李达和血法病证融合辨治淋巴瘤的思路与经验
恶性淋巴瘤是发生于淋巴结和 (或) 结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤, 依据病理组织学类型, 将恶性淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。本病可以发生于身体的任何部位, 临床以无痛性、进行性淋巴结肿大为典型临床表现, 常伴肝脾肿大和全身症状, 如倦怠、发热、盗汗、消瘦等。恶性淋巴瘤西医以化疗、放疗、靶向治疗及造血干细胞移植等为主, 得益于诊疗技术的不断进步及靶向药物的应用, 患者的总生存期和无病生存期明显延长, 但仍有部分患者单纯西医治疗效果欠佳, 多数患者因治疗所致相关并发症导致生活质量欠理想。
李达教授从事血液病临床实践30余载, 师从著名中医血液病专家梁冰教授与京城名医薛伯寿教授, 秉承梁老从肝论治血液病与薛老“和法”辨治内科杂病经验, 在传统治法施治基础上, 探索“和血法”方药辨治血液病。李达教授将恶性淋巴瘤归属“恶核”范畴, 临证中以“和血法”为指导思想, 从痰毒论治, 重视疏肝理气, 顾护先后天, 中医药介入, 提升生活质量, 收效颇佳, 总结其辨治经验及思路探索。
病名属“恶核”
《备急千金药方》中记载:“凡恶核似射之……时有不痛者, 不痛便不忧, 不忧则救迟, 救迟则杀人, 是宜早防之”, “恶核病卒然而起, 有毒。若不治入腹, 烦闷杀人”, 明确描述无痛性淋巴结肿大乃恶核特点, 临床中难发现, 发现后因其无痛容易被忽视, 进而延误诊疗。李达教授认为淋巴瘤类疾病, 典型临床症候乃淋巴结肿大, 中医痰核或瘰疬包含良性及恶性淋巴结肿大, 为同时体现病性, 淋巴瘤冠以“恶核”[1]最适宜。
从“恶核”一词, 可以诠释出五层含义:其一, 突出了疾病恶性程度高难以根除的特点;其二, 表现了临床上以淋巴结肿大为主要症状特点, 属于中医痰核或瘰疬范畴;其三, 与痰毒相关, 临床祛邪治疗以“从痰毒论治”为宜, 并寓有痰毒之邪伏而难去之意, 从而区别于瘰疠、痰核等疾病;其四, 外感与内伤兼夹杂而成, 古曰:“脾乃生痰之源, 肺乃贮痰之器”, 脾虚生痰, 夹杂外感邪毒蕴结而成;痰毒上犯于肺, 循肺朝之百脉, 痰核随之分布上中下三焦, 常在颈部、腋窝与腹股沟等部位, 此类邪毒易于流注缠绵;扶正补虚治疗以从脾论治为宜。其五, 痰与气机密切相关, 痰随气升降, 气机调畅有赖于肺气宣发肃降, 肝气疏达条畅, 患病日久, 肝郁气滞, 痰浊流窜皮里膜外, 变生诸证。
病机为痰毒致病
李达教授认为本病的致病因素乃痰毒, 同时痰毒也是该病的病理产物。痰毒的成因有四:一为脾虚, “五脏之病, 皆能生痰”, 但尤以脾气为主。《素问·厥论》说:“脾主为胃行其津液者也”, 若脾运化水谷功能失常, 则水谷精微不布, 气血津液生化乏源, 气虚津亏血少, 津液运行不畅, 聚而成痰。《古今医鉴·痰饮》载:“痰乃津液所化, 或因风寒湿热之感, 或七情饮食所伤, 以致气逆液浊, 变为痰饮……百病中多有兼痰者”。脾的运化水湿功能失常, 则水液失于输布, 津液代谢失职, 积聚成痰, 故有“脾为生痰之源”“脾无留湿不生痰”之说。此外脾虚水谷不得运化, 饮食积滞亦可生湿成痰。