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注重体质辨证 重视整体辨证 应用运气学说

笔者从事中西医结合骨伤科临床30年,析病辨证精细,善用经方,中西并重,临症治疗善于权变,形成了重视整体辨证、重视分部析病、重视病证结合、重视内外兼治、重视预防防复的特色,现简述如下。
 
重视整体辨证
 
临症时骨伤患者辨证难度较大,许多患者仅有颈、肩、腰、腿部酸痛麻等症状,舌脉均如常人,欠缺可用的辨证体征,使得临床中药应用千篇一律,均以活血舒筋、祛风胜湿为主,疗效欠理想。因此,笔者主张应用中医整体辨证,据患者体质而辨、据所处地域特点而辨、据五运六气而辨,因人因地因时而用。
 
注重体质辨证
 
早在《灵枢·阴阳二十五人》根据人的体形、性格特征、对季节的适应能力等将体质分为木、火、土、金、水五大类型,又以五音的阴阳属性及左右上下等各分出五小类,共二十五型。这种分类揭示了人体的不同生理特征,从而可以提高防治措施的针对性。《灵枢·卫气失常》则将人又分为膏者、脂者、肉者。张仲景《伤寒论》中亦多次提到风家、亡血家、疮家等特定体质状态,《金匮要略》中亦有瘦人、尊荣人之称,可见其非常重视体质在发病及治疗中的作用。当代医家亦有重视体质在辨证论治中作用者。故笔者主张在颈、肩、腰、腿痛无证可辨时应用体质辨证,处方时多用经方中的黄芪类方、桂枝类方、柴胡类方等。
 
联系地域特点
 
因笔者所在地区地处东南,气候偏湿偏温,不似北方寒冷,故辨证多以风湿为主。风湿侵袭人体,注于经络,留于关节,使气血痹阻而为痹病多见。故用药多以薏苡仁、络石藤、防己、秦艽等为主,即使用辛温之品,如桂枝、肉桂、干姜,也要当证才用,川乌附子之品不在首选。
 
应用运气学说
 
笔者临床喜用宋代医家陈无择《三因极一病证方论》中的运气方,如丁酉之年,委和之纪,岁木不及,肝虚为燥热所伤,可用苁蓉牛膝汤治疗膝痛、便秘患者,屡见奇效。
 
重视分部析病
 
笔者临证时主张根据病情所在部位、风与湿偏重、症状轻重缓急之不同,予以随证加味,取得较好疗效。如病发以上肢关节为主者,可加防风桑枝羌活威灵仙、姜黄等;病发以下肢关节为主者,可选用木瓜、独活、牛膝、防己、五加皮等;病发在腰背、颈项部位者,可加用杜仲、秦艽、续断、桑寄生等。
 
经络辨证是中医诊断学的重要组成部分,是以经络学说为理论依据,对患者的症状体征进行分析,以判断病属何经、何脏、何腑,从而进一步确定发病原因、病变性质、病理机转的一种辨证方法。《灵枢·经脉》中即有十二经脉有关病症的详细描述。骨伤科疾病部位偏表,与经络所主不无关系。因此根据部位、循其经脉、参以病机的方法在骨伤科辨证治疗中有不可替代的作用。
 
重视病证结合
 
病是整体,证是局部。病贯始终,证是阶段。辨病与辨证相辅相成,二者结合才能全面诊治疾病。《伤寒论》中多数篇名为辨某某病脉证并治,即将辨病与辨证论治有机统一在一个体系中。在骨伤科疾病的诊疗中,笔者主张将西医辨病与中医辨证相结合。通过西医的视、触、叩、听与现代化的理化检查,得到疾病的完整演变过程,结合应用中医的望、闻、问、切四诊及整体辨证,了解病情所在的阶段。中西医发挥各自所长,扬长避短,亦有利于满足患者病情不同阶段的不同诊疗需求。
 
重视内外兼治
 
重视内治,多用经方
 
笔者临证时重视内治,多用经方。临床所见病证复杂多变者居多,或几个病证、几种病机同时出现,涉及多个部位,或有兼证、变证,此时用一方恐难取效,需二方或三方合而治之。张仲景就有柴胡桂枝汤等合方治病的先例,故笔者仿效之并有所发挥。如治风寒湿痹、关节肿痛较剧者,用桂枝芍药知母汤合乌头汤;治颈性眩晕时用苓桂术甘汤合泽泻饮等;治结缔组织病时用小柴胡汤与当归芍药散等。只要辨证用方得当,确能明显提高疗效。
 
重视脾胃,防治湿气
 
脾主运化统摄血液,为后天之本,在骨伤科中急慢性损伤的修复中起着重要的作用。加之上文已述所处地域气候偏湿,故笔者常用李东垣之升阳益胃汤。曾治一手术患者,素体脾胃虚弱,又遇创伤和手术,耗散正气,加之饮食不调,运化失能,营养之源日绌,气血无以濡养,肾精不充,筋骨无以充养,修复缓慢,迟迟不愈。治以健脾养胃,和中养血,脾胃功能见好后逐步加入强骨补肾药物,顾护胃气,历时3月,诸症向好。
 
重视外治,膏敷针推
 
笔者临床常用自制膏敷药,循内治之理,视虚实寒热随症外用。外洗湿敷及针刀技术,也分证适当运用。
 
重视预防防复
 
笔者推崇中医“治未病”思想,重视已病防变,愈后防复,除强调饮食起居、情志安畅、中草药调理外,还主张运动疗法、牵引导引练功,针对颈肩、腰膝功能康复,自编有简单套操供患者练习。如治疗膝骨关节炎的导引三法,即仰卧举腿、四面摆莲、大腿拉筋;如按摩保健七法,即按揉法、捏拿法、点按法、铲刮法、松髌法、镇定法、理筋法,能起到防复之效。(李文伟)

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