周百川谈痹证及其治疗
周百川 (1917年-1995年) , 浙江余姚人, 1933年在汉口师从钱少甫习研女科4载, 后师从许慕韩临诊儿科1年。1938年赴渝, 在南岸黄桷垭开始挂牌行医, 1943年受聘于名医汇聚的庆余堂药房。1955年参加重庆市卫生局中医门诊部工作。1957年调到新成立的重庆市第一中医院工作, 任内科主任近30年。在中医内科、儿科、妇科、疑难杂病等方面享誉山城, 尤其以善治痹证而名扬大江南北, 2017年是周百川老师100周年诞辰, 特根据周老师的授课笔记整理此文, 以资纪念。
痹证的病因
1.无湿不成痹
《素问·痹论篇》曰:“风、寒、湿三气杂至, 合而为痹也”[1]240。可见导致痹证的病因是风寒湿邪, 但其最主要的病因是湿邪, 这是因为痹证的临床特点与湿邪的致病特点基本一致。其一是阳气闭阻:痹证的发生是由于邪气闭阻阳气, 使脏腑经络之气不能畅达, 气血运行受阻所致, 所谓“痹者闭也”。而湿邪侵入人体, 留滞脏腑经络, 最易阻遏阳气, 使气机升降失常, 经络阻滞不畅;其二是缠绵难愈:痹证即成, 往往迁延日久, 反复发作, 伤筋损骨, 经年不愈, 甚至成为终身疾患。而湿性黏腻、停滞, 其致病往往缠绵难愈, 如油入面, 难分难解。此外, 湿胜则肿, 湿性重浊。而痹证常有肢体关节肿胀、沉重等。通过对痹证的临床特点与湿邪的致病特点的比较, 根据审证求因的原则可以认为:湿邪是导致痹证的主要原因, 也可以说:“无湿不成痹”。
2.痹成多因虚
《黄帝内经》认识到痹证发病正气亏虚是前提[2]。痹证产生的主要原因是湿夹风、寒、热邪侵入人体所致, 然而, 正虚也是一个不可忽视的重要因素, 正如《类证治裁·痹症》所言:“诸痹……良由营卫先虚, 腠理不密, 风寒湿乘虚内袭。正气为邪气所阻, 不能宣行, 因而留滞。气血凝涩, 久而成痹”[3], 《素问·评热病论篇》也说:“邪之所凑, 其气必虚”[1]197。也就是说痹证是湿兼风、寒、热邪, 多乘人体气血不足, 卫阳不固, 腠理空虚、肝肾亏损之时, 客于肌腠、经络、筋骨, 使气血闭阻而成, 如正气不虚, 抗邪有力, 邪不得入, 何致成痹。同时, 痹证即成, 如我们不重视扶助正气, 则邪无所阻, 乘虚内传, 由表入里, 由浅入深, 可损筋伤骨, 戕害脏腑而成终身痼疾。由此可见, 正虚是关系到痹证发生发展的一个不可忽视的重要因素。
痹证的治疗
1.辨病因, 治痹不忘除湿
湿夹风、寒、热之邪, 乘虚客于经络, 闭阻气血而成痹证, 由于兼邪的不同, 临床证候各异, 湿兼风者, 多见关节游走酸痛, 以上肢为重, 为风湿痹;湿兼寒者, 多见关节重着冷痛, 以下肢为重, 为寒湿痹;湿兼热者, 多见关节红肿热痛, 为湿热痹, 治疗应在除湿的基础上分别配合祛风、散寒、清热之法, 辅以舒筋通络之品。然而由于人体体质不同, 受邪轻重有异, 虽同为一因, 而临床表现却有不同, 治疗上又有所区别。
风湿痹有表虚、表实之异, 表虚者证见四肢关节游走酸痛, 上肢为重, 恶风, 自汗, 舌淡, 苔薄白, 脉浮无力, 宜用《金匮要略》的防己黄芪汤合《伤寒论》的桂枝汤以祛风除湿, 益气固表;表实者证见四肢关节游走酸痛, 上肢为重, 头痛, 身痛, 恶寒, 发热, 无汗, 舌淡, 苔薄白, 脉浮有力, 宜用《金匮要略》的麻杏苡甘汤加苍术、威灵仙、桑枝之类以祛风除湿通络, 风湿实证郁久化热, 兼见口渴饮冷, 汗出, 脉洪, 宜用麻杏苡甘汤配合《伤寒论》的白虎汤以祛风除湿清热。