二为肝郁, 中医认为肝属木, 主疏泄, 喜条达, 患者常因为反复而持久的情志刺激导致肝气的郁结不疏, 从而影响肝的疏泄功能, 一则影响了津液的代谢输布, 津液停滞则聚湿生痰, 二则气郁日久从阳化热而成肝火, 煎熬津液成痰。三为肺气失宣, 清代李用粹《证治汇补·痰症》曰:“脾为生痰之源, 肺为贮痰之器”, 《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺”。《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷, 谷入于胃, 以传于肺, 五脏六腑皆以受气”。精气的输布路径, 在病理情况下可成为输布痰饮的通路。肺居上焦, 有宣发肃降和通调水道的功能, 是保证“水津四布”的重要环节, 有“肺为水之上源”之说。若肺气虚损或肺受邪侵, 失去宣发和通调水道的功能, 影响到水液的运行和排泄, 从而停蓄为痰, 随气机至五脏六腑。四为肾气虚衰, 肾为生痰之本。因为脾阳根于肾阳, 肾阳充足是脾阳健旺的根本;而脾阳健旺是正气内存的根本, 正气内存则邪不可干;且久病及肾, 临证中需适当配伍温补肾阳之品, 如淫羊藿、补骨脂、附子、肉桂、细辛等, 温肾阳以助脾阳化痰。肝肾同源, 肾阴虚, 肾不纳火, 肝火上炎, 炼液为痰, 临证中需辨证配伍滋补肝肾之品。
痰“随气升降, 无处不到”, 痰性黏腻, 胶着不去, 故痰邪致病或横窜经络, 或留着筋骨, 或内陷脏腑, 或侵及皮肤, 渐积肿核, 故蔓延播散快, 病变范围广。正邪在疾病不同时期有所侧重:疾病早期邪实正虚, 病势尚轻, 以脾虚不能运化水谷精微, 水湿集聚为痰, 窜行于皮里膜外, 形成恶核, 局部皮色不变, 不红不痛, 病者亦无所苦。中期邪盛正虚, 痰毒久留, 更伤脾气, 脾虚而消瘦、腹泻、纳差、疲倦, 气虚及阴, 阴虚内热可有盗汗、低热等。如痰毒蕴而化火, 痰火内盛, 病程转急, 淋巴结迅速增大, 高热, 毒热耗营动血, 毒盛化热。痰毒日盛, 正气日虚, 脾虚及肾, 变证群起, 终至晚期。或局部肿块日益增大, 突出皮肤, 溃疡久而不愈, 疼痛剧烈;或臌胀, 或黄疸, 或悬饮, 或大骨枯槁, 大肉陷下, 形气俱脱。反复放疗、化疗的患者, 正气未复, 余毒未清, 脾肾两虚明显, 多见头晕、心悸、纳差、腰膝酸软等症。
和血法辨治, 调肝扶脾
中医治法分发汗、催吐、攻下、和解、清凉、温热、消导和滋补八法。病邪在表可汗, 在里可下, 倘在半表半里既不可汗又不可下, 需用和法驱邪外出。清代唐容川撰写《血证论》, 提出:“和法, 则为血证第一良策”。和, 即和解、调和之意, 调顺气血不和, 或疏肝和胃, 或两和肝脾等, 由于肝肺脾胃气机阻滞、横逆或上逆之气迫血妄行, 宜和气调血, 尤其调和肝气为主。推崇小柴胡汤血证中之“和血”应用, 此方系达表和里、升清降浊之剂, 为和解少阳、通利三焦、治肺调肝、调和营卫之良方;近代, 有学者[2]对小柴胡汤“和血”机制进行解读:血虚补而和之、血出宁而和之、血热清而和之、血瘀行而和之、血寒温而和之等。
