舌诊是中医学的特色诊法之一, 是中医诊病的重要手段。在疾病发展过程中, 舌象变化迅速而明显, 能够比较客观地反映病情和证候的本质。舌诊主要通过观察患者的舌质和舌苔的变化来诊察疾病, 舌诊的结果是中医辨证论治不可缺少的依据之一[1]。笔者在长期的中医妇科门诊实践中深切体会到舌诊在疾病诊治中的重要作用和突出优势, 尤其在妇科月经不调及痛经等疾病方面, 通过辨舌判断证候的寒热虚实并且指导具体用药, 现对笔者诊治过的350例月经不调及痛经患者舌象特点进行分析总结, 以期与同道们商榷。
资料与方法
1.研究对象2015年10月至2017年9月到甘肃省人民医院中医妇科门诊处就诊, 由笔者万生芳诊治的月经不调及痛经患者共350例。以这350例患者的门诊病例资料为研究对象, 所有病例均由笔者万生芳亲自书写。
3.分析方法整理350份门诊病例, 并将其导入Excel数据表中, 进行数据规范化处理, 舌象名称参照《中医诊断学》[4], 中药名称参照《中药学》[5], 证型名称参照《中医妇科学》[2,3]。
结果
1.病名及年龄分布见表1。350个病例中, 主要涉及的疾病名称为月经不调和痛经, 月经不调300例, 痛经50例。其中月经先后不定期124例、月经过少68例、痛经50例、闭经43例、月经后期33例、月经先期20例、月经过多12例。
表1 病名及年龄分布
2.舌象分布特点见表2。全部病例中, 不同舌色出现频次由多到少依次为:淡白舌>淡红舌>红舌>青紫舌>绛舌。
1.淡白舌淡白舌在月经不调疾病中最为常见。若胖大伴舌边齿痕, 多为脾肾阳虚, 临床常见患者月经后期、月经过少、闭经等。治疗则应重视温补脾肾, 常选择淫羊藿、巴戟天、菟丝子、杜仲、紫石英、鹿角霜、党参、黄芪等。舌体瘦薄、或有裂纹、少苔无苔, 则提示气血不足。妇女以血为本, 气血不足则各种月经不调疾病均可出现, 治疗必须注重益气养血、滋补肝肾等。若舌淡白而暗, 常提示患者肾气不足、精血不充。临床治疗以补肾益精血或温阳益肾为主, 兼以活血。
表2 舌象分布特点
2.淡红舌所有病例中近1/4的患者舌质为淡红舌。淡红舌薄白苔为正常舌象表现, 提示患者气血充盛, 各种月经不调症状较轻微, 中医辨证论治合理用药, 短期每获良效。
3.红舌所有病例中仅近1/10的患者舌质为红舌。红舌表明热邪偏盛, 脉络充盈。临床常见月经过多或者淋漓不断或者先后不定期, 血色鲜红为主。若舌苔厚而干, 多以实热为主, 若舌红而瘦有裂纹少苔无苔则以阴虚内热为主, 临床当结合患者脉象及具体临床表现辨别虚实, 针对性选择用药。
4.青紫舌青紫舌是寒凝气滞血瘀证的舌象特征, 因气机郁滞、阳郁寒凝、瘀血内停、胞脉不通, 临床常见痛经、闭经甚至不孕。治疗以温阳行气活血化瘀为主, 常用活血之品, 并辅以行气、补气、温阳、清热、祛湿之品。
6.辨舌苔
6.1少苔、无苔或舌苔剥落舌苔由胃气所生, 少苔无苔或舌苔剥落提示胃中气阴不足。在月经不调疾患中见到少苔、无苔或舌苔剥落, 一般说明脾、胃、肝、肾之气阴不足, 在选用健脾养胃滋补肝肾之品时, 往往要佐以甘寒滋润之药。
6.2舌苔厚白腻或黄腻腻苔是痰湿内停的重要指征, 多由脾虚不运, 水湿不化所致。一般黄腻苔为湿热, 白腻苔为寒湿。脾失健运, 下焦有湿, 酿生湿热, 临床常见各类妇科炎症, 症见带下, 月经不规则甚至不孕等, 治疗则以运脾除湿或清热利湿为原则。
7.辨舌下络脉临床诊病过程中, 除了望舌质和舌苔外, 还需要观察舌下络脉。若舌下络脉迂曲色紫, 多提示患者体内瘀血明显。临床常见月经后期、月经先后不定期, 痛经、闭经等, 治疗则以活血化瘀、行气温阳等药物为主。
