《临证指南医案·虚劳》辨治解析与应用
虚劳是以脏腑亏虚, 气血阴阳虚衰, 久虚不复成劳为主要病机, 以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称[1], 由烦劳伤气, 纵欲伤精, 他症失调, 蔓延而致。《临证指南医案·虚劳》共载虚劳案例112首, 加复诊11案, 共计123首医案, 案例精当, 内容翔实, 体现了叶天士诊治虚劳的丰富学术思想。笔者通过学习《临证指南医案·虚劳》, 并将其治法理论验之临床, 收获满意疗效, 总结如下。
四方面解析《临证证指南医案·虚劳》
脾胃为后天之本, 气血生化之源。“二气交伤, 然后天为急”和“上下交损当治其中”集中体现了叶天士辨治虚劳时重视脾胃。早晚分别服用不同药物, 既有效专力宏之利, 又避免了治疗复杂病机处方杂乱无章之弊。叶天士采取调营卫之法, 治疗阴阳两虚, 可谓避重就轻, 亦是重视脾胃的体现。养生调摄须贯穿虚劳病治疗始终。
1.重视脾胃《素问·灵兰秘典论》记载:“脾胃者, 仓廪之官, 五味出焉”。脾主运化, 化生气血, 温煦濡养全身。李中梓在《医宗必读》中更鲜明指出:“一有此身, 必资谷气, 谷气入于胃, 洒陈于六腑而气至, 和调于五脏而血生, 而人资以为生者也, 故曰后天之本在脾”。
叶天士临证治疗虚劳, 尤重后天之本。提出了先后天“二气交伤, 然后天为急”和“上下交损当治其中”等观点。
在本篇王二四案中, 叶天士引秦越人语“自下焦损伤, 过中焦则难治。知有形精血难复, 急培无形之气为旨”。是上述观点的体现。本篇第一首案例王二二中记载:“今纳谷如昔, 当以血肉充养”。叶天士在第一首案例即告诫同道采用血肉有情之品治疗虚劳时, 前提是纳谷如昔, 即损伤未过中焦。虚劳篇接近一半案例均采用补益中焦治法, 这些案例大多记载患者具有食少便溏, 解析叶天士医案则知:凡是损伤“过中焦” (常表现为食少便溏) , 均首先采用补益中焦。
例如, (1) 许十九案, 善嗔, 食减无味, 大便溏泻, 四君子汤加桑叶、炒丹皮。 (2) 吴三六案:虚损, 至食减腹痛便溏。中宫后天为急, 异功散去术, 加炒白芍、煨益智仁。 (3) 仲案, 久嗽神衰肉消, 是因劳倦内伤……食物从此顿减。用建中法, 黄芪建中汤去姜。 (4) 某案, 入夏发泄主令, 由下损以及中焦, 减谷形衰……古人减食久虚, 必须胃药。诸多案例不再一一列举。叶天士强调胃属阳土, 阳明燥土得阴自安, 喜润宜通;脾属阴土, 太阴湿土得阳则运, 喜燥宜藏。须牢记叶天士脾胃分治理念。
邵新甫在本篇附论中指出:“《金匮》遵之而立建中汤, 急建其中气, 俾饮食增而津血旺, 以致充血生精而复其真元之不足, 但用稼穑作甘之本味, 而酸辛咸苦在所不用, 盖舍此别无良法可医”。亦强调了叶天士补益中焦治疗虚劳的特色及重要意义。
2.分时服药清代唐甄所著《潜书·居心》中记载:“天地之气有叔季, 故其生人也有厚薄”。中医认识和辨治疾病时非常重视环境对人体的影响, 体现了“天人合一”思想, 时间对诊治疾病的影响是其中一个方面, 古人对此早有论述[2], 《灵枢·顺气一日分为四时》云:“夫百病者, 多以旦慧, 昼安, 夕加, 夜甚”。明代杨瀛州提出补肾药应在早晨服用。均体现了中医学“因时制宜”。
叶天士在治疗虚劳时, 常采用早晚分时服药法。
2.1晨服温肾阳药, 晚服补脾气药早晨服八味丸、青囊斑龙丸等温肾阳药, 晚服异功散、归脾丸等补脾气药, 此法适用于肾阳亏虚, 火不温土, 中焦虚损之病机。例如, (1) 某案阴阳二气不振……夏季早服青囊斑龙丸 (鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、赤白茯苓、熟地、苁蓉、补骨脂、五味子) , 晚服归脾去木香, 加枸杞子。 (2) 时二十案, 脉细属脏阴之损, 平素畏寒怯冷, 少年阳气未得充长……今谷减形瘦。早服加减八味丸, 晚服异功散。本案也体现了损“过中焦”当先补益中焦。
