从气化角度探讨干燥综合征的辨治
干燥综合征 (Sjögren’s syndrome, SS) 是一类以侵犯唾液腺和泪腺为主的自身免疫性疾病, 目前病因及发病机制尚不明确。口干渴为本病最常见也是患者最为痛苦的临床症状, 目前现代医学对于SS严重口干者通常采用口服毛果芸香碱等副交感胆碱能M3受体的拮抗剂, 该类药物有一定疗效但亦可引起诸多不良反应, 且停药后症状反复[1]。中医学古籍对本病无明确记载, 多归属于“燥证”“燥痹”等范畴, 在中医学宏观思维指导下, 对口干症状的缓解有明显优势。
因临床上大多数SS患者存在烦渴多饮、舌红绛少苔、目干涩等阴亏表现, 故医家多认为其病机为燥邪伤津, 或气虚津生乏源, 甚则伤及营血、精髓, 以致皮毛、孔窍、脏腑失于濡养发为SS[2]。如路志正教授认为其病机总属阴血亏虚、津液枯涸, 治疗上以益气养阴、润燥生津为治疗大法[3]。燥邪耗血炼液日久, 产生的瘀血、痰湿等病理产物又可阻滞津血输布, 从而产生血亏津伤、虚实夹杂的情况, 正如《医学入门》载:“盖燥则血涩而气液为之凝滞, 润则血旺而气液为之流通”。这类患者临床多表现为舌黯胖而干, 皮肤干燥甚则肌肤甲错等阴虚夹实之象, 治当视实邪之性质, 分别采用祛瘀、除湿兼以养阴的方法。
临床还有很多SS患者既无阴虚表现, 亦无明显的阴虚夹实之象, 且采用养阴、化瘀、除湿等治法不能缓解症状和控制病情发展。通过总结姜萍教授临床经验, 笔者认为这类患者的病理机制虽与水液输布障碍有关, 但主要为脏腑气化不利, 兹分析如下。
气化不利, 水津失布
《素问·经脉别论》云:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾。脾气散精, 上归于肺。通调水道, 下输膀胱。水精四布, 五经并行”。而水液“下输膀胱”之后, 若欲使其能够“水精四布, 五经并行”, 必赖以膀胱水腑、三焦水道、主水之肾脏三者气化功能的正常发挥。若三者气化不利, 则水津不能正常布散, 反聚成水饮痰湿之邪, 水饮内停则气化受阻更甚, 二者互为因果, 内损脏腑功能, 外致皮肤孔窍失养, 病程缠绵, 难以速愈。而气化不利或单独致病, 亦可与阴虚并存, 并且也是导致湿热、痰湿、瘀血等病理产物出现的因素。现将其病机分述如下。
1. 太阳膀胱腑气化不利
临床部分SS患者虽口干明显, 但不思饮水, 或饮水而不能解渴, 舌淡胖质嫩, 苔白滑, 脉或濡或滑, 多伴见小便频而不通畅。这类患者既非阴虚, 亦非单纯的水湿内阻, 乃膀胱气化不利, 水津布散失常。“膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 气化则能出矣”, 膀胱储藏一身之津液, 在肾阳的温煦下通过气化作用布散全身。若膀胱气化不行, 水津则不能正常敷布, 反储留于膀胱而成水饮之邪, 皮肤、孔窍不得水液之濡养, 则表现为口干缠绵不解。水津失于蒸化, 水之浊者亦不能自尿道排出体外, 故小便不畅;因水饮内阻, 且并非水津内乏, 故渴而不思饮水, 饮而不能解渴。
此类患者, 治当促膀胱气化以行水, 方用五苓散等, 正如《伤寒论》:“其人渴而口燥烦, 小便不利者, 五苓散主之”。方中泽泻、茯苓、猪苓、白术各有利水之能, 与桂枝配伍, 可引桂枝入水, 助阳化气, 使膀胱之水得以“气化能出”, 水之浊者走溺道而出体外, 水之清者别三焦、走经隧而布五经, 如《本草汇言》言本方“甘淡能渗利走散, 升而能降, 降而能升”。若气化不利, 水蓄为重者, 可见水入口即吐等新水不能受纳的表现, 水不得纳则津生乏源, 故日久亦可累及阴津亏损而产生阴虚之象, 治法上仍当以化气行水为主, 待气化得行而阴津未复者, 亦当滋养之。若日久水蓄化热, 水热伤及精血, 则可致水气不化与阴伤并存, 症见渴欲饮水, 尿急溲赤, 心烦失眠, 治当育阴利水, 方以猪苓汤为宜。
