中医病机指导下舌脉为主辨治失眠体会
失眠在中医古籍中称为“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等, 汉代张仲景在《伤寒论》中记载了黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗不寐, 《金匮要略》中有“虚劳虚烦不得眠”的记载。直至唐代, 王焘在《外台秘要》中首次使用“失眠”一词, “夫诊时行, 始于项强就色, 次于失眠发热, 中于烦躁思水, 终于生疮下痢, 大齐于此耳”, 后沿用至今。
社会的快速发展, 生活节奏的加快, 失眠成为影响日常生活的重要因素。世界卫生组织 (WHO) 的1项研究表明[1]全球约有27%的人存在失眠问题。而根据流行病学调查, 我国成年人失眠发生率高达38.2%[2]。
失眠分为5种类型
失眠的典型症状:入睡困难, 时常觉醒、睡而不稳或醒后不能再睡, 晨醒过旱, 白天昏沉欲睡, 睡眠不足5h, 甚至彻夜未睡。失眠可造成注意力不集中、记忆力减退、判断力和日常工作能力下降, 影响人们的正常工作、生活、学习和健康。严重者合并焦虑、强迫和抑郁等症。一言以蔽之, 失眠的临床表现主要为两方面:睡眠量的不足和质的欠佳[3]。根据失眠的特点可以将失眠大致分为5种类型。
入睡难型:指入睡潜伏期≥30min, 以入睡困难为主症, 临床表现为躺在床上前思后虑, 辗转不安。此型在睡眠障碍中最为常见。
多梦型:大脑存在静息状态下的内在“思考”[4]。思虑多而梦, 乱梦纷纭。《素问悬解》:“人身有寐, 人心常醒, 醒则思, 思则梦, 梦者, 身寐而心不寐也”。
寐浅型:指夜间觉醒的次数过多和 (或) 时间过长, 甚至彻夜不眠。包括以下3种情况: (1) 夜间≥30min的觉醒2次以上; (2) 夜间觉醒时间≥40min; (3) 觉醒时间占睡眠总时间的10%以上。
易早醒型:指睡眠觉醒时间较平素或比自己期望的觉醒时间提前30min以上, 且影响一天的生活工作状态。
混合型:此类型的失眠较复杂, 可见入睡困难、多梦、寐浅、早醒等两种或几种情况共同存在, 影响日常生活。
失眠的主要病因
随着时代的改变, 病因也在改变, 结合当代社会背景, 从以下几个方面分析现代主要的失眠病因:
饮食不节制:物质水平的提高, 人们不再像以前一样常苦于饥饿, 反多饮食不节制、恣食肥甘、醇酒厚味。有时还睡前饮茶、吸烟或饮咖啡, 同样影响睡眠。
强迫性熬夜:电子设备的普及, 加之功能越来越齐全, 人们强迫性睡前看电子设备的习惯越来越严重, 常导致某种“恶性循环”——头天晚上熬夜, 第2天后悔, 但晚上继续熬夜。
工作压力大:工作竞争日益激烈, 精神压力及经济压力日益增加, 压力不能及时舒缓, 使人们长期保持精神紧张的状态, 久而郁之, 就易引发失眠。在现实生活中, 大多数女性除了完成工作外, 还要担负洗衣、做饭、带小孩等家务, 加之心理较男性更敏感, 所以常可见女性失眠多于男性。
旅途倒时差:与以往不同, 现代交通工具之便捷, 让人们常有跨时区的飞行。但是地球环境的昼来夜去, 使生物界普遍存在着接近24h的机能起伏变化, 人的各种生理机能也有相应的节律, 跨时区的新环境打破原有的生物钟规律, 使机体内部紊乱。
失眠的常见病机
周仲瑛教授认为辨证应首重病机分析, 以病机为核心构建辨证论治新体系, 融多元辨证为一体, 提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法, 能够活化辨证, 执简驭繁[5]。
