陈如泉治疗亚临床甲状腺功能减退症经验探析
陈如泉老师是全国知名中医, 湖北陈氏瘿病学术流派代表性传承人, 首届“全国名中医”。陈老一生勤于临床, 勤于学习, 勤于思考, 勤于写作, 在甲状腺疾病基础研究与中医、中西医结合临床诊治甲状腺疾病等方面积累了十分丰富的经验, 创立了中医瘿病学, 形成了一套系统、全面、对临床诊治甲状腺疾病有很高指导价值的中医瘿病诊治体系, 在学术界与患者中均赢得了极佳的声誉。在甲状腺疾病当中, 亚临床甲状腺功能减退症 (以下简称亚临床甲减) 是一类发病率较高, 在内分泌科日常诊疗过程中较常遇到的疾病。据有关统计表明, 亚临床甲减在普通人群中的发病率约为2%～8%[1], 主要是指一组由各种病因引起的, 以甲状腺功能轻微受损为主要特征的临床症候群。在临床上以促甲状腺激素 (TSH) 增高, 而游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3) 、游离甲状腺素 (FT4) 正常为主要特点。亚临床甲减对人体心脑血管、脂质代谢、神经系统等均会造成一定程度的损害或影响, 引起机体在这些方面出现病变, 是临床医师应加以重视的甲状腺疾病[2]。目前现代医学在治疗方面, 一般采用甲状腺激素的替代疗法, 多使用甲状腺片或左旋甲状腺素钠片等作为补充外源性甲状腺激素的治疗方法, 由于这种治疗方法没有针对引起亚临床甲减的各种具体不同的病因进行治疗, 所以主要是控制亚临床甲减引起的各种症状与并发症, 并不能从根本上治愈亚临床甲减。陈老精研甲状腺疾病的中医诊治数十年, 对亚临床甲减的中医及中西医结合治疗有自己独到的心得体会与诊治优势, 在临床上疗效显著。笔者有幸陪侍陈老诊治甲状腺疾病病患数年, 对陈老诊治亚临床甲减的独到经验有一定的认识体会, 为提高临床治疗亚临床甲减水平, 推广介绍陈老运用中医药治疗亚临床甲减经验, 特撰写此文。
病位在肾, 与心、脾关系密切, 病机总以阳虚为主
陈老认为, 亚临床甲减的病位在肾, 与心、脾也有密切关联, 病机总以阳虚为主。亚临床甲减的临床表现主要为不同程度的畏寒、乏力、食欲减退、腹胀、便秘、嗜睡、精神不振、胸闷、浮肿等症, 陈老认为, 亚临床甲减患者所以会出现上述症状, 主要是因为患者体内存在着心脾肾阳虚的病理状态。《素问·生气通天论》云:“阳气者, 若天与日, 失其所则折寿而不彰”。阳气具有温煦机体、激发推动机体各项生命活动的作用, 是人的生命之根。即张景岳所云:“天之大宝, 只此一丸红日。人之大宝, 只此一丝真阳”。《素问·上古天真论》云:“肾者主水, 受五脏六腑之精而藏之”。肾主藏精, 肾中精气乃先天之精气, 精气以三焦为通道, 布散到五脏六腑, 以资脏腑功能活动之需。肾中精气按其阴阳属性划分, 可分为肾阴与肾阳。因肾中精气最后布散到五脏六腑中去, 资助五脏六腑之用, 所以五脏六腑之精气亦可划分阴阳, 即五脏六腑之阴阳。以此来看, 肾中阴阳实可资助五脏六腑之阴阳, 肾中阴阳实为五脏六腑阴阳之根。此即张景岳所云:“五脏之阴, 非此不能滋。五脏之阳, 非此不能发”。陈老认为, 由于肾中阴阳为五脏六腑阴阳之本, 若机体肾阳虚衰, 即会导致各脏腑组织出现功能低下、减退的情况[3]。阳气失于温煦肌表, 则患者会出现畏寒的情况。阳气不能推动四肢轻健活动, 患者便会表现出乏力的症状。脾阳不振, 运化水谷功能减弱, 导致食欲减退。脾虚以致清气不升, 即会出现腹胀的情况。浊气不降, 又会导致便秘。心阳不振, 心主神志的功能失常, 心神不振, 则出现嗜睡、精神不振。胸为清阳之所, 心之所居, 心阳不足, 清阳不得正常宣化, 则见胸闷。肾主水, 具有主持一身水液代谢的功能。亚临床甲减的患者, 由于体内肾阳不足, 肾主水的功能受到影响, 不能正常蒸腾、输布、排泄水液, 从而导致机体出现浮肿的情况。若肾阳不足累及脾阳, 则可能会导致水液运化失司, 从而加重水液代谢失常的情况, 导致浮肿的症状加重。总之, 陈老认为, 亚临床甲减的一系列症状表现皆由体内阳气亏虚所致, 而其中尤以肾阳亏虚为主为本, 当然心脾阳虚也在疾病的发生发展过程中起到了重要的作用, 故其认为, 亚临床甲减的病位在肾, 与心脾关系密切, 病机总以阳虚为主。
结合现代医学病因病理认识进行中医辨证
