何若苹从奇经论治崩漏
崩漏, 属于“月经病”范畴, 指月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症, 又称“崩中漏下”等[1]。冲任气虚, 不能约制其经血, 忽然暴下, 谓之崩中。经血非时而下, 淋沥不断, 谓之漏下。叶天士描述其:“崩如山冢, 言其血之横决莫制;漏如漏卮难塞, 言其血之漫无关防也”。
奇经八脉的循行与作用
奇经八脉首见于《黄帝内经》。在《难经·二十七难》中言:“凡此八者, 皆不拘于经, 故曰奇经八脉”。然自秦汉至宋金元间, 奇经之论述散见在各家之论中, 略而不详。明代李时珍系统整理, 在《奇经八脉考》中指出:八脉者, 阴维、阳维、阴跷、阳跷、冲、任、督、带也。冲脉起于会阴, 夹脐而行, 为诸脉之冲要, 故曰“十二经脉之海”“血海”。任脉起于会阴之分, 会冲脉于阴交, 为阴脉之承任, 曰“阴脉之海”。冲、任皆起于胞中, 又称“经络之海”。督脉, 阳脉之总督, 故曰“阳脉之海”。带脉横围于腰, 状如束带, 总约诸脉者也。二维分别起于诸阳、阴之交会, 为一身之纲维。二跷分别循行于人身之左右, 主左右之阴阳也。
然冲、任二脉, 传流于气冲, 属于带脉, 络于督脉, 冲、任、督三脉, 同起而异行, 一源而三岐, 皆络入带脉。故冲、任、督、带四脉相互贯通、交会, 互为影响。阴脉营于五脏, 阳脉营于六腑, 阴阳相贯, 如环无端。其流溢之气蓄于奇经, 转相灌溉而归入海。
关于八脉之为病, 《难经·二十九难》曰:“冲脉为病, 逆气而里急”。《素问·骨空论》云:“任脉为病, 男子内结七疝, 女子带下瘕聚”。《奇经八脉考》曰:“二跷为病, 苦癫痫寒热……男子阴疝, 女子漏下”。
奇经不和是引起崩漏的根本原因
《素问·上古天真论》云:“女子七岁, 肾气盛……二七而天葵至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子”。经水者, 阴血也, 冲任主之。冲脉为十二经脉之海, 五脏六腑有余之血灌注于冲脉, 冲脉充盛, 胞络通畅, 满而溢则月事行。《女科要旨·调经》论述:“冲、任、督三脉俱为血海, 为月信之原”。故冲脉充盛为月经之本。
《景岳全书·妇人规》认为:“崩漏不止, 经乱之甚者也”。《诸病源候论》言:“崩中者, 脏腑伤损, 冲脉任脉血气俱虚故也。漏下者, 由劳伤血气, 冲任之脉虚损故也”。崩漏之为病, 或先天肾中精气不足, 冲任之气虚, 或后天劳伤气血, 脏腑功能失调, 致冲任失调, 不能制约经水, 子宫藏泻无度。然冲任二脉隶属于奇经, 冲任之气虚, 冲任失和, 皆当属奇经不和也。清代叶天士善于从奇经功能失常论治崩漏:“思经水必诸路之血, 贮于血海而下。其不致崩决淋漓者, 任脉为之担任, 带脉为之约束, 刚维跷脉为之拥护, 督脉以总督其统摄。今者但以冲脉之动而血下, 诸脉皆失其司, 症固是虚”。故奇经不和是引起崩漏的根本原因。
