基于中医思维模式的病因病机特点分析
从起源上来看哲学与医学有共同母体， 即原始 宗教与神话。 从医学模式的演变来看： 中医学产生于 古代神明模式（毉） ， 然后发展到自然哲学模式， 并 且两千年来始终保持自然哲学模式， 即运用朴素的 辩证法和唯物观解释健康和疾病现象， 以直观的自 然现象说明生理病理过程。 这种中医医学模式导源 于独特的哲学思维——中医思维。 所谓中医思维是 指基于中国传统文化背景与哲学思想影响产生的指 导中医理论形成以及临床辨证立法处方用药的医学 思维， 包括整体思维、 恒动思维、 意象思维以及直觉 思维等。
中医病因病机理论是中医理论的核心内容， 它以 疾病临床表现为依据， 研究疾病的发病原因及疾病 的本质与演变规律。 随着人类历史的演变及疾病谱 的改变， 两千年来中医病因病机理论不断深化、 创新 和发展。 本文通过对病因病机的概念、 分类、 性质等 进行分析， 阐述在哲学思维的指导下， 中医病因形成 了物质泛化、 意象概括及症证依从等特点； 而中医病 机则形成了有机整体、 动态变易、 直觉模糊等特点。
中医病因特点
所谓病因即疾病发生的原因， 徐大椿《医学源流 论》 言： “凡人之所苦， 谓之病； 所以致此病者， 谓之 因” 。 先秦时期对病因的认识基本以鬼神作祟或蛊 惑为害为主， 《左传·昭公元年》记载的医和 “六气” 致病说将气候变化和情志为病纳入病因的探讨中， 基本上动摇了鬼神致病说。 《黄帝内经》 （以下简称 《内经》 ）概括性地将病因分为 “或生于阳” 与 “或 生于阴” 两类； 至宋代， 中医病因学说才形成系统化 理论， 陈言的三因分类一直为后世病因分类的规范。 之后明代吴有性创造性提出 “戾气” 说即 “瘟疫之为 病， 非风非寒， 非暑非湿， 乃天地间别有一种异气所 感” ， 中医病因学在概念上获得重大突破。 下面基于 哲学思维模式对中医病因特点作一具体分析。
1. 物质泛化性 中医对病因的探索曾经有过 对客观具体物质的描述， 但是在中医学术体系形成 之后， 这种对客观物质病因的探索就让位给了另一 种探索——泛化病因。 殷商的甲骨文所述“蛊” 和 “龋” ， 从字形显示意为由虫致病， 蛊为腹中虫， 龋为 牙齿中虫， 可以看出早期认识物质病因的思路。 但是 其后却转向了如医和提出的 “六气致病说” ， 便显示 了泛化病因的特点。 虽然后世对外因的探索也有 “痨 虫” “寸白虫” “恙虫” 等实物病因， 但中医病因学的 主流最终是外感六淫以及内伤七情学说等， 而这种 学说探索的已经不是客观具体的物质因素了 。
病因的物质泛化在哲学思维层面上主要是中医 整体思维和恒动思维的体现。 首先， 中医整体思维 表现在将人本身看成一个有机联系的整体， 既各种 病因是对整体起作用的。 两千年来， 虽有实物病因 记载， 但是中医辨证论治思维却使这样的病因难以 有效地被用以分析病情。 因为阴阳、 表里、 寒热、 虚 实的整体分析， 与这种实物病因缺少必然的联系。 由 此， 在中西医结合式的临床中， 无论西医病因诊断如 何准确， 到中医临证时， 仍要以 “六淫七情” 病因去 进行辨证治疗。 其次， 中医恒动思维重视疾病病因病 机的传变转化， 但这绝不可能是具体物质的转化。 如 六淫之邪可以在体内不断转化， 寒邪入里可以化热， 热盛可以生风， 风可化燥， 燥可伤阴， 六气又皆能化 火生热等。
2. 意象概括性 “六淫” 病因概念具有高度的 意象概括性， 是对自然界各种原因引起的人体气化 状态异常的归纳总结， 正如《素问·至真要大论》所 说： “夫百病之生也， 皆生于风寒暑湿燥火， 以之化 之变也” 。 可见由自然 “气象” 到病因 “意象” 的概念 迁移是 “六淫” 理论构建的关键， 而这种意象概念是 中医意象思维的具体表现。 意象思维是在多维度观 察事物获得直接经验的基础上， 以客观事物自然现 象为依据， 运用比喻、 象征、 联想、 类比等方法， 来探 究事物内在本质和事物运动变化规律的思维方法。 《素问· 五运行大论》 曰： “天地万物者， 不以数推， 以象之谓也” ， “不引比类， 是知不明” 。