“和血法”, 属于“和法”范畴, 李达教授最早受《血证论》启发, 临床上主要运用小柴胡类方剂和血辨治各类血证、紫癜;近年来, 秉承国医大师方和谦教授“和乃扶正、解乃祛邪”之学术思想, 李达教授在淋巴瘤的中医辨治中, 常在解毒抗癌与健脾涤痰的基础上, 辅以和解之柴胡类方药, 诸如柴胡、黄芩、半夏、青蒿等药味, 或桂枝类方药如桂枝、白芍等药物, 共奏扶正解毒之效, 以期“正邪平和”。根据多年临证经验, 李达教授提出运用和血法病证融合治疗血液肿瘤, 由“和血法”治“血”达到“血和”的目的。
李达教授和血法辨治恶核, “从脾论治”:其一, 脾脏肿大, 常引起上腹饱满, 纳食欠佳, 下肢浮肿等, 伴随脾气亏虚表现:面色少华或萎黄, 倦怠乏力, 反复出血等, 予以调脾施治:健脾益气 (习用人参、党参、黄芪) 、或益脾养阴 (习用太子参、西洋参、麦冬、沙参) 、或补脾温阳 (习用菟丝子、熟附子、红参) 、或强脾益气摄血 (习用仙鹤草, 尤其大剂量效佳;三七、人参、黄芪) 等。其二, 五脏相关, 中医“五行 (肝木、心火、脾土、肺金、肾水) ”生克规律角度辨治, 临床摸索出调肝以扶脾、养肾以温脾、宣肺以培土 (脾者, 土也) , 其中以调肝扶脾为首要, 血液肿瘤患者多因郁生病或因病生郁, 肝喜条达疏畅, 肝郁气滞, 疏泄失职, 变生痰浊, 随气升降, 流注全身, 发为恶核。临证中李达教授善用自拟调和肝脾方[3], 以小柴胡汤合四君子汤加减化裁为底, 疏肝健脾, 调畅气机, 健运脾胃, 方中太子参、黄芪、白术、茯苓益气健脾, 苍术、厚朴行气运脾, 柴胡、黄芩、石菖蒲疏肝解郁, 具有疏肝健脾之功, 且可开髓窍, 共奏和解之效。其三, 上述病证并非单一虚证而补益, 常属于虚实夹杂, 如, 脾虚夹湿而蕴、气虚兼瘀而淤、脾虚肝旺而郁等, 临证需要虚实兼顾, 在健脾、益气等基础上, 加味化湿、祛瘀、疏肝等治法与方药。
根据淋巴瘤痰毒致病特点, 重视饮食调理、饮食宜忌。元代王珪在其痰病专注《泰定养生主论》的“痰忌”一节中说:“胡椒、干姜辛辣, 烧炙煎煿性热等物, 发痰助壅, 合锅热面, 大发风痰, 必须过水离汤, 还汁令热, 食之无毒。芋头、山药、鱼腥、油腻、黏滑等物, 惹痰不利肠胃。熟鸡、鸭蛋、熟栗子, 但是酥腻之物, 滞膈闭气生痰。素有痰者, 宜食清凉果木, 饱上多食无妨。暴感风寒痰病者, 皆宜忌之”。李达教授临床实践中建议患者多摄入如下食物: (1) 胡萝卜; (2) 薏苡仁; (3) 大蒜:食用或服用大蒜素胶囊; (4) 多饮绿茶, 有益排毒养生; (5) 重用仙鹤草, 煲汤, 泡茶均可。结合岭南煲汤饮食习惯, 药食同源, 建议食材中酌加冬瓜、赤小豆、莲子、薏苡仁、扁豆、玉米、茯苓、豆蔻、砂仁、佛手、白术、生姜等品。
辨证敷脾, 软坚散结
肝脾、淋巴结肿大者, 中药健脾涤痰基础上, 辅以外敷脾疗。脾有两重含义:其一, 西医解剖学范畴, 与血液淋巴有密切关系。其二, 中医范畴“脾”, 主要是功效, 中医认为“脾者, 主运化 (消化食物) 、主统血 (统摄血液, 防治出血) 、主生化 (化生气与血) ”等。脾脏肿大, 中医辨证与血瘀、肝郁、毒蕴等相关, 并非脾之功能失调。李达教授通过临床上不断摸索与探讨, 逐渐形成了“辨证敷脾疗法”之雏形;依照临床个体化特点, 辨证制定敷脾疗法:敷脾解毒 (如青黛) 、敷脾祛瘀 (如蒲黄) 、敷脾化湿 (如滑石) 、敷脾生血、敷脾软坚等, 配合内服中药, 内服外敷获得进一步临床疗效。