何老师遵叶天士之奇经理论, 指出奇经不和包括奇经虚寒滞、奇经虚血滞、冲任胃皆虚、冲任阴虚等。《素问·调经论》云:“血气者, 喜温而恶寒, 寒则泣不能流, 温则消而去之”。有冲任阳气之不足者, 为奇脉下损, 寒从中生, 胞宫虚冷, 固摄失司;或寒凝经脉, 无力鼓动气血运行, 气滞出血不止。《备急千金要方》谓:“瘀结占据血室, 而至血不归经”。或奇经冲任虚寒, 胞脉络瘀, 或病久离经之血留滞, 或过服寒凉止血冰伏血分, 致瘀血阻滞, 血不行于经内而离于脉外, 故见妄行。《陆氏三世医验》云:“妇人血不止谓之崩, 崩者取象于山。土虚不固, 然后山崩, 未有土实而反崩者”。谓中焦虚损, 土不能固, 冲任之气不固, 上不能温中化气, 下不能摄精制水, 则血溢脉外也。《素问·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩”。《傅青主女科》亦言:“人莫不谓火盛动血也”, “此火非实火, 乃虚火耳”。是为冲任阴虚, 肾水不足, 阴不涵阳, 不能镇守胞络相火, 故血走而崩。
临床上崩漏常以青春期及更年期女性更为多见。此源于二七之年, 奇经初盛, 冲任二脉尚未充盈, 肾精未实, 然课业繁忙, 则劳伤冲任, 无力制约经水, 而子宫不藏。七七之年, 奇经不固, 冲任二脉已衰, 肾精封藏失司, 加之忧思郁怒, 则冲任失调, 经水非时而下。
益奇经法治崩漏
崩漏传统治疗强调遵《丹溪心法·附余》之旨:“初用止血以塞其流;中用清热凉血以澄其源;末用补血以复其旧”, 时至今日, 此以成为治崩漏“第一大法”[2]。但“未尝齿及奇经为病”。何老师治疗崩漏, 遵古法基础上, 尤其注重益奇经。“欲涵阴精不漏, 意在升固八脉之气”。“升奇阳, 固精络, 使督任有权”。此谓“益”, 不同于“补”, 指非纯用补益药补八脉之虚。“奇经为病, 通因一法, 古之定则”, 经脉贵在流通, 强调补中有通, 行中有补, 以平为期, 通补是也, 故曰“益奇经”, 叶氏称之“通和奇脉”。夫奇经, 肝肾主司为多, 八脉隶属于肝肾, 故调理奇经之药往往能补益肝肾, 但又非一般补益药所能及。“日饵补阳不应, 未达奇经之理耳”。然冲带多气虚, 任脉多阴血不足, 冲任损伤者, 以调理气血, 养血补阴为主论治。
临床上何老师喜用通补奇经丸加减治疗崩漏。此方出自吴鞠通之《温病条辨》, 原方为产后下焦虚寒而设, 又治老年八脉空虚。方中运用大量血肉有情之品, 既补精血, 又益奇经。其中鹿角霜入督脉, 龟板滋任脉, 紫石英补冲脉, 枸杞子补冲督之虚, 肉苁蓉、阿胶、补骨脂等补奇经之虚, 沙苑子补肾固摄, 炒当归、小茴香辛温之品入冲脉, 通奇经而不滞, 使温养之中有行血之功。全方通补八脉, 奇脉阴阳调和, 则崩漏自止。
何老师指出:运用益奇经法治疗崩漏, 须审证求因, 辨证论治, 配合补气生血、理脾滋化源、化瘀止血、收敛固经、养阴止血等法, 来恢复奇经功能, 以达到藏聚正常的目的。
1.补气生血傅山治血崩, 不轻言止血, 而力主“调补气血”。其认为“有形之血恐不能遽生, 而无形之气必且至尽散”。故治疗以“全不去止血, 而惟去补血, 又不止补血, 而更去补气;非惟补气, 而更去补火”。《景岳全书·妇人规》在治疗崩淋经漏不止时则使用大量补阵方, 可见张介宾对补益气血之法的重视[3]。何老师指出, 气为血之帅, 气能摄血生血, 气虚则血无统摄, 气固则血自归经。古有独参汤冲贯众炭末服之, 何老师常用党参、黄芪、白术、甘草扶元益气。在参类药的选择上, 党参、太子参则根据气阴亏虚的程度以及感邪程度的不同而辨证使用。