1.心肝火旺 《王孟英医案·不寐》曰:“夜不成寐, 口不作渴, 舌尖独红, 乃忧思谋虑扰动心肝之阳而中夹痰, 火郁不宣”。因肝主疏泄, 情志所伤每致肝气郁结, “木能生火”, 肝木之火有余, 而致心火亢进, 心肝火旺, 内扰心神, 故而烦躁不安难以入睡, 或彻夜不眠, 或似睡非睡, 多梦。
2.肝郁气滞 有人在临床收集170例失眠病案进行研究发现, 失眠的发病因素中精神情志因素占76.66%[6]。朱丹溪在《丹溪心法》中指出:“气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉。故人身诸病, 多生于郁”。“郁者, 结聚而不得发越也。当升者不升, 当降者不降, 当变化者不得变化也”。肝脉布胸胁, 经脉气滞而胀痛;肝藏血, 主疏泄, 肝气久滞, 神明受扰, 心神不宁而不寐。
3.痰扰心神 “痰为百病之母”“人之诸疾皆出于痰”。痰既是病理产物又是致病因素, 饮食不节, 损伤脾胃, 水湿不化, 聚而为痰;外感六淫, 痰湿内生;肝气郁结, 郁而化火, 炼液为痰。痰湿内扰, 心神不安而失眠。或痰湿日久化热, 痰热内扰心神而失眠。《景岳全书·不寐》中记载:“痰火扰乱, 心神不宁, 思虑过伤, 火炽痰郁, 而致不眠者多矣”。张璐《张氏医通》载:“平人不得卧, 多起于劳心思虑, 喜怒惊恐, 是以举世用补心安神药, 鲜克有效, 曷知五志不伸, 往往生痰聚饮”。
4.瘀血内停 或因失眠日久不愈, “久病必瘀”。气滞而致血行受阻, 形成瘀血;或缘于气滞津停而生痰, 阻于脉络影响气血运行;或由火热内蕴扰营入血, 煎熬成瘀;或过度安逸, 久不运动气血运行不畅。或外伤后有瘀血。《医林改错》中云:“夜不安者, 将卧则起, 坐未稳又欲睡, 一夜无宁刻, 重者满床乱滚, 此血府血癖”。“夜睡多梦, 是血瘀, 此方 (血府逐瘀汤) 一两剂愈, 外无良方”, “夜不能睡, 用安神养血药不效者, 此方若神”。
5.胃失和降 在正常的生理情况下, 脾主升, 胃主降。脾升胃降则气血生化有源, 水液代谢平衡。若胃中之气上逆, 不能下行而致体内气机紊乱, 失去平衡, 最终阴阳不能相交, 也会导致失眠。《素问·逆调论》曰:“人有逆气不得卧……是阳明之逆也……阳明者胃脉也, 胃者六腑之海, 其气亦下行, 阳明逆不得从其道, 故不得卧也。《下经》曰:胃不和则卧不安。此之谓也”。
6.心脾两虚 心藏神而主血, 脾主思而统血, 思虑劳倦过度, 损伤心脾, 心气不足, 脾气亏虚, 失于运化而纳差, 脾虚水谷不化精微以充养心肺, 心失所养所以出现心神不安而失眠。如徐春甫《古今医统大全》中所说:“有脾倦火郁, 夜卧遂不疏散, 每至五更随气上升而发燥, 便不成寐”。《诸病源候论·虚劳不得眠候》认为, 虚劳或大病之后, “脏腑尚虚, 荣卫未和, 故生于冷热。阴气虚, 卫气独行于阳, 不入于阴, 故不得眠”。
7.心肾失交 心属火, 肾属水, 肾水上济心火, 则心火不亢;心火下温肾水, 使肾水不寒, 心肾二脏即可维持在正常的阴阳相交、水火既济的状态。现肾阴不足, 不能上济心火, 且心火偏亢, 致心火亢盛, 扰乱心神而失眠。《临证指南医案·不寐》所云:“不寐之故, 虽非一种, 总是阳不交阴所致”。恐惧、惊吓等情志变化亦可使肾水失固, 不济于心, 而致不寐。
8.肝肾阴虚 肾属水, 肝属木, 肝与肾为母子相生, 肾为肝之母, 肝为肾之子。肝肾关系又有“肝肾同源”“乙癸同源”之称。肾阴亏损, 肾水不足, 则精血不化, 肝血不充, 肝阳不制, 肝火上炎, 扰动神魂, 汪蕴谷《杂症会心录·不寐》言:“若肝肾阴亏之辈, 阳浮于上, 营卫不交。神明之地, 扰乱不宁, 万虑纷纭, 却之不去”。若肾水不足, 肝木失养, 魂不守舍, 则会出现失眠、多梦。