2.2晨服补肾阴潜阳, 晚服滋心阴清解晨服六味加减补肾阴潜阳, 晚服补心丹滋心阴清解, 此法适用于肾阴亏虚, 水不济火, 心火偏亢之病机。例如, 吴二八案, 早用六味减牡丹皮、泽泻, 加阿胶、秋石、龟胶、牡蛎、湖莲肉之属以入下, 介类以潜阳滋填涩固, 却是至静阴药, 卧时量进补心丹, 宁神解热, 俾上下得交, 经年可冀有成。
3.阴病及阳虚劳医案中, 大多以肾阴精亏虚为主, 遵“精不足者补之以味”, 常采用血肉有情之品补益精血。阴虚日久, 阴病及阳。其病机有二:其一, 阴虚阳亢, 此占据大部分阴病及阳医案, 采取血肉有情佐以介类以潜阳治之;其二, 阴虚病久, 致使阴阳两虚, 对于此类患者, 叶天士采用的治法如下。
3.1调和营卫法此法为治疗阴病及阳, 阴阳两虚的常用之法。例如, 某案, 由阴损及乎阳, 寒热互起, 当调营卫, 参芪建中汤去姜、糖。调和营卫亦是叶天士治疗阳虚的常法。例如, (1) 汪案, 脉左小右虚, 背微寒, 肢微冷……当建立中气, 以维营卫。 (2) 陆案, 劳伤阳气……唯以和补, 使营卫之行。
3.2分时服药法王三十案, 阳虚背寒肢冷, 阴虚火升烦惊……早用薛氏八味丸, 晚归脾去芪、木香。某案, 入夏发泄主令, 由下损以及中焦, 减谷形衰, 阴伤及阳, 畏冷至下……晚进参术膏, 早用封固佐升阳法。概括讲, 早上服用温补肾阳药, 晚上服用补益中焦药。《灵枢·营卫生会篇》记载:“营出于中焦, 卫出于下焦”。又有脾主营, 胃主卫之说。所以分时服药法的本质仍是调和营卫。
4.养生调摄叶天士重视养生调摄在治疗虚劳时的重要作用。对于阴精亏虚或阴虚阳亢的患者, 养生方法如下。
4.1调节情志《素问·举痛论》记载:“怒则气上”, 阴精亏虚或阴虚阳亢的患者怒则动阳助热, 加重疾病。虚劳篇王十二案记载:“阴未充长, 阳未和谐, 凡过动烦怒等因, 阳骤升巅为痛”。吴二八案记载:“但养育阴气, 贵乎宁静。夫思烦嗔怒, 诵读吟咏, 皆是动阳助热”。
4.2节制房事虚劳篇马案记载“阴精走泄于下……宜远房帷, 独居静室”。房事需消耗肾精, 肾属水, 肾精亏虚, 水不涵木, 则阴虚阳亢更甚, 故治疗的同时, 需节制房事。
4.3宜静少读《素问·生气通天论》记载:“阳气者, 烦劳则张”, “动则耗气”。故肾阴亏虚的虚劳患者身心宜静, 以护阳气。虚劳篇记载:“施三二案, 阴水内亏……年岁已过三旬, 苟能静养百天, 可以充旺。蒋三五案, 必静养经年, 阴阳自交, 病可全去”;“某二一案, 诵读身静心动, 最易耗气损营”;“吕案, 冲年久坐诵读, 五志之阳多升, 咽干内热, 真阴未能自旺本宫。所以虚劳患者宜静少读”。
总之, 养生调摄目的是达到充养阴精, 潜藏阳气。
临床应用体会
1.虚劳脾肾两虚案患者某, 男, 28岁, 2014年3月10日初诊, 主诉腰酸6个月, 疲劳喜卧, 两鬓头发早白, 急躁易怒, 饥饿时急迫欲食。舌淡齿痕, 左脉沉弦, 右脉沉弱。中医诊断:虚劳, 肾阴亏虚。治以滋补肾阴, 方选六味地黄丸, 每次15粒 (3g) , 每日两次。服用7天后, 诸症未减, 反增眼睑跳动, 晨起两小腿肚酸沉, 舌苔黄厚。此时查阅《临证指南医案·虚劳》方知损“过中焦”应首先采用补益中焦。患者舌淡齿痕, 右脉沉弱, 是脾虚明证。采用六味地黄丸补肾阴, 有碍中焦运化, 酿生湿邪, 引动肝风, 反增晨起两小腿肚酸沉, 眼睑跳动, 舌苔黄厚。根据《临证指南医案·虚劳》中许十九案记载:“太阴脾脏日削, 自然少阳胆木来侮”的论述, 调整治疗方案。中医诊断:虚劳, 脾肾两虚, 肝郁湿阻。治以健脾补肾, 疏肝化湿。方以异功散合四逆散加味。处方:党参10g, 白术10g, 茯苓20g, 陈皮6g, 柴胡6g, 枳实6g, 白芍6g, 五味子6g, 菟丝子15g, 炙甘草6g。7剂, 水煎, 每日1剂, 早晚各服1次。