2.理脾滋化源《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁, 变化而赤是谓血”。李东垣认为“脾胃不足皆为血病也”, 治当“以大补气血之药, 举养脾胃……补阴泻阳, 经自止矣”。叶天士也强调脾胃在奇经疾病中的作用, 重肝肾勿忘阳明。冲脉隶属阳明, 冲脉为病, 可通补阳明治之。故何老师临床常用党参、白术、甘草、干姜补中阳健脾运。喜用芡实, 其味甘涩, 能补脾胃滋任脉, 补中兼涩, 则土滋肾固而安血之室。淮山药, 平补脾胃, 补而不滞, 补中亦有收敛固摄之意。《景岳全书·妇人规》论治崩漏:“若虚夹火者, 所重在虚, 当以养营安血为主”。养营重在补中焦, 助气血生化之源。
3.祛瘀止血《素问·调经论》云:“无令恶血得入于经, 以成其疾”。久崩多虚, 久漏多瘀, 出血过多, 夹有血块者, 可予三七、蒲黄炭、五灵脂等祛瘀止血。但何老师强调, 祛瘀药的运用要慎重, 运用不当易致动血出血, 必须有瘀才能使用, 且要注意用量。如五灵脂一味, 能行能止, 当分寒热, 小剂量3~6g祛瘀止血, 大剂量15g则活血化瘀, 故临床须严格把握。此外, 何老师喜用当归, 其通冲、带二脉, 炒焦后养血温通, 藉以避免瘀滞, 可制约寒凉药性, 于补血之中行止血之法, 加黄芪一味更有补气生血之功。对于瘀热较重者, 何老师常佐以制军, 为下滞之品, 尤其指出:在补奇经方中加入少量制军是非常适用的, 崩漏初期可清瘀热, 即使久病, 如果尚有残余瘀滞, 加此一味, 也可使崩停漏止[4]。此正是“通因通用, 攻补兼施, 不塞而血自止”的治疗原则。
4.收敛固经傅山论治崩漏“必用补血大剂, 而兼黑色之药”, 概轻剂不易中病。所谓黑色之药, 即收敛止血药, 老师常用血余炭、地榆炭、陈棕炭等。傅氏谓贯众炒焦在清热凉血的基础上, 能入血分, 止血不留瘀。然何老师指出:贯众临床虽有较强收缩子宫作用, 但其有小毒, 且有一种绵马贯众用之不当可出现恶心、呕吐, 甚至扰乱神经系统功能[5]。故何老师临床常用地榆炭代之。此外, 何老师喜用山茱萸, 其味酸涩偏温, 古人谓其“强阴益精, 安五脏, 收涩之中兼具条达之性, 补益奇经而有止血之功”。
5.养阴止血傅山指出, 止涩之品虽能一时奏效, 但易随止随发, 经年不愈, “必须于补阴之中行补涩止崩之法”。何老师指出:养阴之药, 可“壮水之主, 以制阳光”, 临床常用六味地黄丸加减以益肾阴。临床发现许多养阴药有激素样作用, 例如女贞子可上调性激素受体蛋白表达[6], 故其对阴道黏膜上皮可产生雌激素样作用。何老师临床喜用桑葚子、女贞子、枸杞子。桑葚子补肝肾之阴, 且能补血;女贞子偏于滋阴, 不会助阳;而枸杞子平补肝肾之阴阳。此外女贞子合旱莲草则为二至丸, 古谓“治阴虚下血之良方也”。冬桑叶一味, 《本草从新》谓其能“凉血、止血”, 然其可滋肾之阴, 又有收敛止血之妙。
