痹症是由于风、寒、湿等外邪侵袭人体, 闭阻经络, 气血运行不畅所导致的, 以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利, 甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。而类风湿性关节炎属于中医痹症范畴。痹症的发生, 是由于腠理空疏, 营卫不固, 风寒湿邪得以乘虚侵袭所致, 因此, 《素问·痹论》云:“黄帝问曰:痹症安生?岐伯对曰:风寒湿三气杂至, 合而成痹也”。但因人体质不同, 风寒湿邪气的偏胜, 又分为行痹、痛痹、着痹、热痹。同时, 《黄帝内经》根据表邪不解内舍于脏腑的理论提出了肌痹、脉痹、骨痹、筋痹、肝痹、心痹、肺痹、肾痹、脾痹、肠痹等痹症概念。虽然痹症分类较多, 但其形成的病理机制基本相同, 均为外感、内伤导致络脉闭阻、气血不畅所致。而三焦痹的形成, 为三焦生理功能失常, 引起络脉闭阻, 发为三焦痹。
三焦痹症源流
三焦痹症学说是由清代喻嘉言《医门法律》根据《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》桂枝芍药知母汤主症, 将其分为上、中、下焦病症而提出的。他认为:“属连头眩, 即为上焦痹矣;温温欲吐, 中焦痹也;脚肿如脱, 下焦痹也”[1]。由此, 后世诸家也提倡三焦痹症学说, 如清代医家张璐在《张氏医通》中明确提出三焦痹之名, 且秉承喻嘉言之意, 将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述, 其云:“诸肢节疼痛, 身体尪羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之, 此即总治三焦痹之法。头眩短气, 上焦痹也;温温欲吐, 中焦痹也;脚肿如脱, 下焦痹也;肢节疼痛, 身体尪羸, 筋骨痹也。由是观之, 当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病”[2]。清代周扬俊《金匮玉函经二注》曰:“此风寒湿痹其荣卫, 三焦之病。头眩短气, 上焦痹也;诸肢节疼痛, 身体羸, 筋骨痹, 韵书以尪为火, 以羸为筋结也, 然湿多则肿, 寒多则痛, 风多则动”[3]。
三焦痹形成的病因病机
1.外邪侵袭, 三焦阻滞
《黄帝内经》首先提出风寒湿三邪外受是形成痹症的主要原因。《素问·痹论》说:“风寒湿三气杂至, 合而成痹也”。而外邪客犯, 首犯皮毛玄府。玄府皮毛为卫气所主司, 营行脉中, 卫行脉外, 卫气亏虚, 邪气内犯, 卫气闭郁, 玄府闭塞, 则三焦气化失常, 水液失布, 轻者水湿郁于皮肤肌腠, 表现为身痛、酸困, 重则水液内停, 或泛溢肌肤, 出现咳喘、水肿。水湿之邪日久, 由三焦内入于营血, 流注经络, 络脉闭阻, 则发为痹症。《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪之中人也, 洒淅动形, 起毫毛而发腠理。其入深……留而不去, 则痹”;《灵枢·贼风》云:“此皆尝有所伤于湿气, 藏于血脉之中, 分肉之间, 久留不去……卒然喜怒不节, 饮食不适, 寒温不时, 腠理闭而不通。其开而遇风寒, 则气血凝结, 与故邪相袭, 则为寒痹”。因此, 风寒湿三邪是三焦痹形成的外在因素。
2.脏腑亏虚, 三焦气化失常
在人体生命活动中, 脏腑为本, 为气血津液生化之源。三焦-络脉沟通脏腑表里内外, 使人体成为一个有机整体。痹症之形成, 其根本原因在于脏腑亏虚, 三焦气化失常, 气血营卫不足, 以致风寒湿邪外袭, 所谓“邪之所凑, 其气必虚”。尤其肝、脾、肾三脏亏损, 使得三焦气液布化失常, 玄府不密, 邪气阻滞, 络脉瘀阻。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:“寸口脉沉而弱, 沉即主骨, 弱即主筋, 沉即为肾, 弱即为肝”。这说明肝主筋、肾主骨, 筋骨同源, 肝肾亏虚可导致历节病的发生。《金匮要略·中风历节病》云:“盛人脉涩小, 短气自汗出, 历节疼不可屈伸, 此皆饮酒汗出当风所致”。阳气不足而痰湿偏盛之人, 由于卫外功能低下, 极易饮酒汗出受风, 外风内湿相合, 流注筋骨关节, 致气血凝滞而形成以疼痛为主的历节病。此外, 在《金匮要略》“风湿相搏”、“汗出当风, 或久伤取冷”、“汗出入水中浴”、“身劳汗出, 衣里冷湿, 久久得之”、“加被微风”等外邪致病中, 不乏伤阳、阳虚等因素, 即在正虚存在的情况下, 导致风寒湿之邪趁虚侵袭经络、流注关节, 阻碍气血运行形成痹症。其主要原因在于阳气不足、失于温运, 肌肤经络痹阻、失荣等, 表现有不通的疼痛、屈伸受限、不荣的酸困、不仁、倦怠以及受凉症状加重等。