验案举隅
患者某, 女, 26岁, 已婚。2017年1月17日初诊。主诉:痛经1年, 伴月经量少半年, 婚后8个月未孕。患者自述严重经期腹痛1年, 近半年来经量较之前明显减少, 经行3日即净, 经色黯黑, 有血块, 月经周期正常。婚后夫妻同居八月未孕。末次月经为2017年1月6日。平素手脚冰凉, 疲乏头晕, 睡眠较差, 多梦易醒, 自觉腰困, 二便正常。舌质暗淡齿痕明显、有裂纹, 舌面少苔, 舌下络脉正常, 脉沉细。妇科检查未发现明显异常, B超示盆腔少量积液。中医诊断:痛经;月经量少;不孕。辨证:气血两虚、脾肾阳虚兼有血瘀。治以益气养血、温补脾肾, 佐以活血化瘀。处方:黄芪30g, 党参15g, 当归30g, 熟地黄30g, 菟丝子15g, 杜仲15g, 肉桂9g, 生艾叶10g, 小茴香6g, 川芎12g, 炒延胡索15g, 川楝子12g, 制附片 (先煎) 9g, 乌药12g, 阿胶10g。14剂, 每日1剂, 水煎服。
二诊:2017年1月31日, 值经前期, 舌脉如前。以原方加入益母草30g, 巴戟天12g, 继服6剂。
三诊、四诊守上方原则继续治疗, 月经量明显增多, 之后嘱服用逍遥丸并艾附暖宫丸, 连续4个月, 至2017年9月电话随访, 诸症痊愈, 已孕1个月。
按:患者月经量少、痛经、不孕。因气血两虚、脾肾阳虚、寒凝胞脉, 经络瘀滞。气血不足无以化生则月经量少, 脾肾阳虚则阴寒偏盛, 冲任不足胞脉不通, 不通则痛, 引发痛经, 不能妊子。脉沉示肾中阳气不振, 脉细是气血不足无力鼓动脉象;舌质暗淡齿痕明显、有裂纹, 提示脾肾阳气不足;舌面少苔, 提示胃之气阴不足, 因舌质淡而少苔, 则是气虚为主;舌下络脉正常说明体内瘀血内阻情况不明显;故以养血益气、滋补肝肾、温阳活血为主。依据舌脉、结合症状准确辨证, 守方守法, 缓缓调治, 半年内诸症痊愈、妊子得喜。
小结
舌诊作为望诊中的一部分, 作为中医特色诊法之一, 受到历代医家重视, 比如温病大家叶天士在《外感温热篇》中言:“要验之于舌”“必验之于舌”, 《临症验舌法》言:“危急疑难之顷往往无证可参, 脉无可按, 而唯以舌为凭”, 朱丹溪言:“视其外应, 以知其内脏, 则内所知也”。可见舌诊在临床辨证中的重要性。
笔者在长期中医妇科门诊中, 详细观察舌象, 依据舌象的综合观察, 分析各类妇科疾患病机之寒热虚实, 气血之充盛和调与否, 结合脉象特点和其他临床表现, 辨证施治, 指导立法处方, 每获良效。舌诊是中医临证辨治月经不调和痛经的重要方法, 值得我们在临床实践中发扬光大[6,7,8]。
参考文献
[1]朱文锋.中医诊断学.新世纪第二版.北京:中国中医药出版社, 2007:68
[2]罗颂平, 谈勇.中医妇科学.北京:人民卫生出版社, 2012
[3]马宝璋, 齐聪.中医妇科学.北京:中国中医药出版社, 2012
[4]李灿东, 吴承玉.中医诊断学.北京:中国中医药出版社, 2012
[5]钟赣生.中药学.北京:中国中医药出版社, 2012
[6]周岳君, 郭亚利, 苏艳.从舌辨治不寐病验案举隅.中华中医药杂志, 2017, 32 (3) :1142-1144
[7]叶志华, 张玉环, 姜智浩, 等.160例慢性湿疹患者的舌象分析.天津中医药大学学报, 2015, 34 (1) :14-17
[8]朱红梅, 赖鹏华, 洪燕珠, 等.舌诊在不孕症诊治中的运用体会.中华中医药杂志, 2017, 32 (4) :1630-1632
来源：中华中医药杂志 作者：万生芳 周岳君 魏昭晖 王晓丽 韩璐 张小娜