寒湿痹有偏表、偏里之别, 偏表者证见四肢关节冷痛, 下肢为重, 头痛, 身痛, 无汗, 脉浮, 宜用《金匮要略》的麻黄加术汤以散寒除湿。若化热兼见口渴, 脉洪者, 宜用《金匮要略》的越婢加术汤散寒除湿清热;偏里者证见四肢关节冷痛, 下肢为重, 痛有定处, 舌淡, 脉沉细, 宜用《金匮要略》的乌头汤以温经络、散寒湿, 如寒湿有化热之象;而寒湿证仍明显者, 宜用《金匮要略》的桂枝芍药知母汤散寒除湿清热。
湿热痹有湿热轻重的不同, 若热重于湿, 发热日晡为甚, 汗多心烦, 渴思冷饮, 小溲黄赤, 四肢关节红肿疼痛, 脉数, 舌苔薄黄, 则以《金匮要略》的桂枝白虎汤加赤芍、秦艽、防己、木通、忍冬藤等行血通络、清热除湿之品治之;若湿热俱重, 发热日晡益甚, 汗多湿润, 渴思热饮, 头身重着, 小溲黄少, 关节红肿痛, 脉象濡数, 舌苔黄白微腻, 则以《类证活人书》的白虎加苍术汤加六一散、萆薢、薏苡仁、赤小豆、牛膝、黄柏等除湿清热利关节之品治之;若湿热邪轻, 而以湿重于热者, 发热较低, 有微汗, 渴思热饮不多, 小溲微黄, 肢节疼痛, 脉濡数, 舌苔薄白黄, 则以《温病条辨》的加减木防己汤为治。三方虽均治湿热痹证, 其具体运用时之不同点, 在于辨证时分析其湿热之孰轻孰重。使用桂枝白虎汤着眼的关键点在于渴思冷饮, 舌苔薄黄, 石膏、知母均宜重用;而苍术白虎汤则在渴思热饮, 舌苔白黄微腻;用加减木防己汤应抓住热不高、汗不多、饮不多、苔薄黄白等特点[4]。
此外, 由于疼痛的部位有别, 临床上应根据不同情况选用适当的引经药以增强疗效, 如上肢痛加桂枝、桑枝、威灵仙, 下肢痛加防己、牛膝、木瓜, 肩背痛加姜黄, 颈痛加葛根, 腰痛加骨碎补、狗脊、续断、杜仲, 筋痛加海风藤、络石藤、鸡血藤等。
总之, 无湿不成痹, 所以治疗痹证应时时不忘除湿, 在除湿的基础上, 根据不同的情况配合其他方法进行治疗, 方能取得满意的疗效。
2.详虚实, 扶正以助祛邪
正虚是痹证发生发展的一个重要因素, 所以在治疗痹证时应重视扶助正气, 以助祛邪, 然虚有气血阴阳之别, 邪有风寒湿热之异, 并且还有正邪双方消长盛衰的不同, 临床选方用药各有侧重。
风湿痹兼阳气不足者, 证见四肢关节游走冷痛, 上肢为重, 恶寒, 汗出, 精神萎靡, 脉细弱, 宜用桂枝汤加制附片、白术、茯苓等;如兼血虚者, 证见四肢关节游走酸痛、不仁或麻木, 上肢为重, 舌淡, 脉细, 宜四物四藤汤 (经验方, 由熟地黄、当归、白芍、川芎、鸡血藤、络石藤、石南藤、海风藤组成) ;兼气血两虚者, 证见肩背麻木疼痛, 神疲, 脉细无力, 宜《杨氏家藏方》的蠲痹汤。
寒湿痹兼肾阳不足者, 证见腰、髀、髋关节冷痛行走不便, 舌胖嫩, 脉沉细, 宜麻附细辛汤加独活、桑寄生、淫羊藿、当归等;兼督脉虚寒而以腰脊疼痛为主者, 可用《外科证治全生集》的阳和汤加淫羊藿、巴戟天、仙茅、狗脊、肉苁蓉;兼血虚者, 证见四肢麻木、冷痛, 舌淡, 脉细, 宜用《伤寒论》的当归四逆汤;兼气血不足、肝肾亏虚者, 证见全身关节冷痛、无力、屈伸不利、麻痹不仁, 舌淡苔白, 脉沉细, 宜《备急千金要方》的独活寄生汤。