在临床用药方面, 何老师遵“甘药培中, 血肉填精”, 善用奇经药物。因“精血皆有形, 以草木无情之物以补益, 声气必不相应”。究奇经用药规律, 前贤较少论及, 至叶天士始提出:“鹿茸入督, 龟板走任, 紫石英补冲”。龚商年补充曰:“冲脉为病, 用紫石英以为镇逆;任脉为病, 用龟板以为静摄;督脉为病, 用鹿角以为温煦;带脉为病, 用当归以为补宣”。后据《得配本草·奇经药考》所载, 鹿角霜通督脉之气舍, 鹿衔、枸杞子补温冲督之精血, 龟板走任脉, 肉桂通阴督脉, 王不留行通冲任二脉, 泽兰调病伤八脉, 甘草和冲脉之逆, 缓带脉之急, 丹参益冲任等。何老师临床据上述理论, 用药力求精炼、效宏。
典型医案
患者某, 女, 50岁, 2013年4月16日初诊。患者夙有高血压、糖尿病病史, 服西药治疗。主诉月事已乱半年余, 曾停1个月, 末次月经2013年3月25日, 淋漓至今未尽, 经量仍多, 色黯淡, 腰酸, 时有头晕乏力, 面色萎黄, 纳便可, 舌质淡红苔薄, 脉细弦。中医诊断:崩漏 (脾肾两虚证) , 西医诊断:慢性异常子宫出血 (排卵障碍) 。治宜益冲任调奇经为先。处方:炒当归9g, 鹿角霜 (先煎) 6g, 潼蒺藜15g, 小茴香5g, 党参30g, 淡苁蓉20g, 阿胶珠12g, 炙龟板 (先煎) 20g, 紫石英 (先煎) 20g, 枸杞子30g, 补骨脂15g, 骨碎补15g, 炒地榆30g, 血余炭30g。7剂, 每日1剂, 水煎, 分2次温服。药毕复诊:经量较前明显减少, 于前方加黄芪30g, 制黄精20g, 续服7剂出血即止。
按:叶天士云:“盖冲脉动, 而诸脉皆动, 任脉遂失担任之司, 下元真气何以固纳”。患者崩漏日久, 冲任皆损, 八脉不固, 固摄失司, 经血下漏不止。方选通补奇经丸作汤剂加减调冲任、益奇经。奇经虚证之崩漏, 治当以补为主, 以通为用。补则以补肝肾、益精血、调阴阳;通则以辛润通络, 宣通气血。复诊时加用黄芪, 旨在补气生血以止血。何老师治崩漏寓塞流于澄源之中, 冲任已调, 复旧善后, “脾肾同治”可作为复旧之大法。
小结
何老师指出, 崩漏一病, 益奇经法为治疗大法。同时, 不同年龄、不同阶段、不同证型治疗当有所变通。少年宜补肾, 中年宜疏肝, 老年宜健脾, 系年龄而言。初期止血, 中期澄源, 末期复旧, 于阶段而言。阴不足滋其阴, 火旺者清其热, 阳不足补其阳, 虚寒者暖其宫, 乃从证型而言。虽然临床用药须加减调整, 但辨证论治为不变之真理。
参考文献
[1]马宝璋, 齐聪.中医妇科学.9版.北京:中国中医药出版社, 2012:103
[2]黄川雨, 蓝婧, 冯佳佳, 等.曾倩治崩三法临证治验浅析.中华中医药杂志, 2016, 31 (8) :3144-3146
[3]陈聪, 王振国.《景岳全书·妇人规》治疗崩漏的方药应用特色.中华中医药杂志, 2017, 32 (8) :3467-3470
[4]何若苹, 徐光星.何任医案实录.北京:中国中医药出版社, 2012:291
[5]何若苹, 徐光星.何任医话汇编.北京:中国中医药出版社, 2012:227
[6]李凝旭, 涂艳, 沈莹, 等.淫羊藿和女贞子提取物对骨质疏松大鼠性激素功能水平的影响.中国免疫学杂志, 2016, 32 (8) :1148-1149
来源：中华中医药杂志 作者：傅丹旦 何若苹