淋巴瘤从痰毒论治, 青黛四黄水蜜外敷肿大肝脾淋巴结较多, 其中青黛有清热凉血解毒功效, 青黛中含有靛玉红等成分, 有抗肿瘤与细胞增殖等效应, 但口服常致明显胃肠道反应, 多数患者难以接受;四黄散主要含大黄、黄柏、黄连、黄芩, 属清热解毒类中药, 青黛与四黄散合用共奏清热解毒、化瘀破积、散结通络止痛等效, 同时有抗肿瘤作用[4,5,6,7,8]。此法操作简单, 费用低廉, 患者易于接受, 坚持治疗, 可获良效。
培元固本, 充肾暖脾
脾胃为后天之本。胃主受纳, 腐熟水谷;脾主运化, 化生精微, 升清降浊, 为气血生化之源。《杂病源流犀烛》言:“故脾胃气充, 四脏皆赖煦育;脾气绝, 四脏不能自生”。久病必虚, 穷必及肾。李达教授认为, 淋巴瘤患者反复化疗, 损伤脾胃, 先天后天相互资生, 脾虚日久及肾;若肾气不足, 肾阳亏虚, 温煦失职, 必涉及脾阳不振, “若肾中阳虚, 则命门火衰, 既不能自制阴寒, 又不能温养脾土, 阴阳不得其正, 则化而为邪”。肾虚不暖, 脾土不温, 则水湿不运, 聚而为痰, 日久郁积形成肿瘤。朱丹溪说:“脾气者, 人身健运之阳气, 如天之有日也, 阴凝四塞者, 日失其所, 理脾则如烈日当空, 痰浊阴凝白散”。化疗后肿瘤及正常组织均遭受致命性打击, 且肿瘤即使缓解, 也难以清除微小残留病灶;而正气虚乏, 脾肾俱损, 则为肿瘤复燃之根源。故化疗后重视调补脾肾, 固本澄源, 即为培元固本, 肾充脾暖, 运化正常, 则水湿不能停聚为痰、痰毒难以积聚成癌。
癌毒及药物耗气伤津, 加之出血、发热等并发症使阴液耗损, 部分患者临床表现疲倦乏力、口干、手足心热, 自汗盗汗, 舌红、苔少, 脉细等, 此类患者李达教授临证中以益气养阴、扶正固本为法, 且益气不宜过于温燥, 养阴不应过于滋腻。因温燥反耗气阴, 滋腻易碍脾胃, 临床常用的有黄芪、生晒参、西洋参、太子参、石斛、沙参、麦冬、五味子、玄参、枸杞子、黄精、白芍、女贞子、墨旱莲、玉竹、百合、石斛、鳖甲、灵芝、仙鹤草等药味, 根据四诊所见选择应用。盗汗明显者, 当滋阴泻火, 固表止汗。李达教授多选当归六黄汤化裁, 其源于《兰室秘藏》, 方中当归、生地黄、熟地黄取其育阴养血, 培本以清内热, 是为主药;三黄泻火除烦, 清静坚阴, 用为辅药;佐倍量黄芪, 益气固表以止盗汗。
扶正解毒, 排毒养生
临床上, 伴随着打击性化疗不断实施, 剂量逐渐递增, 尤其骨髓移植的超大剂量化疗的预处理, 不断“伤害”着病患的体质与脏器功能, 易于出现合并感染、消化道出血、继发性糖尿病等问题, 显著影响病患的生活质量;郑佳彬等[9]运用测评量表发现疲劳、出汗、口干、睡眠不安成为了淋巴瘤患者最突出的症状, 提示淋巴瘤患者多素体亏虚或因实致虚、因病致虚。临床常遇到病患因面色少华, 易于倦怠, 反复感染, 爪甲瘀黑, 畏寒肢冷, 食欲不佳, 睡眠不好等病状而寻求中医调理, 以期缓解证候, 促进体质恢复。中医药扶正解毒, 消杀微小残留病防止复发, 并排毒养生, 提高生活质量。
