缓用而未见汗下之形, 从而达到“和中”“解表”的状态, 使邪有出路, 从表、里两方面得解, 枢机重新运转, 同时能清解少阳热邪, 此为小柴胡方的和解之法。正是由于“和解少阳”之法的特殊之处, 以及少阳经脉的广泛分布, 历代医家对小柴胡方应用十分广泛, 常用于治疗头痛, 耳、目系疾病, 呼吸系统、消化系统、生殖系统疾病等诸多疾病。此外, 少阳病、太阳病、阳明病均有应用小柴胡汤的机会, 其机理不外乎解表、开郁、清降的“和解”思想, 正如周学海所言:“和解者, 合汗、下之法, 而缓用之者也”。
参考文献
[1]田永衍, 王庆其.张仲景“和”思想研究.中医杂志, 2013, 54 (4) :280-282
[2]邓中甲.方剂学.2版.北京:中国中医药出版社, 2003 (1) :12-13
[3]田永衍, 王庆其, 凌鹏.张仲景之后医家对“和”法的发展.中医杂志, 2013, 54 (19) :1630-1632
[4]关庆亚, 王付.“半表半里”与少阳病归属.河南中医, 2017, 37 (3) :388-389
来源：中华中医药杂志 作者：亓润智 姜菊玲 花宝金