9.肾精不足 人体的心神活动是以五脏的精气为物质基础, 肾精为先天之本, 肾精充足则神养, 肾精充足, 则脑髓得养, 则睡眠正常。冯兆张《冯氏锦囊秘录》记载:“然肾虚, 则不能藏纳心神于舍, 故寐而不能沉, 并不能久。是以壮年肾阴强盛, 则睡沉熟而长, 老年阴气衰弱, 则睡轻微而短”。
舌脉为主辨治失眠
医圣张仲景在《伤寒杂病论》的自序中说:“感往者之沦丧, 伤横夭之莫救, 乃勤求右训, 博采众方, 撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证, 为《寒杂病论》, 合十六卷, 虽未能尽愈诸病, 庶可以见病知源, 若能寻余所集思过半矣”。由此可见脉象在辨治中的重要性, 而现代大多数人往往忽略脉象而偏重视症状。国医大师李士懋认为脉象在证候诊断中权重应为50%~90%[7]。但是由于象是整体的、动态变化的, 单一的诊察之象可能不足以快速准确进行辨证, 所以说中医的辨证是一个以象补象、以象叠象的过程[8]。在失眠的治疗中, 在病机指导下, 以舌象反映寒热、痰湿、瘀血、脾虚、心火等和脉象反映气的虚、实、升、降等为主, 参以症状进行辨证施治。
正常舌象舌体柔软灵活, 舌色淡红明润, 舌苔薄白均匀, 苔质干湿适中。有研究表明[9], 多数失眠症患者血液处于浓、黏、聚的高凝状态, 从而使机体全身或局部的血液循环发生障碍, 舌象随之改变。失眠患者的舌象改变, 以黄苔、舌苔厚、舌红、舌紫、点刺、舌尖红、瘀斑、舌胖大、齿痕为常见[10]。
在失眠症患者中, 心肝火旺者可见舌尖红甚至舌两边红;左寸连及关部脉浮弦。肝郁气滞者, 偶可见明显肝郁线, 苔薄白;左右均可见弦脉。痰扰心神者, 舌或淡或红, 苔腻而不干;可见滑脉或数脉。瘀血内停者, 舌有瘀点瘀斑, 若舌尖有瘀点可能是失眠数年;可见不同脉象。胃失和降, 多见厚腻苔;脉滑或数多见。心脾两虚者, 舌淡胖, 有齿痕;右脉细或右关部虚。心肾失交者, 舌尖红;左寸浮弦。肝肾阴虚者, 舌尖红;左关脉浮弦。肾精不足者, 舌瘦薄, 左尺部脉虚常是先天肾精不足, 右尺部脉虚提示后天肾精不足。
常用药舌脉特点
茯苓 (神) :舌淡胖嫩, 苔白润或水滑可用。茯苓要发挥祛湿作用需使用至30g以上才可见明显效果。在临床中若伴有水肿、积液或腹水等症状, 可用至100g, 其性味平和, 无副作用, 可大胆使用。陈皮:舌淡或淡红, 苔白腻或白润。右关脉有弦象为其特征脉象。半夏:舌淡或淡红, 苔白腻或滑。脉弦或弦滑。适用于各种有形或无形的痰证。党参:舌淡红或淡白, 苔少。见虚脉可用。白术:舌淡嫩或淡胖, 苔薄或少, 白润。见虚脉可用。黄芪:舌淡或淡红, 苔少。适合右脉虚且沉, 尤其适用于中气不足者。丹参:舌紫, 或有瘀点、瘀斑。丹参作用平和, 应用广泛, 不易伤正, 活血作用好。酸枣仁:舌质偏瘦, 舌苔薄或少。脉细。酸枣仁有良好的滋阴养血安神作用, 用量10~60g。合欢皮:舌象无明显特征, 但是合欢皮价廉效佳, 且有疏肝作用, 见弦脉的失眠的患者可用10~50g。夜交藤:舌苔薄干, 左脉虚。青礞石:舌苔腻或润, 脉滑或弦滑。青礞石性平, 具有良好的重镇化痰开窍作用, 可用至50g。珍珠母:舌红或舌尖红。脉弦。具有良好的安神清肝作用。远志:舌淡或淡红, 苔腻。脉滑。磁石:舌象无明显特征。脉弦滑或浮弦滑, 尤其是左脉浮。黄芩:舌红带有滞色。白芍:舌红或淡红, 苔薄白而干。脉弦或浮弦。根据脉弦的程度, 决定其用量。山楂:舌淡红, 或紫, 或有瘀斑瘀点, 苔厚腻。脉为实脉类。作为消食药使用时, 多见舌苔厚腻, 作为活血化瘀药使用时, 多见舌紫或有瘀斑瘀点。麦芽:舌淡红, 苔厚腻。脉为实类脉。杜仲:舌淡或淡红。尺脉虚。牛膝:舌紫或有瘀斑瘀点。左关脉虚者宜用怀牛膝;而川牛膝的活血化瘀作用较好。