2. 少阳腑气化不利
部分SS患者口干的特点为口咽干且味苦, 不思饮水, 多饮则小便增多而口渴不减, 双目干涩、视物模糊, 舌苔白或白腻, 脉弦滑或沉弦, 伴见情绪低落, 食欲减退, 胸胁满痛等症, 多见于更年期女性。此乃少阳气化不利所致之水津失布。手少阳三焦腑是阴阳水火升降出入的通道, 足少阳胆腑主疏泄、畅气机, 为一身之枢。胆腑气机郁滞则水运失助, 三焦气化不行则水道不通, 故少阳气化不利亦可致水津布散失常, 而口干渴不解。水道不通, 津不上潮, 加之气郁化火, 故口干而味苦;饮阻水道, 膀胱之津液不能上承, 自小便而出, 故尿多;舌苔白腻、脉弦滑、情绪低落、胸胁满痛等均为气化不利、气郁湿阻之象;目干涩、视物不清则为失于濡润、胆热上扰所致。
对于此类患者, 当畅枢机、通水道, 方用小柴胡汤等, 正如《伤寒论》所云:“与小柴胡汤, 上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解”。方中柴胡配黄芩通行经腑之郁结;半夏配生姜除水道之饮邪, 促三焦之气化;人参、甘草、大枣益气固本, 充太阴以助少阳, 全方可使气机得畅, 水道得通, 则津液得布矣。若少阳枢机不利、水道不通兼见脾寒津伤, 症见口干渴不解、大便稀溏、胸胁满痛者, 治当和枢机、化气行水兼以散寒养津, 则柴胡桂枝干姜汤为宜。胆腑气郁日久则易气滞血凝, 三焦久失和畅则易痰湿内结, 痰浊、瘀血等实邪愈遏气机而阻碍津液、荣血敷布, 故少阳气化不利亦实邪所生之由, 实邪内生更碍气化之行, 治当枢少阳, 畅三焦, 复气化之机, 兼以行气、化瘀、除湿而去内阻之实邪, 方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
3. 少阴肾阳不足, 气化不利
部分SS患者口干的特点为口渴思热饮但不能多饮, 舌淡而苔白, 脉微细或沉紧;伴见小便清长或排尿不畅, 恶寒, 肢节冷痛, 多见于病程较长的老年患者。此乃久病及肾, 损及少阴真阳, 阳虚失于气化所致之水津失布。下焦是水液储藏、输布的重要场所, 而肾为水火之脏, 内寓元阴元阳, 故肾的气化作用是水液输布的动力。如《素问·逆调论》言:“肾者水脏, 主津液”, 若肾阳不足, 失于蒸腾, 则水津不能正常布散, 或储留于下焦, 或自小便而出, 亦可致肌肤、孔窍失于濡养而致口干不解。肾阳不足, 阳不化水, 故渴思热饮, 正如《伤寒论》所言:“虚故引水自救”;并非水津不足, 加之阳虚不化, 故饮而不多;舌淡苔白、脉微细, 恶寒肢冷, 小便清长或不畅均为阳虚气化不利, 阴寒内盛之象。
对于此类患者, 治当温阳化气行水, 方用真武汤等。方中附子虽性醇燥烈, 然少阴真阳之损, 非此莫能回, 故为切中病机之选, 正如张志远教授[4]所云:“附子属阳性药物, 并不伤损津液, 相反血通阴上、火复水升, 口干反而解除”;配芍药酸敛阴柔, 既能利小便而去水饮, 又可缓附子辛燥之性;茯苓、白术、生姜者, 化水利水, 引水液各归其路, 则阳复水行, 津液得布矣。若水湿久蓄下焦, 则可郁而生热, 而致阳虚不化与湿热阻滞并存, 治当温阳化气兼以清热利湿, 方用真武汤合四妙散为宜。
验案举隅
案1患者某, 女, 56岁, 2017年3月21日初诊。主诉口干、双目干涩1年, 加重2周。1年来口干逐渐加重, 虽渴而不思饮, 强行饮水口渴亦不缓解, 眼干眼涩, 无龋齿, 伴小便灼热, 尿短而频, 心烦失眠, 舌胖嫩, 苔白滑中后黄腻, 脉濡。实验室检查:抗核抗体 (ANA) 1∶1 000, 抗SSA抗体 (+++) , 抗SSB抗体 (+++) ;组织学检查:涎腺组织内有1灶淋巴细胞浸润 (>50个/灶) 。西医诊断:原发性干燥综合征;中医诊断:燥证。证属:膀胱气化不利, 水津失布, 饮郁化热。
