从“肾阳虚,肝脉寒伏”辨治卵巢巧克力囊肿纤维化
子宫内膜异位症 (endometriosis, EMs) 是生育年龄妇女的多发病、常见病, 指子宫内膜组织 (腺体和间质) 出现在子宫体以外的部位[1]。EMs发病率达5%～10%, 全球发病人数超过2亿[2]。EMs所引起持续加重的痛经、下腹痛和性交痛、不孕, 严重地影响妇女的健康和生活质量, 消耗大量的社会卫生资源, 其难治性和复发性, 使之成为难治之症。
EMs病变广泛、形态多样, 绝大部分 (95%) 位于盆腔, 卵巢是最易被异位内膜侵犯的部位, 约80%病变累及一侧, 累及双侧占50%。卵巢型内异症是由种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质的浸润内陷, 随月经周期逐渐长大形成的假囊。早期微小病灶表现为卵巢前表皮层的斑点或数毫米大的小囊, 随着病变发展, 异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血, 形成单个或多个囊肿型的典型病变, 称卵巢子宫内膜异位囊肿, 囊肿内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体, 故又称卵巢巧克力囊肿[1]。
卵巢巧克力囊肿纤维化
EMs主要病理过程是引起盆腔炎症和纤维化[3], 纤维化的发生可能是EMs发生机制的一个重要方面。其组织病理学特点是异位生长的子宫内膜腺体和间质周围被致密的纤维化组织所包绕[4], 主要由Ⅰ型胶原构成, 过度的纤维化可引起瘢痕、慢性疼痛和组织功能的改变[5], 纤维化造成不同程度的盆腔粘连形成, 从而引起痛经、盆腔痛及不孕等症状。
卵巢子宫内膜异位囊肿随着月经周期而反复周期性出血, 逐渐增大的囊肿压迫卵巢基质致卵巢组织血供及原始卵泡受损, 逐渐由纤维样物质所替代, 即形成其周围组织纤维化, 囊壁变薄。赵秋妍等[6]研究显示卵巢型内异症囊壁中有纤维化致密带, 且卵巢型内异症囊壁纤维化致密带、卵巢皮质均厚于畸胎瘤, 差异有统计学意义, 并认为卵巢型内异症囊壁存在致密的纤维组织层这一病理组织学特征, 是手术难于剥离、易丢失部分正常卵巢组织的原因。Ramachandra A等[7]也认为卵巢型内异症囊壁的致密纤维层是导致手术剥离囊肿时囊壁中难免带有卵巢组织的原因。有研究[8]报道, 55%的卵巢子宫内膜异位囊肿患者的卵巢皮质可发现纤维化现象, 以及随之而来的特定卵巢基质的明显减少和储备卵泡的显著减少。即使是小于4cm的卵巢子宫内膜异位囊肿, 卵巢皮质中仍被发现有纤维化形成及卵泡减少[5]。
中医病因病机认识
在中医古籍中并无子宫内膜异位症病名记载, 根据患者主诉、症状、体征及相关辅助检查, 有关该病的论述散见于“癥瘕”“痛经”“不孕”等篇章中。《诸病源候论·癥痞候》:“癥痞者……皆得冷则发动刺痛。癥痞之病, 其形冷结, 若冷气入于子脏, 则使无子”。《诸病源候论·月水来腹痛候》:“妇人月水来腹痛者, 由劳伤气血, 致令体虚, 受风冷之气, 客于胞络, 损冲、任之脉……其经血虚, 受风冷, 故月水将下之际, 血气动于风冷, 风冷与血气相击, 故令痛也”。《景岳全书·妇人规》:“瘀血留滞成癥, 惟妇人有之, 其证或由经期, 或由产后。凡内伤生冷, 或外伤风寒, 或喜怒伤肝, 气逆而血留……余血未净, 而一有所逆, 则留滞日积而渐以成癥矣”。《医宗金鉴·妇科心法要诀篇·癥瘕积痞癖疝诸证门》:“五积六聚分藏腑, 七癥八瘕气血凝……蓄久不散成血蛊, 产后经行风冷乘”“夫病皆起于气, 必气聚而后血凝”。上述论述可见, 妇人“痛经”“不孕”“癥瘕”之病多缘于妇人内在气血亏虚, 多于产后或经行之时, 加之外有寒邪乘虚而入, 客于内而留著, 日久因寒而致气血瘀结, 癥积而成。同时还表明, 除外寒邪, 气机运行不畅也在妇人癥积形成的过程中占了重要的致病作用。