3.湿是形成三焦痹症的关键病理因素
《说文解字》云:“痹, 湿病也”。由此表明, 古代医家认为痹症的形成湿为关键。而湿的形成与三焦功能失常密切相关。三焦为气化之本, 水液气化之道路, 水湿停滞, 必然为三焦气化不利所致。湿之所以成为致痹的关键因素, 是因湿为阴邪, 其性阴柔, 重浊黏滞, 并常与风寒杂合为患, 缠绵难去。内湿多因素体湿盛之人由于脾的运化功能不及, 水液不能通过三焦输布, 水湿凝聚而成。张仲景在论述痹症的治法方药中也重点突出了湿的病理因素。而湿又包括外湿和内湿两种病理因素。外湿得之于外感太阳寒湿之气, 由表之肌肤腠理而入, 郁闭肌腠, 它具有太阳病的发病特点, 同时也有湿邪的病变特征。《金匮要略·痉湿·病脉证第二》言:“太阳病, 关节疼痛而烦, 脉沉而细者, 此名湿痹”, 揭示了痹症与伤寒病在发病特点上关系密切, 如曹颖甫所云:“湿家之病, 起于太阳寒水”。内湿得之于脏腑之运化不及, 水湿内生, 而其核心脏腑在脾。脾为太阴湿土, 主运化水湿。脾虚不运, 津液不布, 水湿内停, 或下注而成泄, 或上泛而凌心肺, 或流注经脉关节, 或泛溢肌肤。水湿流注经脉关节, 阻滞经脉气血, 外引风寒湿之邪而为痹。次者, 肾为水脏, 内含元阳, 为“水火之宅”, 命门之火由三焦而布散, 阳化阴亦化。命门火动, 蒸腾三焦, 气化水液。肾阳亏虚, 三焦气化不行, 寒湿内留。说明外湿是形成历节病的重要条件之一。内湿多由于脾的运化功能不及, 水湿失运凝聚而成。内外之湿虽然有别, 但二者之间常互为影响, 互为因果。外湿困脾易滋生内湿, 脾虚不运, 水湿不化又易招致外湿。可见, 无论“外湿困脾”或“胃中素有湿热”都为痹症的发生提供了条件, 突出湿邪致痹理论。
三焦痹的治疗原则
1.其在皮者, 汗而发之
三焦痹症得之于外感风寒湿邪, 病起于太阳之标, 邪由皮毛而入, 宗《黄帝内经》治法, “其在皮者, 汗而发之” (《素问·阴阳应象大论》) , 开玄府以宣上焦气化, 使“上焦如雾”, 布洒津液如常。《素问·玉机真藏论》云:“是故风者百病之长也, 今风寒客于人, 使人毫毛毕直, 皮肤闭而为热, 当是之时, 可汗而发也”。因此, 痹证初期以外感风寒湿之邪为主, 邪气在表, 法当从汗而解。
2.但当利其小便
三焦痹症形成的关键病理因素为湿邪, 宗“治病求本”之思想, 治疗痹症以祛湿为要。而湿有内外之分, 外湿以祛风而燥湿, 因风能胜湿。从外所得, 由表而解。如羌活、防风之属, 祛风兼而除湿。而内湿但当燥湿、利湿、化湿。燥湿当温化, 湿化于内, 如张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中所谓“大气一转, 其气乃散”, 气化湿亦化。叶天士也指出:“夫痛则不通, 通字须究气血阴阳, 便是看诊要旨矣”。利湿当以甘淡渗利之品, 予湿以出路, 使湿从小便而去。《金匮要略·痉湿·病脉证治第二》曰:“湿痹之候, 小便不利, 大便反快, 但当利其小便”, 明确提出了治湿利小便法。
3.温阳化气, 重以调补肝脾肾
三焦痹症之根本在脏腑气血亏虚, 肌肤腠理不密, 风寒湿三气杂至。而脏腑亏虚重在脾及肝肾。痹之关键病理因素为湿邪。而内湿为重, 易引动外湿相杂其间。内湿因脾之运化不及, 湿浊内停, 治当以健脾燥湿, 佐以淡渗利湿。《素问·至真要大论》载:“湿淫于内, 治以苦热, 佐以酸淡, 以苦燥之, 以淡泄之”。肾为水脏, 内含元阳, “水火之宅”, 通过三焦而蒸化水液, 温润周身。火衰则三焦气化不布, 而水流成湿。肾主骨, 肾虚则水湿之邪流注关节, 痹阻血脉, 以成痹症。肝藏血而主疏泄, 统筋脉, 肝虚而疏泄不及, 气机阻滞, 水湿瘀阻, 筋脉失润, 宗筋失养, 发而为痹。故痹症之寒湿当以温化。因此, 三焦痹之虚证重在调补肝脾肾三脏, 以固其本。