治当化气育阴行水, 方用五苓散合猪苓汤化裁:泽泻15g, 茯苓15g, 猪苓15g, 桂枝9g, 滑石15g, 炒白术10g, 阿胶 (烊化) 9g。14剂, 水煎, 每日1剂, 分2次温服。
治当化气育阴行水, 方用五苓散合猪苓汤化裁:泽泻15g, 茯苓15g, 猪苓15g, 桂枝9g, 滑石15g, 炒白术10g, 阿胶 (烊化) 9g。14剂, 水煎, 每日1剂, 分2次温服。
三诊 (2017年4月22日) :口干、眼干明显减轻, 舌淡, 苔薄白, 上方继服14剂, 后制水丸, 服用6个月, 随访病情稳定。
按:患者初诊见口干而不思饮, 舌胖嫩, 苔白滑腻, 尿短而频, 据《伤寒论》“小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之”, 知此非津伤, 乃膀胱气化不利, 水津失布使然。气不化水, 水蓄下焦, 郁而化热, 故见溲赤尿频, 水热扰心故见心烦失眠, 治以五苓散促膀胱之气化, 合猪苓汤兼以清化热饮。二诊溲赤、失眠等症减而口渴仍在, 可见水热已清而气化仍未恢复, 故仍以五苓散主之, 配太子参健脾益气, 一则补后天以助膀胱之气化, 再则益气以生津, 乃求蓄水得去之时, 津液可以速回。三诊诸症大减, 效不更方, 然膀胱气化之功仍非正常, 故制水丸, 缓服善后。
案2患者某, 女, 62岁, 2016年11月23日初诊。主诉:口干、眼干12年余。患者干燥综合征12年, 长期服用羟氯喹、帕夫林及养阴生津类中药汤剂治疗, 效果不显。刻下症见:口干眼干, 食干物须用水送服, 猖獗龋齿, 腰膝酸冷, 恶风畏寒, 胃脘不适, 不能饮食凉物, 眠差易醒, 小便清, 量少次频, 时有遗尿, 大便偏稀, 日行2～3次, 舌暗淡苔白, 脉沉细。西医诊断:干燥综合征;中医诊断:燥证;证属少阴阳虚, 气化不利, 水津失布;治当温阳化气行水;方用真武汤加味:制附片6g, 茯苓15g, 生白芍15g, 炒白术20g, 干姜10g, 炙甘草10g, 墨旱莲10g, 女贞子10g, 炒桃仁10g, 生姜 (切) 10g。14剂, 水煎, 每日1剂, 分2次温服。
二诊 (2016年12月8日) :口干、怕冷有所缓解, 原方继服14剂, 口干等症状进一步减轻, 后一直用本方化裁, 间断服用半年, 随访病情稳定。
按:初诊见口干、怕冷, 遗溲便稀, 舌淡脉沉, 知此乃肾中真阳不足, 蒸腾气化无力, 水津失布。久病阳损及阴, 累及少阴精髓不足, 齿无所养, 故猖獗龋齿。以真武汤温阳化气行水;加干姜、甘草取“肾著”之义, 助以复阳而治关节腰膝酸冷;加二至丸养阴而不助湿, 以复真阴之伤;炒桃仁活血化瘀, 以防瘀滞之生。二诊症状缓解, 然病程已久, 累及少阴阴阳之损, 故继服以求全功。
参考文献
[1]程永静, 黄慈波.干燥综合征的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志, 2010, 8 (1) :10-13
[2]孙晓泽, 焦东方, 刘爱华.中西医结合治疗干燥综合征思路探讨.中华中医药杂志, 2018, 33 (7) :2956-2959
[3]姜泉, 张华东, 陈祎, 等.路志正治疗干燥综合征经验.中医杂志, 2016, 57 (6) :463-465
[4]张志远.张志远临证七十年日知录.北京:人民卫生出版社, 2016:46-47
来源：中华中医药杂志 作者：王鹏飞 姜萍 刘英