张吉金治疗崩漏临证经验
张吉金教授为哈氏妇科第四代传人, 哈氏医学始于清朝同治年间, 因其传承模式以家族为主, 故以姓氏命名。哈氏医学长于内外诸科, 尤以妇科为专长, 故亦称“哈氏妇科”。哈氏妇科现已成为国家首批中医妇科流派传承之一, 张吉金教授为哈氏妇科第四代传人。
张教授从医60余年, 早年跟随哈荔田教授从医、教研, 尽得其临床经验及学术思想之真传。在长期的临床实践中继承和发展了哈氏妇科的学术思想, 同时形成了具有自己特色的学术观点, 成为津门一代妇科名医。张吉金教授临床擅治月经病、不孕症、复发性流产诸疾, 尤其对于中医药治疗崩漏病有较为深入的研究, 早在20世纪就提出补虚与祛邪兼顾的益肾软坚治疗大法治疗崩漏, 疗效显著, 享誉中医妇科界。现将张教授治疗崩漏病的临证经验总结如下。
肾虚为崩漏之本, 病久多有夹瘀
临床上崩漏患者有典型的月经周期紊乱的病史, 常伴有停经史, 即月经过时日久而未至, 且停经时间长短不一。张教授认为, 崩漏与停经交替出现为此病之特点, 且二者病机相关。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁, 肾气盛, 齿更发长;二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子”;王冰注《素问》云:“肾气全盛, 冲任流通, 经血渐盈, 应时而下”。所以女子在肾气充足, 冲任通盛, 子宫藏泄有常时, 月经才可如期而至, 具有周期性、规律性。崩漏的发病主要是冲任损伤, 不能制约固摄经血, 子宫藏泄失常所致。《傅青主女科》曾云:“经水出诸肾”, 且“冲任之本在肾”。若肾气先天不足或久病及肾, 或房劳多产, 导致肾脏亏虚, 冲任损伤, 则可发为崩漏。张教授认为, 肾者先天之本, 主月经, 主封藏。由于失血日久, 气随血脱, 气虚运血无力;或素体有瘀、或久漏成瘀, 又可导致瘀血停留, 积于胞中, 瘀血阻经, 新血不得归经, 而加重出血。唐代孙思邈在《备急千金要方》谈到:“瘀结占据血室, 而致血不归经”, 故肾虚为本, 瘀血成癥为标, 本虚标实, 虚实挟杂。女子在肾气足, 冲任通盛, 子宫藏泄有常, 月经才有周期性、规律性;倘若肾气虚弱, 冲任不足, 子宫当藏不藏, 当泄不泄, 若藏而不泄, 日久气血不行而成瘀滞。
四法治崩漏
张教授认为, 崩漏为妇科疑难、急重症, 治疗上遵循“急则治其标, 缓则治其本”的原则, 倡导“病症互参”, 临床施治注重整体观。张教授强调肾虚虽为崩漏发病之根本, 临床更应注意到崩漏病程较长, 易于反复, 故崩漏的发生和发展常气血同病、多脏受累、因果相干。在治疗过程中, 尤其是出血期, 除补肾化瘀外, 尚需综合考虑, 并根据其多年的临床经验总结出“四法治崩漏”。
张吉金教授认为崩漏病的治疗, 古有塞流、澄源、复旧三法, 临床应遵循整体观念和辨证施治的基本原则, 灵活地加以运用。塞流即止血是治疗崩漏病的当务之急, 亦是急则治其标的措施, 但止血绝非一味固涩, 而是要根据病情的寒热虚实, 权衡常变, 辨证施治, 分别采用清、补、温、泻四法治之。
1.清而止血之法崩漏多属虚火, 实火少见, 所以清而止血之法用于崩漏的热证, 其药宜用清滋之品, 如牡丹皮、生地黄、白薇、地榆、炒黄芩和白茅根之类, 苦寒伤阴之品, 如黄连、黄柏、栀子等则宜少用或慎用。
2.补而止血之法此法用于崩漏患者肝肾不足或脾肾两虚, 而致脏腑, 功能衰弱, 冲任亏损者。滋补肝肾以二至丸及续断、桑寄生、山茱萸、黄精、熟地黄、何首乌、杜仲等药为主, 潜纳固涩之品, 如煅龙骨、煅牡蛎、石榴皮、五味子等亦可酌用。