钱静等[9]对389例EMs患者中医证候分布规律进行了研究, 结果显示气滞血瘀是反映本病的基本病机和基础证候, 寒凝、湿热、肾虚为3个相关公因子, 且寒凝气滞血瘀证型所占比例最高 (45.2%) 。崔轶凡等[10]基于流行病学调查152例EMs患者证候特点, 结果显示出现频率最高的前5位证候要素是血瘀、寒、肾、肝以及气滞。从EMs证候规律相关研究可见, 虽血瘀是EMs目前的公认病机, 但寒邪也是EMs发病的重要病机因素。
刘雁峰教授系北京中医药大学东直门医院妇科主任医师、博士研究生导师。师从全国妇科名家肖承悰教授, 秉承肖教授学术思想, 在治疗EMs疾病方面积累了丰富的临床经验。刘雁峰教授认为随着多年来对于本病的研究与认识, 虽然瘀血已成为EMs公认病机, 但必须还要追溯其瘀血形成的源头病因。卵巢巧克力囊肿逐渐增大, 且病情易反复, 结合患者临床多表现为面色晦暗或青, 腰酸、畏寒, 经行腹痛且喜温, 伴经行腹泻、恶心呕吐、冷汗出等症状, 究其病因而非单纯的瘀血阻滞, 应为寒瘀相随。
1.卵巢异位囊肿纤维化——“癥中之癥”的形象认识
卵巢异位囊肿属于妇科杂病之癥无疑, 其囊壁主要为致密纤维化带所构成, 纤维化为主要病理特点, 对异位囊肿囊壁致密纤维化的形成可解释为久瘀成“癥中之癥”的一个演变过程。根据EMs病理分析, 异位包块囊壁致密纤维化考虑为寒瘀凝结而成, 结合其特殊的发病部位和临床症状, 提出肾阳虚、肝脉寒伏、气机瘀滞, 瘀结成癥的发病病机。
2.肾阳虚弱, 温煦无力
EMs发病首先应重视肾阳虚的原因, EMs病位在下焦, 与胞宫、冲任密切相关, 冲任之本在肾, 而肾又主下焦;二则因肾水火之宅, 寓真阴而涵真阳, 五脏六腑之阳非肾阳不能温煦, 肾阳为人体阳气之根本, 在阳气的温煦、激发和推动作用下, 血液才能正常循行, 肾阳虚则导致冲任胞宫虚寒, 气血运行不畅, 经血瘀滞不通。
遗传因素为EMs发病学说之一, Nouri K等[11]调查显示EMs的发病具有家族聚集性。Moen M H等[12]调查显示, 如果其母亲或者姐妹患有EMs, 那么罹患此病的风险增加7倍。很多痛经的患者, 其母亲也有痛经史, 而且根据报道EMs发病具有遗传特性, 正应和了《灵枢·天年》:“母为基, 父为楯”之理, 若父母素秉阳虚, 易感寒邪, 其寒邪可附于胎元之上而传于子, 姜丽红[13]提出“男女媾精, 阳气不足, 寒伏于内”假说, 创立先天伏寒病因假说。所以EMs患者可能因先天禀赋不足而伏寒在内。另外, 现代女性多贪凉冷饮, 饮食不节, 尤其夏暑之季, 阳气升发在外, 内在阳气相对不足之时进食生冷之物, 或经行、产后之时不注保暖, 寒邪侵袭, 趁虚伏留, 久而不去, 且寒为阴邪, 碍阳气宣发, 久之皆可损伤肾之阳气。肾阳为一身之阳, 阳气不足, 温煦无力, 冲任胞宫失于温煦, 使得气血运行不畅而致瘀, 瘀滞凝结日久成癥, 加之自身防御作用减弱, 外寒易入体内侵袭脏腑而加重病变;癥其本身又为阴邪, 久结体内, 蓄结下焦, 再次导致气血运行不畅, 阻碍阳气宣通布达, 又加重阳虚, 阳虚无以驱散阴邪, 无以温通血脉, 进而又加重了气血的瘀滞, 以致癥块渐增而无消减之势。
3.肝脉寒伏, 失于疏泄
《素问·藏气法时论》:“肝病者, 两胁下痛引少腹”。肝经环绕前阴抵少腹, 少腹为肝经所主, 冲脉所过, 而冲脉又隶属于肝, 肝之疏泄正常与否直接影响少腹气血的运行, 卵巢巧克力囊肿病变位于少腹, 肝经所循行之处, 可见卵巢巧克力囊肿的形成与肝疏泄失常有密切关系, 而肝功能失常的原因应为寒滞肝脉。