那么这种病因的意象特点是怎么形成的呢？ 中 医学采取外部联系的方式， 通过广泛的外部类比， 借 助与生命和疾病相类似的事物及其现象给出说明， 只要找到两个事物的相似之处就可以无限制地推出 结论。 从对疾病现象的说明关系考察， 中医学的主 流病因是对病象的取象类比说明， 即当疾病症状反 应与风、 寒、 湿等不同的 “象” 相类似时， 中医便从 风、 寒、 湿邪去认识。 比如风为阳邪， 其性开泄， 善 行数变而主动。 根据风邪的特点， 凡病象表现出动摇 震颤、 汗出、 麻痒疼痛走窜等， 就可以归结为风邪致 病， 六淫之邪的其他病因概括也都如此。
3. 病证依从性 中医学对疾病因果关系的处理 不是先揭示原因， 而是由结果推定原因， 即审证求 因。 因此尽管疾病相同， 如果证候不同， 那么病因就 会不同， 证候变化了 ， 病因也要随之变化。 审证求因的 哲学思维方法， 就是建立在意象概念基础上的以类 比推理为主的直觉思维方法之上， 这种推理方法也 是由古代 “天人合一” 整体哲学思维所约定的。
所谓病证依从性， 是指中医病因不能单独存在， 它是依病证而存在的。 可见， 中医的病因如果离开 了具体病证， 就会毫无意义， 不能独立研究 [1] 。 就如 风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火在正常情况下称为 “六气” ， 代表自然界六种不同的气候变化， 离开了具体病证只 能是气象学概念； 只有当气候变化异常并导致疾病 发生， 才称之为 “六淫” 之邪。 而且六气中的任一因 素在可控实验中都不可能制造出预期的病证， 即风 吹未必产生风证， 火证也绝不是用火可以烧烤来的， 受到了寒冷刺激未必能得出寒证等。 再如七情乃人 之天性， 为事物所感而动， 动而失节则为病。 七情病 因， 各有致病特点， 如思则气结而伤脾、 怒则气上而 伤肝、 悲则气消而伤肺等。 可见， 七情所伤是先影响 气机升降出入， 再伤及相关脏腑， 如此才可以通过七 情相应的病象给出病因说明， 否则， 何来七情病因？
中医病机特点
病机指疾病的本质与演变规律， 是正邪相争过 程与结局的整体概括。 《素问· 至真要大论》 首提病 机， “黄帝曰： 余欲令要道必行， 桴鼓相应， 犹拔刺雪 污， 工巧圣神， 可得闻乎？ 岐伯曰： 审察病机， 无失气 宜， 此之谓也” 。 可见中医临床要取得 “桴鼓相应， 犹 拔刺雪污” 的疗效或是达到 “工巧圣神” 的高深境 界， 关键在于 “审察病机” 。 另外本篇还论述了六气 病机、 五脏病机， 是中医病机学说的奠基阶段。 宋元 时期医家们对此又有各自的阐发， 如钱乙的小儿脏腑 病机理论、 李杲的脾胃内伤病机理论、 朱震亨内伤火 热病机理论等， 标志着中医病机学说研究的深入。 明清时期温病学家们发展了温病病机理论， 清代王 清任提出了气滞血瘀和气虚血瘀病机理论等， 标志 着中医病机理论的发展不断完善。 下面基于哲学思 维模式对中医病机特点作一具体分析。
1. 有机整体性 中医重视从宏观、 整体、 系统 角度研究问题， 把天、 地、 人、 时的统一关系作为研 究对象， 建立了相应的理论框架。 中医不仅把人作为 一个整体， 把局部病变与内在脏腑联系起来， 形成了 以五脏为中心的脏腑病机系统； 另外还把人与天地 自然也作为一个整体， 指出辨识病机要 “谨候气宜， 无失病机” 和 “审察病机， 无失气宜” 。