陈老认为, 在临床上应结合亚临床甲减的现代医学病因, 对患者进行中医辨证诊断。在临床上, 引起亚临床甲减的病因有多种, 常见病因主要是甲状腺疾病, 尤以自身免疫性甲状腺炎为主。这一类自身免疫性甲状腺炎主要包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎等。此外, 引起亚临床甲减的常见病因还包括药物性亚临床甲减、手术切除甲状腺组织等。在现代医学方面, 亚临床甲减的诊断, 主要依赖甲状腺功能的实验室检查结果来进行。当患者血清TSH值高于正常值, FT3、FT4值仍然处于正常范围之中, 就可诊断患者处于亚临床甲减状态。但在对亚临床甲减进行中医诊断的时候, 陈老主张在对患者进行传统中医望闻问切诊查的基础上, 结合患者的现代医学病因进行辨证分析。具体来说, 陈老认为, 由自身免疫性甲状腺炎所引起的亚临床甲减, 主要是在遗传背景基础上, 由于长期过食富含碘盐的腌腊制品、海产品等, 或不知劳逸结合, 过度劳累、长期熬夜, 或七情不和, 长期忿郁不平等原因, 引起脾阳不振, 最终损及肾阳, 导致脾肾阳虚, 从而最终导致亚临床甲减的发生。由于其病因病机主要是先天禀赋异常, 脾肾阳气不足, 加之后天饮食不节、劳逸失度、七情内伤, 以致五脏失和, 脾肾受损进而引发此疾, 故对由慢性淋巴细胞性甲状腺炎所引起的亚临床甲减, 陈老认为一般多属脾肾阳虚型。而对由亚急性淋巴细胞性甲状腺炎所引起的亚临床甲减, 陈老认为机体阳气受损的程度不严重, 故一般多属脾阳不振证型。而对由于服食药物如抗甲状腺药物、放射性同位素等所引起的亚临床甲减, 陈老认为属于人体服食阴寒药物抑制、损耗肾阳所致, 主要辨证为肾阳虚证。对于由手术切除甲状腺组织所引起的亚临床甲减, 陈老认为属于术后正气大伤, 肝肾元阳严重受损所引起, 证型为肝肾阳虚证。由此可见, 陈老在对亚临床甲减进行中医辨证时, 主要是在望闻问切的基础上, 结合患者的现代医学病因, 对患者的中医证型进行归类的, 这是陈老辨治亚临床甲减的一大特色。
陈老认为, 要想取得对亚临床甲减较好的治疗效果, 还必须重视对该病并发症的诊断与治疗。陈老主张对亚临床甲减的并发症, 应在中医辨证论治的原则指导下, 对证型进行诊断, 还应结合对该并发症的现代医学认识来进行诊断。例如, 对于血脂异常这一并发症, 陈老认为其主要临床表现为血中总胆固醇与甘油三酯浓度异常增高, 乃因亚临床甲减状态, 影响肝内脂蛋白酯酶、脂蛋白受体活性、3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶 (HMG-COA) 活性等以致血脂代谢紊乱所致。从中医学的角度来看, 血脂增高乃因脾肾阳虚, 化气降浊, 运化水湿之功减弱, 水谷不归正化, 反酿湿生痰, 痰湿壅遏脉道所致。至于亚临床甲减神经病变, 陈老认为主要与心脾肾阳虚有关。由于心脾肾阳虚, 不能正常温煦“精明之府”头脑, 加之阳虚不能正常化气行水, 以致水液代谢失常, 水液不归正化, 反储湿酿痰, 痰湿上逆, 上蒙清窍, 以致神机出入失常, 从而表现出一系列的神经系统功能异常的表现, 如注意力不集中、嗜睡、记忆力减退等。在病理研究方面, 已有研究证实, 甲减模型大鼠海马结构中的生长抑素上调, 以致促进神经细胞凋亡增加, 同时使神经细胞胞膜超极化, 抑制神经系统功能, 从而引起一系列上述的症状表现[4,5]。亚临床甲减还可引起心脏方面的并发症, 陈老认为, 亚临床甲减的心脏病变, 以心肌结构与功能异常改变为主。主要表现为心肌细胞钙超载、细胞凋亡增多、心脏电生理活动异常等[6]。从中医学角度来看, 乃因患者肾阳不足, 心阳失于温煦, 寒饮上凌于心所致。
总之, 陈老擅长结合中西医理论, 对亚临床甲减的病因、病机与病理实质进行多维度考量, 在中医学辨证论治的基本原则指导下, 精准判断患者疾病证型, 为下一步正确治疗打下坚实基础, 这也是陈老能在临床上治疗此病收到较好效果的重要原因。
以温补脾肾为本, 辨病因、病机与证型进行治疗
