基于“肺-脾-肠”轴理论的小儿咳喘诊治思路
咳喘为常见的小儿肺系病证, 以咳嗽、咳痰、喘息见症居多, 每因外邪袭肺, 或脏腑虚弱, 或情志郁结等致使肺气壅滞不通, 逆而发生咳喘。因于小儿的病理生理特点, 史正刚教授提出了从“肺-脾-肠”论治小儿咳喘的调轴疗法, 临证每获满意疗效。现汇报如下。
病从滞患——气机郁滞是咳喘之源
肺为清肃之脏, 为气机升降之枢纽, 咳喘发于肺脏。史教授认为, 咳喘虽发于肺脏, 然不止肺也。小儿肺脏娇嫩, 不耐邪侵, 外邪袭肺, 则肺失调达, 肃降无权, 气机郁滞, 逆则咳喘作矣, 如《婴童百问·伤寒咳嗽伤风》说:“然肺主气, 应于皮毛, 肺为五脏华盖, 小儿感于风寒, 客于皮肤, 入伤肺经, 微咳嗽, 重者喘急;肺伤于暖, 则嗽声不通壅滞”[1];脾主困, 脾运失健, 则气机失于升降, 津微失于布散, 痰湿遂生, 气机滞逆, 咳喘作矣, 如高世栻说:“土灌四旁, 痹则土气不灌, 气惟上逆, 故咳”[2];另肺气郁滞, 累及母脏, 则脾运困囿, 湿聚痰生, 使咳喘发作或加重;脾常不足, 小儿神识未开, 食纳失常损脾伤胃, 运化失健, 精微无以输布, 郁滞则生痰成饮, 肺气亦失宣肃之职, 引发咳喘, 如《医学传灯》云:“有声有痰, 谓之咳嗽, 脾生痰而传于肺也”[3];大肠与肺互为表里, 通降相因, 糟粕不下, 传导失职, “腑气不通则肺气不降”, 肺气无以肃降, 郁滞即发为咳喘, 《医经精义·脏腑之官》说:“大肠所以能传道者, 以其为肺之腑。肺气下达, 故能传道”[4], 腑气不通, 肺气上逆, 则病咳喘[5];小儿性情执拗, 稍有违拗, 则气失调畅, 引致咳喘。早在《普济方·婴孩卷》“病源歌”即有“大喜后饮水, 多成喘疾”[6]的记载, 《银海指南》中指出“思有未遂而成郁, 结于心者必伤于脾, 及其既甚, 上连肺胃, 为咳喘失血”[7]。现代医学慢性咳嗽之心因性咳嗽, 亦即情志因素致病范畴[8]。综上可以看出, 气机郁滞, 肺-脾-肠轴失调是导致咳喘的病机关键;病位则主要在肺, 涉及脾、大肠。
证从滞立——以滞立证是分型准绳
史教授认为, 小儿咳喘的发生, 或因外邪入侵, 或因机体内伤, 或因情志违拗, 总以“肺-脾-肠”轴失调, 气机郁滞所致。故应以滞立证。外邪入侵者, 以风寒滞肺、风热滞肺及痰热壅肺为多见;机体内伤者, 以肺脾气虚为多见;情志违拗者, 以肝肺失调为多见。
治从通法——通调脏腑是却病良法
何谓“通”?《易传·系辞》有云:“往来不穷谓之通”, “推而行之谓之通”[9]。何为“通法”?《医学真传·心腹痛》有云:“通之之法, 各有不同。调气以和血, 调血以和气, 通也;下逆者使之上行, 中结者使之旁达, 亦通也;虚者助之使通, 寒者温之使通, 无非通之之法也”。史教授指出, 气机畅调是小儿基本的生理状态, 气机郁滞是小儿咳喘的病理基础;“肺-脾-肠”轴失调, 气机郁滞则病咳喘, 气机条畅则咳喘无作。“五脏以通为用, 六腑以通为顺”[10], “通可去滞”[11], 故治疗应以通法为主, 宣肃肺气为通也, 运化脾土为通也, 肃导肠滞, 为通也;总以畅达轴气, 以平咳喘为期。风寒滞肺者, 疏风散寒;风热滞肺者, 疏风清热;痰热壅肺者, 清热化痰;肺脾气虚者, 运脾化湿;肝肺失调者, 清肝理肺, 均可肃调轴气。
通可去滞——通药调轴是治本之道