2014年3月25日, 服药后眼睑跳动和晨起两小腿肚酸沉已愈, 舌苔黄厚已消。效不更方, 原方继服7剂, 4月2日, 患者诉急躁易怒和疲劳感减轻, 以往大便不规律, 有时3日不排便, 有时早晨排便, 有时晚上排便。服药期间, 均是每日晨起排便1次。
按:该案患者初诊时拒服汤药, 根据腰酸, 疲劳喜卧, 两鬓头发早白, 急躁易怒, 选取六味地黄丸以滋水涵木, 暂未考虑脾虚之症, 属误治。记录于此, 供同道借鉴, 这首医案亦反映读书的重要性。复诊后, 根据叶天士治疗虚劳思路, 调整治疗方案, 采取健脾疏肝, 少佐补肾填精而取效。
2.虚劳血虚肝郁案患者某, 女, 28岁, 2014年2月20日初诊, 患者小产后颈项酸痛3个月。口渴, 晚上严重1个月。经期小腹刺痛, 经量少, 颜色暗, 血块多。多梦, 自怀孕起至今常做噩梦;心慌, 盗汗, 目干1个月, 风吹流泪;便秘, 3日排便1次, 手热腿凉, 腰痛。自诉服补气血药后, 出现脑侧部痛, 耳鸣。舌淡, 右脉沉弱, 中取左关脉较寸尺有力。中医诊断:虚劳, 血虚肝郁。治以滋补肝血, 疏肝理气。方以四物汤加味。处方:熟地黄15g, 当归10g, 川芎6g, 赤芍10g, 山萸肉6g, 茯苓15g, 五味子6g, 青皮6g, 菊花6g, 陈皮6g。7剂, 水煎服, 每日1剂。服7剂后, 诸症均减, 噩梦减少。继服7剂后复诊, 患者诉颈项酸痛已无, 只觉得有点沉紧。噩梦继续减少, 但乱梦如前。月经量增加, 颜色鲜红, 无血块, 排便正常, 目干盗汗已愈, 心慌减轻, 紧张时仍会出现, 腰痛减轻。
按:患者肝血亏虚, 肝阳偏亢, 前医纯补气血, 致使阳气更亢, 故出现脑侧部痛, 耳鸣。叶天士治疗虚劳常采用血肉有情之品补肾填精, 滋补肾阴常采用六味中的熟地黄和山药, 却舍“三补”中的山萸肉。例如, (1) 陈二一案 (熟地黄、山药、建莲、茯苓、猪脊筋) , (2) 钱案 (人参、河车、熟地黄、五味子、莲肉、山药、茯苓) , (3) 施三二案 (熟地黄、天冬、川斛、茯神、远志、山药、建莲、芡实、秋石) 。但是, 仅有的应用熟地黄和山萸肉的几首案例有其共性: (1) 金某案……多梦纷纭, 皆阳神浮越 (熟地黄、淡菜、阿胶、山萸肉、小麦、龙骨、牡蛎) , (2) 吴十八案……有虚怯根萌 (知柏六味去牡丹皮、泽泻, 加龟甲、天冬, 猪脊髓丸) , (3) 钱五十案……试以安寝, 竟夜乃安 (熟地黄、龟板、山萸肉、五味子、茯苓、磁石、黄柏、知母) 。以上3则医案的共性病机均是阴虚阳亢, 且均有多梦胆怯的症状。患者产后血虚夹瘀, 寐差梦多, 处方中山萸肉、茯苓和五味子即是仿照以上案例而来, 3药与四物汤配伍, 既补肝血, 使肝阳潜藏, 不致出现前医治疗时脑侧部痛, 耳鸣的症状。又可治疗患者噩梦。青皮、陈皮理气, 菊花反佐, 以防温补生热。方证相应, 诸症均减。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学.北京:中国中医药出版社, 2008:428
[2]赵家有, 张颖, 宋春生.疾病晨发从肝论治.山东中医杂志, 2013, 32 (7) :507
来源：中华中医药杂志 作者：张颖 赵家有