肝寒包括肝阳虚生寒和寒滞肝脉二证, 寒滞肝脉为寒邪凝滞肝之经脉的病变, 而对于肝阳虚之寒历来争论较多, 众说纷纭, 教材和文献当中对肝阳虚的提及也较少。一种学派认为存在肝阳虚和肝气虚, 如《太平圣惠方》:“夫肝虚则生寒, 寒则苦胁不坚胀, 寒热, 腹满不欲饮食, 悒悒情不乐, 如人将捕之。视物不明, 眼生黑花, 口苦, 头痛, 关节不利、筋脉挛缩, 爪甲干枯, 喜怒悲恐, 不得太息, 诊其脉滑细者, 此是肝虚之候”。另一种学派则认为肝为刚脏, 为将军之官, 内寄相火, 外应风木, 阳常有余, 阴常不足, 实证和热证多见, 对于虚证也指肝血和肝阴不足, 未提及肝阳和肝气的亏虚, 否定肝寒之证, 如《叶氏医案存真》曾指出:“肾水内寓真火, 宜温, 肝木相火宜凉。肝无可温之理”。
《素问·举痛论》中载:“寒气客于厥阴之脉, 厥阴之脉者, 络阴器, 系于肝, 寒气客于脉中, 则血泣脉急, 故胁肋与少腹相引痛矣”。此条论述了寒邪侵犯肝脉, 而致胸胁和少腹疼痛的症状, 为寒滞肝脉之证。《傅青主女科·调经·经水忽来忽断时疼时止》中载:“肝属木而藏血, 最恶风寒。妇人当行经之际, 腠理大开, 适逢风之吹, 寒之袭, 则肝气为之闭塞, 而经水之道路亦随之而俱闭”。傅青主认为妇人行经之时, 腠理开而风寒之邪趁虚而侵, 导致肝气疏泄失常继而影响月经, 此处的“寒”为外邪, 为寒滞肝脉, 其在治疗上也以养血疏肝散风为主, 而非肝阳虚之寒。
根据各家所述论点, 结合卵巢巧克力囊肿特殊的发病部位和临床表现, 其病机考虑为寒滞肝脉, 伏留不去。任继学先生在《伏邪探微》[14]中阐述了伏邪即隐藏于人体之虚处, 待时而发, 待机而作。妇人最易气血亏虚, 肝为藏血之脏, 如肝脉气血不足, 外来风寒之邪或饮食生冷之寒邪最易趁虚侵袭肝脉, 加之肾阳虚, 无力抵御寒邪, 内寒渐生, 无力温煦祛邪, 寒邪渐着, 因肝藏血, 受寒而血不温和, 寒邪伏留肝脉, 肝脉寒滞、闭塞, 肝气被遏, 肝脉郁而不畅, 气机郁逆, 而致少腹气血瘀滞成癥。经行之际, 气血下注冲任胞宫, 血海充盈, 而肝所藏之血相对不足, 肝之疏泄失职, 冲任气血疏导不利;加之肾阳虚, 无力抵邪, 寒邪更猖, 胞宫冲任气血失于温煦, 而致气血更加瘀滞, 血脉不通则痛, 出现痛经;同样因冲脉气血不畅, 经行之际冲气偏盛, 易于气逆上行, 又因肝血不足, 寒伏肝脉, 肝气疏泄失职, 肝气郁逆, 经血不能正常疏导, 血不循经, 而现离经之血, 异位囊肿随月经周期性增大;冲脉隶属于肝, 随肝脉气逆, 挟寒横逆犯脾胃, 侵脾则利, 犯胃则呕, 而现经期腹泻、恶心呕吐之症。
总之, 卵巢巧克力囊肿的病机特点并不是单纯的瘀血, 其病状复杂, 虚实相兼, 寒瘀相随, 终因肾阳虚弱, 无力抵御、驱寒外出;外寒侵袭、肝脉寒伏, 肝气郁结、失于疏泄, 少腹气血寒滞瘀结而成癥, 癥积留于少腹卵巢所在之处形成卵巢巧克力囊肿, 其囊壁中致密纤维化的形成又为久寒久瘀而成的“癥中之癥”。
治疗思路
纤维化为EMs的主要病理特点之一, 而且是导致临床症状的主要原因, 异位囊肿致密纤维化的形成, 考虑为“癥中之癥”, 消癥即可消减包块、改善盆腔粘连, 并减缓疾病进展和临床症状。刘雁峰教授认为卵巢巧克力囊肿的治疗, 解决其致密纤维化是关键, “消癥”不能一味的活血化瘀, 应究其根本病因, 治疗应重视在温肾散寒、温运肝脉的基础上活血化瘀散结, 才能祛除离经之血形成之因, 并提出以“温肾暖肝消癥”法治疗卵巢巧克力囊肿。温补肾中阳气, 胞宫冲任气血得以温煦, 内在虚寒无以生, 正气充足, 并能抵抗外在寒邪的入侵;同时温通肝脉, 肝脉伏留之寒散, 开肝脉之郁闭, 少腹气血温和畅行;在肾阳充、肝脉畅的基础上, 添以活血化瘀消癥之法, 才可使少腹经脉之处的阴邪得散、瘀癥得消。