病案举隅
患者某, 男, 45岁。2017年6月5日初诊。主诉:入睡困难20年左右。现病史:患者近20年来, 难以入睡, 多梦易醒, 醒后难以再入睡。晨起后乏力, 腰酸。有盗汗, 潮热。晨间多处关节酸软。健忘。近1月来耳鸣。纳可。二便调。有肝肾囊肿。家族史:父亲曾患肝癌 (已去世) 。个人生活史:有抽烟习惯, 1日1包 (20支) 。舌质淡紫、尖红, 苔薄黄。左脉弦 (+) , 右脉弦 (+) 滑 (+) 细 (+) 。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。辨证:肝气郁结、气虚血瘀。处方:早上服用方:党参5g, 柴胡15g, 生白芍15g, 枳壳6g, 青蒿30g, 丹参20g, 川牛膝20g, 生甘草10g, 升麻6g, 珍珠母30g, 刺蒺藜15g, 以升提阳气。晚上服用方:炒酸枣仁50g, 柏子仁30g, 泽泻30g, 茯苓20g, 陈皮15g, 磁石50g, 珍珠母50g, 生甘草15g, 枳壳6g, 夜交藤50g, 川牛膝20g, 生白芍12g, 青礞石50g, 重镇安神, 健脾疏肝。早、晚方各5剂, 水煎服, 每日早、晚方各半剂。2017年6月15日二诊:症状大有缓解。仍有潮热、盗汗。舌质紫 (+) , 苔白腻。左脉弦 (+) 滑 (+) 大 (+) , 右脉弦 (+) 。改2017年6月5日早方白芍30g, 加泽泻45g, 蔓荆子10g。晚方加青蒿45g, 石决明45g。早、晚方各7剂, 服法如前。生活质量大有改善, 夜间已经可在30min入睡, 白天精神状态较佳, 未见腰酸, 此后再服中药巩固疗效。
按:患者长期入睡困难, 多梦易醒, 醒后难以入睡, 舌质紫, 舌尖红提示长期睡眠不足, 有瘀血。左脉弦提示肝气郁结明显, 右脉弦细则说明肝郁气虚。虽然中医药治疗的时间相对很多患者而言不算长, 但是效果明显。早方中党参、柴胡、白芍、枳壳、升麻、生甘草、刺蒺藜等补气疏肝升提阳气;丹参、川牛膝等活血理气;晚方中炒酸枣仁、柏子仁、珍珠母、磁石、青礞石、夜交藤等重镇安神;茯苓、泽泻、陈皮、生白芍等健脾疏肝。整个治疗的过程, 早方帮助患者升提阳气, 能够满足白天的活动需求, 晚方以重镇安神为主, 兼以健脾疏肝, 帮助患者夜间阳潜入阴, 平缓进入睡眠。根据患者身体所处的状态, 及时调整, 力求快速解决患者痛苦。
小结
失眠的治疗不局限于中药, 在临床上常用的还有耳针、针灸、推拿、按摩等, 必要时或者是轻度的偶尔失眠也可用西药辅助。在平时的生活中, 应该尽量消除导致失眠的影响因素, 再结合药物治疗, 或许能够更有效迅速地改善睡眠。
参考文献
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[8]王彦晖.象症辨证是中医辨证思维的关键.中华中医药杂志, 2009, 24 (10) :1299-1302
[9]于志峰, 陆小左, 胡广芹.失眠患者舌象与血流变相关性研究.国医论坛, 2013, 28 (5) :15-17
[10]胡广芹, 陆小左, 周冰, 等.舌诊应用于健康检查失眠病人诊断的研究.职业与健康, 2009, 25 (11) :1211-1213
来源：中华中医药杂志 作者：王玉洁 王晨玫 奚胜艳 王彦晖 杜龙益