4.泻而止血之法此法多用于气滞血瘀者。崩漏一症虽然本质属虚, 但在发病过程中, 往往有气滞血瘀的病理, 其形成原因较多, 或因气虚运行迟滞, 血脉涩滞;或因寒性收敛, 气血缩而不行;或因热灼血液成块;或因气郁血滞;或因离经之血阻于胞脉等。其共同表现为下血有块, 少腹胀痛, 不欲按揉, 舌有瘀斑, 脉沉细或弦细。治宜活血化瘀, 常用药如刘寄奴、赤芍、茜草、泽兰、三棱、没药、延胡索、凌霄花等。塞流宜用陈皮水炒墓头回、棕榈炭、炒地榆、山茱萸、五倍子等。山茱萸重用15~30g, 常可收到满意疗效。炭药虽有止血之功, 但不宜堆砌使用。止血药中佐以化瘀生新之品, 如刘寄奴、茜草等, 能防止留瘀之弊。
注重气分药的使用
张吉金教授认为妇女以血为本, 但血与气又相互资生, 息息相关, 二者之中, 又以气为主导, 气为血帅, 气行则血行, 气滞则血瘀。故月经失常虽表现为血病, 实际与气机紊乱有密切关系。治疗崩漏的各个类型、各个阶段都应配合气分药。因气血之运行与肝之疏泄功能有关, 调气即为调肝, 而肝气郁滞又会影响脾胃生化之源。所以张吉金教授认为在治疗崩漏处方中加入气分药, 一则可以起推动作用, 气帅血行, 俾血无瘀滞;另则可以醒脾悦胃, 生化之源充盈则病体易康复。临床根据病情可选用不同药物, 属于轻证者, 气机稍阻, 可选用醒脾开胃之品, 如佩兰、石菖蒲、砂仁等;若肝气郁结较重, 并伴有胸胁及乳房胀痛者, 可选用舒肝理气解郁之品, 如香附、延胡索、乌药等;对于气滞血瘀之重证者, 则可选用活血化瘀之三棱、莪术、刘寄奴、蒲黄、郁金等。治疗虚证, 在用补益药物的同时, 也可加入一些醒脾理气灵动之品, 如沉香曲、砂仁、佩兰等, 以使补而不滞。
益肾软坚、标本皆治
“崩漏”可归入西医“子宫异常出血”范畴, 临床表现多为“崩”“闭”交替, 行经数月, 子宫内膜异常增厚, 诊刮病理报告, 常为各种不同类型的子宫内膜增生。由于其子宫内膜异常增厚, 符合癥瘕“癥者, 有物可征也”的特点, 所以也可属于“癥瘕”的范畴。冲任损伤, 不能约制经血, 胞宫藏泻无度, 经血从胞中非时妄行则成崩漏。张吉金教授以为本病多表现为“崩”“闭”交替, 女子肾气足, 冲任通盛, 子宫藏泻有常, 月经才有周期性、规律性。若肾虚, 冲任不足, 子宫当藏不藏, 当泄不泄, 日久瘀滞, 可成瘀, 可见其发病之本为肾虚, 标证多为血瘀。据此确立补虚与祛邪兼顾的益肾软坚治疗大法, 依法创制“二甲丸”, 其方药组成:炙鳖甲滋阴软坚散结, 鹿角片温阳益肾, 调冲任, 为方中君药;炒穿山甲散瘀通络软坚散结, 山慈菇、黄药子清热解毒, 化痰散结, 菟丝子平补肝肾之精, 淫羊藿温补肾阳, 调理冲任, 共为臣药;佐以夏枯草、莪术、皂刺、牡蛎、山茱萸、熟地黄增强君臣之补肾益精、软坚散结之功效;使以党参补脾益气, 以防诸多攻伐之品耗气伤脾, 诸药合奏益肾软坚散结之功。该方寓补于消之中, 则祛邪而不伤正, 补肾与软坚散结并用, 俾肾气强壮, 冲任调和, 癥结消散, 则经水自调[1,2]。