桂枝芍药知母汤是出自张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中“诸肢节痛疼身体魁羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之”, 为治疗中风历节病症的主方。其常应用于治疗现代医学的类风湿关节炎、痛风等病症。汤本求真说:“本条是述慢性关节炎, 尤其如畸形性关节炎之证治”[4]。
历来多数注家以方测证, 认为本方主治历节病“湿热”证候或风寒湿外袭, 渐次化热伤阴, 如尤在径等。但结合本方主治的病因病机特点及方证内涵, 温阳化气, 祛风散寒, 除湿止痛更合仲景制方之本义。本方主治病症为:“诸肢节痛疼身体魁羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐”。其病机为风寒湿侵袭筋骨, 流注关节, 阳气不能外达, 气血痹阻。根据桂枝芍药知母汤的主症, 可以将其分为上中下三焦痹病症。“诸关节疼痛”之“诸”表明其病症特点为关节的多发性或游历性的疼痛, 体现了外感风寒湿邪侵袭肌表, 经脉不利, 太阳表证的特点, 而疼痛是本方的主证。“头眩短气”为水湿停滞中焦, 脾虚不运, 清阳不升, 气血生化不足。故此, 以上二症病位均为在表在上, 属上焦痹病症;其“温温欲吐”, “温温”又作“愠愠”, 《说文解字》载:“愠, 怒也”, 段注“怨也”, 引申为烦闷不舒。中焦为水湿所困, 水停胃中, 胃气上逆则欲吐不吐, 烦闷不舒, 此属中焦痹病症;邪恋日久, 伤及正气, 身体消瘦而为“身体魁羸, 脚肿如脱”, 《说文解字》段注云:“魁, 羹斗也, 魁头大而柄长”, “羸, 瘦也”。此处当为肢体关节肿大, 而身体消瘦。是因风湿流注关节, 气血痹阻, 水湿集聚, 而形成关节肿胀。本病从初始感受邪气到形成典型的痹症临床表现, 必由邪气久居, 留积机体, 侵袭经脉气血之果。而本病缠绵, 久久难以根治, 以致痹症日久, 气血亏耗, 肝肾亏虚, 脾虚肉脱, 表现为形体消瘦。国医大师焦树德先生据此将类风湿性关节炎称为“尪痹”[5]。因此, “身体魁羸, 脚肿如脱”为下焦痹病症。从桂枝芍药知母汤的主症条文及病因病机来看, 本方主症为经典的三焦痹病症。
本方组方之严谨, 紧扣病因病机, 临床之应用疗效卓著, 因此, 清代医家李彣在《金匮要略广注》称赞“此一方而数方俱焉, 精义备焉, 诚治历节病之圣方”[6]。然本方功能主治自古诸多医家争论犹多, 因方中“知母”苦寒之故, 将其界定为寒热错杂病症, 有待商榷。笔者认为, 结合《神农本草经》中知母之功能主治及本病病机特点, 本方功能主治应为温经通络, 祛风散寒, 除湿止痛。方用桂枝、附子为君, 入少阴, 归下焦。桂枝辛甘温, 辛甘化阳, 温经通络, 活血止痛, 《神农本草经》谓其能“利关节”, 《名医别录》中载其“温筋通脉”;附子辛甘大热, 通行十二经, 长于温经散寒止痛, 《神农本草经》谓其能治“寒湿, 痿躄拘挛, 膝痛不能步行”, 二药合用, 能温经散寒, 通络止痛。湿为痹症之关键, 故重用白术甘温入脾胃中焦为臣, 以健脾化湿, 杜湿之源, 治之求本。麻黄、防风、生姜辛温走表, 入上焦, 开太阳, 一则风药入络, 透络达表, 散寒祛邪;二则开玄府以散邪逐寇;且防风长于祛风除湿止痛, 李时珍谓其为“风药中走卒”;且重用生姜可走表散邪, 入里之中焦可降逆化饮, 治疗“温温欲吐”之症。芍药之酸苦养营柔筋, 活血逐痹。知母苦寒, 《神农本草经》云:“除邪气, 肢体浮肿, 下水, 补不足, 益气”。因此知母之用, 一可利水消肿, 针对“脚肿如脱”对症选药, 其次, 本病症为阳气亏虚, 过用辛温发散易拔动阳根, 耗散正气, 故以知母、芍药之苦寒敛降为佐, 防其余药辛温发散药太过。使以甘草调和诸药, 且与芍药相合, 又能缓急舒筋止痛。全方合用, 通达三焦, 开玄府, 通经络, 宣痹通经止痛, 使正气复, 邪气去, 痹痛得蠲, 诸证得愈。
参考文献
[1]清·喻嘉言.医门法律.北京:中医古籍出版社, 2002:110
[2]清·张璐.张氏医通.太原:山西科技出版社, 2010:127
[3] 清·周扬俊.金匮玉函经二注.北京:人民卫生出版社, 1990:88
[4][日]汤本求真.皇汉医学.北京:中国中医药出版社, 2012:114
[5] 焦树德.方剂心得十讲.北京:人民卫生出版社, 2012:9, 145-146
[6] 李彣.金匮要略广注.北京:人民卫生出版社, 1994:67
来源：中华中医药杂志 作者：张宝成 李雪萍 陈云慧 黄聪 魏蜀君 姚欢 高永翔