基于上述, 史教授指出, 治疗小儿咳喘, 应当肺、脾、肠三脏通调, 理气去滞, 方可咳止喘消。
调肺首选旋覆花, 本平功能辛开苦降, 化痰止咳平喘, 加减可运用于各型咳喘病证;合杏仁通降肺气。如《本草汇言》所说:“旋复花, 消痰逐水, 利气下行之药也……若热痰, 则多烦热;湿痰, 则多倦怠软弱;风痰, 则多瘫痪奇症;惊痰, 则多心痛癫疾;冷痰, 则多骨痹痿疾;饮痰, 则多胁痛臂痛;食积痰, 则多癖快痞满。其为病状, 种种便见, 用旋复花, 虚实寒热, 随证加入, 无不应手获效”[12]。《本草便读》论杏仁:“功专降气, 气降则痰消嗽止。能润大肠, 故大肠气闭者可用之”[13]。风寒滞肺者, 配以荆芥、防风疏风散寒;风热滞肺者, 配以忍冬藤、桑叶散风清热;痰热壅肺者配以桑白皮、地骨皮泻肺清热;肺脾气虚者酌加太子参、茯苓、苍术运脾化湿, 培土生金;肝肺失调者, 酌加代赭石、夏枯草清肝理肺。痉咳者, 酌加僵蚕、蝉蜕解痉止咳;喘咳者, 酌加五味子、乌梅、白果收敛肺气。
化痰则选用姜半夏、白鲜皮、浙贝母、前胡、枇杷叶等以清热肃肺化痰, 痰热盛者加海浮石、鱼腥草、虎杖、瓜蒌皮、天竺黄等。史教授指出, 辨证多选化痰清热之品, 是基于小儿体属纯阳, 易于化热及气滞有余化热的生理病理特点。
调脾则习用苍术运脾疏脾, 宣滞化湿, 配白芷、陈皮理气化痰, 如《本草正义》说:“苍术气味雄厚, 较白术愈猛, 能彻上彻下, 燥湿而宣化痰饮”[14];焦山楂、炒神曲、炒谷芽、炒麦芽芳香悦脾, 以杜生痰之源。史教授特别指出, 脾复健运, 水谷得化, 津微得布, 气可升清, 则肺脾升降相因, 喘咳即平。
调肠则多用枳壳、槟榔, 肃肺通肠, 理气除滞, 如《本草求真》说:“气滞则用枳壳”[15], 《药性论》说:“ (槟榔) 宣利五脏六腑壅滞”[16];或痰多, 或肠滞便秘者, 酌加葶苈子、莱菔子、瓜蒌仁, 消痰滑肠, 利气通腑。
如上, 肺主肃降、脾主运化、肠主传导功能失常, 则气机逆乱, 病咳喘矣;功能协调, 则脏腑气机通利, 自无病作。
典型案例
患者某, 男, 5岁, 2016年9月21日以“咳嗽3d”就诊。刻诊症见:患者晨起咳嗽为主, 呈阵发性, 咳黄白色痰, 鼻塞, 纳食可, 大便干。查体:舌红苔黄, 咽无充血, 脉数, 指纹紫滞, 听诊双肺呼吸音清, 未见明显异常。中医诊断:咳嗽, 痰热壅肺。西医诊断:急性支气管炎。治以清热化痰, 肃调轴气。处方予以:旋覆花8g, 桑白皮8g, 地骨皮8g, 杏仁8g, 枇杷叶8g, 鱼腥草15g, 桔梗8g, 前胡8g, 浙贝母10g, 海浮石10g, 全瓜蒌10g, 葶苈子8g, 槟榔8g, 莱菔子10g, 白鲜皮10g, 僵蚕8g, 蝉蜕8g, 天竺黄8g, 焦山楂8g。水煎, 每日1剂, 3次分服。4剂而愈。
按:本例患者痰热壅肺致肺失肃降, 脾失运化, 加之大便秘结, 腑气不通, 肠失传导, 属“肺-脾-肠”轴失调, 故治疗当清热化痰, 肃调轴气。以旋覆花合杏仁、前胡、枇杷叶肃降肺气, 化痰止咳;桑白皮、地骨皮、鱼腥草、浙贝母、海浮石、白鲜皮、葶苈子、莱菔子、全瓜蒌清热化痰;槟榔、莱菔子肃肺通肠, 合葶苈子、全瓜蒌滑肠通便, 消痰利气;桔梗载诸药达病所;佐焦山楂开胃悦脾, 全方合而清热化痰, 调轴降气, 故获满意疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：高旅 史正刚