基础方为:吴茱萸、乌药、肉桂、小茴香、延胡索、郁金、川芎、莪术、姜黄、制没药、川牛膝、红藤等。吴茱萸+乌药:两药为君, 共奏温肾暖肝散寒之功。吴茱萸始载于《神农本草经》, 味辛、苦, 性大热, 归肝、脾、肾经, 本品辛散苦降、大热燥烈, 长于疏肝气、降厥阴寒气上逆, 可散寒燥湿而助脾肾之阳, 散厥阴之寒邪而止疼痛。吴茱萸主入肝经, 还可作为肝经的引经之药, 即温肾又可使肝之阴寒去[15]。乌药, 辛、温, 归脾、肺、肝、肾、膀胱经, 可温肾散寒、行气止痛。《开宝本草》载乌药可以治疗“恶心腹痛, 宿食不消, 膀胱肾间冷气攻冲背膂, 妇人血气”, 《汤液本草》曰:“理元气”, 《本草丛新》曰:“能疏胸腹邪逆之气, 一切病之属气者皆可治”。乌药上入肺经, 中入脾经, 下入肝肾经, 可宣畅气机, 温肾散寒, 行气止痛, 尤长于入肝肾经, 可温肾散寒、通肝经寒滞。肉桂+小茴香:两药为臣, 共奏温肾暖肝、祛寒行气止痛之功。肉桂, 大热, 味辛、甘, 归属肾、脾、心、肝经, 具有补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归原等功效。《本草求真》载乌药“大补命门相火, 益阳治阴……肉桂味厚, 主下行而补肾火, 能消下焦之阴寒”。《景岳全书》曰:“肉桂味重, 故能温补命门, 坚筋骨, 通血脉, 治心腹寒气……一切沉寒痼冷之病。肉桂气厚, 善助肝胆之阳气, 多治阳衰、内寒之证。肉桂辛散可温通, 偏入血分, 温营血, 散寒凝, 通上下之阴结”。小茴香, 辛、温, 归肝、肾、脾、胃经, 其辛温散寒, 入肝肾能温肾暖肝, 可用于肝经受寒之少腹冷痛, 或冲任虚寒, 气滞血凝之痛。肉桂、小茴香合用可温肾暖肝、祛寒行气止痛, 治疗因寒凝肝肾经脉所致的小腹或少腹胀痛、痛经等症。延胡索+郁金:两药为臣, 共奏行气解郁, 活血止痛之功。延胡索, 辛、苦、温, 归肝、脾、心经, 可活血、行气、止痛。《本草纲目》载延胡索“行血中气滞, 气中血滞, 故专治一身上下诸痛”, 为止痛之要药。《本草正义》记载其能治内外上下气血不宣之病, 通滞散结。郁金, 辛苦寒, 归肝、胆、心、肺经, 可活血止痛, 行气解郁, 本品既能活血祛瘀以止痛, 又能疏肝行气以解郁, 善治气滞血瘀之证。川芎+莪术:两药为佐, 有行气化瘀, 消癥止痛之用。川芎, 辛、温, 归肝、胆、心包经, 本品辛香行散, 温通血脉, 既能活血化瘀, 又能行气通滞, 为血中气药, 功善止痛。莪术, 辛、苦、温, 归肝、脾经, 本品辛散苦泄温通, 既入血分, 又入气分, 能破血行气, 散瘀消癥, 消积止痛, 适用于癥瘕积聚及诸般痛证。姜黄+没药:两药合用可活血散瘀止痛。姜黄可破血行气, 通络止痛, 本品辛行苦泄, 温散通滞, 既入血分, 又入气分, 长于止痛。没药可散瘀定痛, 偏于散血化瘀。川牛膝+红藤:两药合用可逐瘀活血、引药下行, 川牛膝长于逐瘀通经, 活血而不伤正, 性善下行。再添红藤, 因其性凉, 活血止痛又防瘀久化热, 还可佐制诸温补药之燥。
小结
卵巢巧克力囊肿为EMs最为常见的发病类型, 其囊壁由致密纤维化所构成, 纤维化为主要病理特点。卵巢巧克力囊肿属于妇科杂病之癥, 其囊壁致密纤维化的形成可解释为久瘀成“癥中之癥”的一个演变过程。虽目前公认的中医病机为瘀血, 但结合卵巢巧克力囊肿其特殊的发病部位、临床表现及妇人生理病理特点, 其病机非单纯的瘀血阻滞胞宫冲任, 追溯其瘀血产生的病因, 则与“肾阳虚”和“肝脉伏寒”密不可分。所以中医药治疗卵巢巧克力囊肿, 解决其致密纤维化是关键之一, “消癥”不能一味活血化瘀, 应在温肾助阳、温运肝脉而祛除伏留之寒的基础上, 加用活血化瘀消癥止痛之药, 这样才可究其根源, 功效更卓。
来源：中华中医药杂志 作者：李冰冰 刘雁峰 王铁枫 刘柳青 谢宝珍 徐秀丽