淋巴瘤因痰毒致病, 因病致虚, 虚实夹杂;缓解之后, 处于余毒 (病毒与药毒) 未清、正气未复的状态。化疗、放疗及其移植预处理等均系“大毒”之药, 大毒治病, 十去七八, 获得缓解, 进入微小残留病阶段, 此乃中医所谓余毒;血液淋巴肿瘤病患体内既有疾病之余毒, 也存在药毒残余, 且正气未能复原的态势, 需进一步清除余毒, 恢复正气, 改善体质, 防止复发。
淋巴瘤临床辨治以涤痰解毒为法, 选用浙贝母、法半夏、山慈菇、黄药子等药味, 辅以软坚散结之牡蛎、鳖甲、露蜂房、莪术、肿节风;夹湿者, 辅以薏苡仁、厚朴、土茯苓、猪苓等祛湿药味以解痰湿之毒而促和解;扶正以祛邪, 兼顾健脾益气而扶助正气, 配伍黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁等药物。
验案举隅
患者某, 女, 53岁, 2015年因颈部淋巴结肿大, 经完善淋巴结活检、PET/CT、骨髓穿刺+活检等检查明确诊断为非霍奇金淋巴瘤 (弥漫大B细胞) , 行8程化疗, 现寻求中医药治疗。初诊:2016年7月15日, 刻下症见:神志清, 精神疲倦, 面色少华, 易于乏力, 白昼汗出, 腰膝酸痛, 颈痛, 睡眠欠佳, 难入睡, 眠一般, 食后胃胀, 二便调。舌暗红, 苔微黄稍腻, 脉弦细。西医诊断:非霍奇金淋巴瘤。中医诊断:恶核, 辨证属脾肾两虚血瘀。中药以健脾补肾活血、和血扶正为法, 辅以固表敛汗。处方:黄芪20g, 女贞子10g, 补骨脂20g, 柴胡10g, 黄芩10g, 白术10g, 苍术10g, 太子参20g, 蒲公英10g, 鸡血藤15g, 法半夏10g, 甘草10g, 厚朴20g, 水煎内服, 每日1剂, 共7剂。颗粒剂:煅牡蛎颗粒与醋鳖甲颗粒, 每次各1袋, 每日2次, 冲服, 共7剂 (14袋) 。
二诊 (2016年7月22日) :症见:汗出减少, 纳眠改善, 仍苏腰膝酸痛, 颈背不适, 考虑脾胃得运, 但肾阳虚衰未复, 原方减苍术、白术、太子参、蒲公英、法半夏、厚朴, 加桑寄生30g, 骨碎补30g, 熟附子 (先煎) 10g, 姜黄20g, 首乌藤20g, 红景天6g, 水煎服, 每日1剂, 共7剂。服药后腰酸改善。
按:恶核乃脾虚痰毒致病, 经历多程化疗, 耗气伤阴, 久病及肾所致, 气虚无力行血, 兼久病必有瘀故夹瘀血内阻。李达教授临证中运用和血法病证融合辨治, 健脾补肾、和血化痰为法, 辅以益气养阴敛汗, 方选小柴胡汤合四君子汤加减, 加补骨脂、桑寄生、熟附子等补肾药味。配合颗粒剂固表敛汗, 服药方便, 依从性高, 常获良效。肾为五脏之根, 久病及肾, 肾阳虚衰, 先后天相互资生, 脾阳不振, 且化疗打击, 致肾阳虚损, 淋巴瘤化疗后需重视温肾暖脾, 助气血化生。
综上所述, 李达教授从脾虚痰毒内蕴论治淋巴瘤, 和血法病证融合辨治淋巴瘤, 调肝扶脾, 顾护先后天之本, 扶正解毒, 并结合饮食调养指导, 为淋巴瘤患者保驾护航, 增效减毒, 延长生存时间, 提升生活质量, 临床收效颇佳。
参考文献
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[9]郑佳彬, 刘杰, 李冰雪, 等.淋巴瘤患者症状特征与中医辨证的临床研究.中华中医药杂志, 2017, 32 (10) :4730-4736
来源：中华中医药杂志 作者：李慧 李达
来源：中华中医药杂志 作者：李慧 李达