湿热痹兼气血不足者, 证见全身关节疼痛, 发热, 面色苍白, 神疲, 舌淡, 脉细数无力, 宜用《医学启源》的当归拈痛汤加黄芪, 白芍、生地黄等;兼血虚者, 证见全身关节疼痛, 发热, 面色苍白, 舌淡, 脉细数, 宜用《素问病机气宜保命集》的大秦艽汤;如兼气阴不足者, 证见关节红肿疼痛、灼热, 口渴、心烦、发热、神疲, 舌红少苔, 脉细数无力, 宜用四藤四神汤 (经验方, 由排风藤、钩藤、忍冬藤、丝瓜藤、黄芪、西洋参、石斛、牛膝组成) 加牡丹皮、生地黄、王不留行、丹参、乳香、没药等;兼真阳不足者, 证见膝、踝关节灼热肿痛, 萎软无力, 肌肉消瘦, 舌红少苔, 脉沉细, 可用《医醇剩义》的滋阴补髓汤。
痹成多因虚, 在治疗痹证的过程中, 即使虚象不明显亦可加入黄芪、当归等补虚而不滞邪之品, 以先安未受邪之地。此外, 痹证初愈, 亦宜用扶正之法善后, 以减少复发。一般而言, 风湿多伤表, 病后宜益气固表、调和营卫、宣通经络;寒湿多伤阳, 病后宜温阳散寒、强壮筋骨、通利血脉;湿热多伤阴, 病后宜滋阴养血、润燥增液、舒筋活络。
3.化痰瘀, 重视继发证候
痹者闭也, 气血不通, 津液不行。气血不通, 则血行不畅而为瘀;津液不行, 则水湿停滞积为痰。瘀血、痰浊是痹证病变过程中最易产生的病理产物, 反过来瘀血、痰浊又可闭阻经络, 损伤筋骨, 使痹证加深加重, 因此, 在治疗痹证时应随时注意有无瘀血、痰浊的产生, 及时加入化痰逐瘀之品, 如桃仁、红花、制乳香、制没药、陈皮、半夏、天南星、白芥子等, 亦可选用既有祛风湿, 又有化痰瘀功效的有效方剂, 如《医林改错》的身痛逐瘀汤, 《丹溪心法》的上中下通用痛风方等。当然, 在痹证的发生发展过程中还可能出现多种不同的继发证候, 临床应根据病情辨证论治, 但是瘀血、痰浊是重点, 临证时应引起高度重视。
4.明权变, 用药应防偏弊
痹证一病, 每多邪气夹杂, 虚实互参, 病情较为复杂, 如不谨守病机, 仔细辨证, 而恪守一方一药, 往往达不到预期的效果, 甚至愈投愈盛, 如有的医者一见痹证, 便谓寒湿, 乌头、附子、麻黄、细辛信手浪用, 辛热比年而弗止, 岂知温燥之品易伤阴液, 阴液一伤, 筋骨失润, 痹证何愈;也有医者认为痹证是炎症, 炎症就是热证, 黄芩、黄连、栀子、石膏恣意滥用, 苦寒频岁而弗停, 须知西医的炎症不等于中医的热证, 过用苦寒必伤阳气, 阳气一伤, 脏腑经络不得温煦, 顽疾何疗。因此, 在治疗痹证时, 应在除湿的基础上根据兼邪的不同, 体质的差异采用不同的方法进行治疗, 或寒或热, 或补或泻, 或寒温并用, 或补泻同施, 不可“但执风寒湿三邪合成为痹, 而不晓病随时变之理”[5]。
参考文献
[1]黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社, 1963
[2]李点, 周兴, 何清湖.熊继柏辨治痹证经验.中华中医药杂志, 2016, 31 (4) :1272-1275
[3] 林珮琴.类证治裁.北京:中国中医药出版社, 2008:326
[5]叶天士.临证指南医案.北京:人民卫生出版社, 2006:342
来源：中华中医药杂志 作者：蒲晓东 杨艳梅