陈老治疗亚临床甲减是在辨病辨证的基础上, 根据患者病因、病机与证型的不同, 确定相应的治则治法与施治方药的。陈老认为, 在对亚临床甲减进行准确的现代医学诊断之后, 就应在中医辨证论治基本原则的指导下, 通过对患者四诊信息与现代医学有关病史资料进行分析, 确定其病因病机及证型, 根据其证型进行施治。陈老认为, 亚临床甲减属于中医“瘿劳”范畴, 其主要病机为脾肾阳虚, 水液代谢失常, 水饮内停, 水湿痰浊内盛以致气机郁滞等, 故此病的基本证型当为脾肾阳虚型, 在治疗上, 即应以温补脾肾为基本治法, 以温补脾肾为本。但在具体施治的过程中, 陈老认为一定要重视对亚临床甲减病因、病机的准确判断, 对由慢性淋巴细胞性甲状腺炎所引起的亚临床甲减, 陈老主张以温补脾肾为法进行治疗。对亚急性淋巴细胞性甲状腺炎所引起的亚临床甲减, 以温运脾阳为法进行治疗。对由服食抗甲状腺药物、接受放射性同位素治疗所引起的亚临床甲减, 以温补肾阳为法进行治疗。对因手术切除甲状腺组织所引起的亚临床甲减, 则以温肝散寒、补益肾阳为法进行治疗。
在对亚临床甲减主病进行治疗的同时, 陈老还认为必须兼顾该病并发症。陈老认为, 对亚临床甲减血脂异常的并发症应以温阳化气, 利湿化痰为法。对亚临床甲减神经病变的并发症, 则应以温阳利水, 涤痰开窍为法。而对亚临床甲减心脏病变的并发症, 则应以温补心肾、蠲痰化饮为法进行治疗。
在具体方药的选择上, 陈老主张对亚临床甲减患者采用具有温补脾肾功效的金匮肾气丸、附子理中汤、二仙汤、半硫丸等方剂作为基础方进行治疗, 以附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、巴戟天、黄芪、干姜等药为主进行治疗。针对患者不同病因、病机, 陈老主张在具体施治时应进行适当加减调整。如对亚急性淋巴细胞性甲状腺炎患者, 陈老以附子理中汤为基础方进行治疗, 适当配伍具有温阳健脾作用的中药, 如干姜、黄芪等进行治疗。针对亚临床甲减不同的并发症, 陈老主张在辨证论治的基础上, 采用相应的方药进行治疗。如血脂异常, 陈老采用具有蠲痰化湿、降浊消脂作用的二术四苓汤、清消饮等为基础方加减治疗, 适当使用一些经现代药理学研究证实, 具有较好的调节血脂作用的中药, 如山楂、荷叶、草决明、泽泻等。对由亚临床甲减所引起的神经病变, 陈老采用具有较好温阳利水、涤痰开窍作用的涤痰汤、孔圣枕中丹等进行治疗。常用石菖蒲、远志、胆南星、海蛤壳等具有化痰开窍作用, 具有对抗神经细胞凋亡、抑制生长抑素在海马中表达上调、提高神经系统功能的中药进行治疗。针对亚临床甲减心脏病变的并发症, 陈老又主张采用具有温补心肾、蠲痰化饮作用的真武汤、济生肾气丸、苓桂术甘汤、五苓散等为基础方加减进退治疗, 常采用桂枝、香加皮、葶苈子等报道证实具有较好提高心功能、减轻心肌细胞水肿、抑制心肌细胞异常凋亡、改善心脏电生理活动作用的中药进行治疗[7,8,9,10]。
总之, 陈老在治疗亚临床甲减时, 乃是以中医学辨证论治的基本原则为指导, 结合现代医学对该病病因、发病机制的认识综合分析, 对患者进行证型判断, 施以正确的、有针对性的治疗。正因所施治法方药符合患者的病机证候实质, 故收到了较好的治疗效果。
小结
陈如泉教授精研甲状腺疾病数十年, 在甲状腺疾病的中医诊治方面积累了十分丰富的经验, 临床疗效卓著, 深受好评。在亚临床甲减的中医诊治方面, 陈老也积累了丰富的临床经验, 总结出一些列关于该病的中医病因病机、辨病辨证方法、治法方药等方面的独到理论与经验。陈老认为, 亚临床甲减的病因多端, 应根据引起该病的现代医学病因结合中医学基本理论, 对患者的中医病因病机进行认识。在诊断方面, 陈老强调在中医学辨证论治原则的前提下, 结合患者现代医学的病因来进行证型的诊断。除此之外, 陈老还特别强调要想取得较好的疗效, 就必须重视对该病并发症的中医诊治。在治疗上, 陈老主张根据亚临床甲减的主证, 以温补脾肾为基本治法, 结合患者不同病因、病理变化的情况, 确定相应的具体治法及方剂治疗。针对亚临床甲减的并发症, 则在中医辨证论治的基础上, 结合现代医学对该并发症病理变化的认识以及现代中药药理学对有关中药作用的研究成果, 采用具有相应作用的方药进行治疗。陈老对亚临床甲减病因病机认识精准, 对该病的诊断方法独到、精细, 对该病的治疗针对性强, 故在临床上收到了好的疗效, 值得广大中医加以认真学习。
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来源：中华中医药杂志 作者：潘立文 张明 杨先振 邓莹 鲁萍