由于益肾软坚二甲丸治疗崩漏疗效显著, 笔者对该方的功效机制进行了研究。早期临床观察研究结果提示:该方可以阻断子宫内膜的异常增生, 可使子宫内膜囊腺型增生功血患者的子宫内膜组织学发生明显改善, 显微镜下观察到子宫内膜囊腺型增生的现象消失, 代之以子宫内膜增殖期表现, 电镜下观察到细胞质呈均匀较小的分散颗粒, 不见成簇或大块的异染色质, 间质血管腔变大, 腔内纤凝明显减少。B超下可见子宫内膜明显变薄, 此皆为子宫内膜增生受到抑制的表现。临床试验提示, 该法可使异常升高的子宫内膜雌激素受体 (ER) 显著下降, 孕激素受体 (PR) 显著上升, ER/PR得到显著改善, 趋于正常[2,3,4]。动物实验研究显示[5,6], 该法可通过影响ER/PR表达水平来调节bax、bcl-2以及碱性成纤维生长因子 (BFGF) 、血管内皮生长因子 (VEGF) 的表达促进细胞凋亡、抑制血管增殖, 从而抑制子宫内膜持续生长, 达到治疗子宫内膜增生症的目的。
循时调经——“补肝肾”为中心的调整月经周期
崩漏血止之后, 恢复正常的月经周期才是治疗的终极目标。张教授在对哈氏妇科诊疗经验继承中, 创新性地提出以“补肝肾”为中心的调整月经周期的治法。崩漏患者临床表现多为“崩”“闭”交替, 血止之后, 往往会出现月经后期甚至闭经。冲任二脉隶属肝肾, 肝藏血为女子之先天, 肾藏精为气血化生之源, 张景岳谓:“欲以通之, 无如充之。但使血消则春水自来, 血盈则经闭自至”。据此, 张教授按月经周期拟定治疗原则, 各期均以补肝肾立法, 治疗期间检测基础体温以了解有无排卵。月经前半期 (排卵前) 补肾填精, 活血通络;月经后半期 (排卵后) 补肾助阳, 阴中求阳;经期固冲止血, 兼化瘀通经。在此基础上创立调经Ⅰ号方用于月经前半期以补肾养血通络, 方用:当归、白芍、熟地黄、女贞子、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、山茱萸、首乌、紫石英、鹿角霜、山药、太子参。调经Ⅱ号方用于月经后半期补肾助阳, 方用:山茱萸、菟丝子、枸杞子、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、覆盆子、金樱子、鹿角片、仙茅、党参、桑寄生。循时调经法根据女性生理周期的特点用药, 与西医的人工周期有异曲同工之妙。
张吉金教授首创“益肾软坚”之法, “四法治崩漏”进一步充实了治崩三法的内涵。张教授嘱, 治疗崩漏, 见出血者不可盲目止血, 需分清虚实, 视其兼症辨证加减;对崩漏的治疗, 不仅以经期止血为主, 更重要的在于血止后调理气血冲任, 恢复脏腑生理功能, 才能达到根本治愈的目的。在辨证治疗的基础上, 还应注意女性月经周期肾阴阳消长、气血盈亏的规律性变化, 不可拘泥于一方一法, 方能使冲任调和, 经水通调。
参考文献
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[2]张吉金, 夏阳, 哈孝廉.益肾软坚法治疗子宫内膜囊腺型增生性功血50例临床观察.中国医药学报, 2000, 15 (6) :39-41
[3]夏阳, 张吉金, 哈孝康.益肾软坚法对子宫内膜囊腺型增生性功血患者子宫内膜雌、孕激素受体及超微结构的影响.中医杂志, 2000, 41 (8) :476-479
[4]张吉金, 夏阳, 哈孝廉.益肾软坚法治疗子官内膜腺囊型增生性功能失调性子官出血临床研究.中医药通报, 2002, 1 (1) :6-9
[5]闫颖, 吴林玲, 李军, 等.二甲丸对大鼠增生型子宫内膜雌、孕激素受体及bcl-2、bax表达的影响.现代中西医结合杂志, 2015, 35 (10) :3884-3886
[6]吴林玲, 闫颖, 李军, 等.二甲丸对大鼠增生型子宫内膜中ER、PR及BFGF、VEGF的影响.湖南中医杂志, 2016, 32 (7) :170-173
来源：中华中医药杂志 作者：吴林玲 哈虹 刘颖