病机的有机整体性主要体现在两方面： 首先， 人体是一个有机整体， 人体各脏腑之间在生理上密 切联系， 在病理上相互影响。 因此， 在分析脏腑病机 时， 不仅要注意脏腑本身的病理变化， 而且要重视脏 腑之间病理变化的相互影响。 其次， 《内经》认为， 自 然气候变化有盛有衰， 有太过或不及， 这些变化都会 引起人体气血阴阳脏腑的虚实盛衰变化。 如在 《素问 遗篇 · 本病论》中有若庚辰年的运气 “刚柔失守…… 其后三年化成金疫也” 之说。 推算一下， 2000年为庚 辰年， 2003年为癸未年就发生了SARS（中医命名 “金 疫” ）疫情。 从运气的角度分析， 庚辰年刚柔失守产 生的 “燥” 和 “热” 是伏气， 癸未年的升降失常及二之 气的 “寒雨数至” 造成的 “寒” 和 “湿” 则是时气。 伏 气和时气的交互作用， 导致了SARS内燥外湿、 内热 外寒的病机特点。
2. 动态变易性 恒动思维是一种运动的、 调整 性的、 不断择优化的思维。 其特点是根据不断变化的 环境、 条件来改变思维程序与方向， 并对事物进行 调整， 从而达到最优化的思维目标。 导源于《周易》 ， “易” 者， “变” 也。 中医恒动思维将健康和疾病看作 是普遍联系和永恒运动变化着的过程， 不仅重视疾 病病机的传变转化， 而且重视治疗的应变而动 [2] 。
病机的动态变易性以外感病更为突出。 如明代 温病大家吴有性在《温疫论·因证数攻》中记载了 1则医案： “朱海涛， 年四十五岁， 患疫得下证， 四肢 不举， 身卧如塑， 目闭口张， 舌上苔刺， 问其所苦不能 答， 因问其子， 两三日所服何药， 云进承气汤三剂， 每 剂投大黄两许不效， 更无他策， 惟待日而已， 但不忍 坐视， 更祈一诊。 余诊得脉尚有神， 下证悉具， 药轻 病重也。 先投大黄一两五钱， 目有时而小动， 再投舌 刺无芒， 口渐开能言。 三剂舌苔少去， 神思稍爽。 四日 服柴胡清燥汤， 五日复生芒刺， 烦热又加， 再下之。 七 日又投承气养荣汤， 热少退。 八日仍用大承气， 肢体 自能少动。 计半月， 共服大黄十二两而愈” 。 这则医 案生动地反映了医家巧妙地运用恒动思维分析临床 复杂病机进行辨证论治， 值得我们深入学习理解。
3. 直觉模糊性 直觉思维， 是指思维主体在先 前知识与经验的基础上， 未经过严密的逻辑程序而 直接把握事物的本质与规律的思维活动， 是一种浓 缩或省略的思维方式。 冯友兰先生 [3] 曾认为哲学有 两种方法： 正的方法和负的方法。 前者是可思的、 清 晰的、 假设的概念， 后者是不可思的、 神秘主义的、 直觉的概念； 前者是西方的， 后者是东方的。 当思维 对象复杂到一定程度时， 追求精确性往往不能取得 有意义的描述。 中医强调整体性， 就只有采用模糊性 思维的方法， 才能取得整体上的把握 [4] 。
在中医整体思维、 意象思维和直觉思维等思维 模式指导下 ， 中医临床辨证主要是采用模糊辨证， 即 在临床上运用 “望闻问切” 四诊所获取的症状与体 征， 作为一个 “模糊集合” ——证候， 仍然是一个模 糊概念， 如厚苔与薄苔、 脉迟与脉数、 刺痛与胀痛等 等没有一个清晰的区别， 其性质状态多呈模糊性。 中 医临床辨证的目的是辨识病机， 从而据机立法， 因机 审治。 因此病机分析亦具有直觉模糊的特点， 如阴虚 与阴亏、 阳虚与阳衰没有明显定量概念； 另外如 “六 气皆从火化” “百病皆因痰作祟” 等病机理论， 多是 依靠直觉判断， 几乎没有逻辑根据。
小结
综上所述， 中医病因病机是在哲学思维的指导 下形成的具有独特内涵的理论。 以其为抓手， 坚持中 医自身的思维方法与研究模式， 实现从基础医学到 临床医学的实质性的进展， 笔者认为， 尤其是病机理 论是中医理论创新的突破口。 医学史表明： 历史上中 医学的重大突破都是源于病机理论的创新。 病机虽 然复杂， 但它所表明的却是一种客观实在。 对于中医 学而言， 对客观实在的正确认识能有效地把中医理 论与实践融汇贯通， 得出具有指导意义的结论。 篇幅 所囿， 谨以此文抛砖引玉， 希望能从中医哲学思维角 度诠释更多的中医理论问题， 也许能获得更为宽广 的视野和更加明确的解答。
来源：中华中医药杂志 作者：胡素敏 胡识 段淦彬