系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 是一种原因不明的自身免疫病, 起病隐匿、变化迅速、病程迁延反复, 累及多器官、多系统, 属风湿免疫病疑难病范畴。SLE常见的临床表现包括发热、疲乏、身体质量减轻、皮疹、黏膜溃疡、多关节炎、光过敏和浆膜炎等, 其中狼疮性肾炎是SLE最常见的可能危及生命的临床表现[1]。
“邪伏少阴”之源起
“邪伏少阴”之说肇端于《素问·金匮真言论》, “夫精者, 身之本也。故藏于精者, 春不病温”;首载于宋代庞安时《伤寒总病论》, “少阴脉在足内踝后, 跟骨上动脉陷中, 是足少阴肾脉也……伏气之病, 谓非时有暴寒而中人, 伏毒气于少阴经, 始虽不病, 旬月乃发, 便脉微弱, 法先喉痛似伤, 次则下利”。少阴肾藏精的概念出自《灵枢·本神》:“肾藏精, 精舍志”。《素问·六节藏象论》亦指出:“肾者, 主蛰, 封藏之本”。伏气学说由来日久, 除了应用于温病以外, 也广泛用于解释各种临床杂症, 但究其根本, 皆可联系到《黄帝内经》所阐发的肾不藏精, 可见少阴肾在伏气学说中的地位不容小觑。本文所述的“邪伏少阴”指以病邪伏藏于足少阴肾脉为主, 与手少阴心脉相关联。此理论为温病大家吴鞠通、叶天士、王孟英、柳宝诒等发展壮大, 给疑难病诊治提供了一种新的思路。
SLE病因与发病机制
SLE在中医古籍中并无相对应的病名, 常包括在“温毒发斑”“日晒疮”“痹证”等范围, 病因多归结于素体禀赋不足, 肾精亏虚, 热毒乘虚内伏少阴, 外达肌肤、经络、关节, 内犯脏腑, 热毒伤阴, 甚或阴损及阳。病邪性质以热毒为主, 因邪气潜藏日久、气血运行不畅, 故与瘀血、痰饮相关。《古今医统大全·原机启微论》中记载了李东垣对斑疹和少阴肾关系的论述:“诸斑疹皆从寒水逆流而作也。子以初生也, 在母腹中……口中恶血, 因啼即下, 却归男子生精之所, 女子结胎之处。命宗所谓玄牝玄关者也。此血僻伏而不时发, 或因乳食内伤, 或因湿热下溜, 营气不从, 逆于肉理, 所僻伏者, 乃为所发”。此文意指小儿斑疹之恶血归肾, 伏而不发, 与SLE的“发斑”的机理——邪气内伏于少阴而未即时发作相类似。
现代医学认为SLE的发病机制因人而异, 在基因变异和环境诱发因素的交互作用下在机体发生免疫机制的紊乱, 主要包括固有免疫异常、适应性免疫信号活化异常或阈值降低、调节性T/B细胞效能低下以及骨髓抑制细胞的产生、免疫复合物和凋亡细胞的清除率下降等[2]。中医将肾称之为先天之本, 自中医实验研究兴起, 肾虚证的现代病理生理学基础也得到了多方面的证实[3]。其中作为机体主要参与免疫吞噬和炎症反应的补体C3在肾虚证患者中显著下降, 作为炎症后期主要的免疫球蛋白类型的Ig G则呈现不同程度的增高[4], 可知肾精亏虚者容易发生免疫异常和慢性炎症, 而这和SLE患者的免疫学指标变化相符, 且与SLE疾病活动程度相关[5], 可能是SLE的发病基础之一。
SLE的发病特点
1.复发-缓解的病程与“邪伏少阴”的发病形式
SLE是一类缠绵难愈的疾病, 病情表现为急性发作与慢性缓解相交替的特点, 常因日晒、妊娠、药物、感染、劳累等因素而诱发。柳宝诒在《温热逢源·伏温化热郁于少阴不达于阳》中指出:“设其人肾阳虚馁, 则邪机冰伏, 每有半化半伏、欲达不达之症”。肾气亏虚在内, 则正气无以鼓邪外出, 常会出现部分邪气入经化热而显达于体表, 部分邪气仍然滞留体内的情形。有研究[6]发现, SLE初发时无皮疹是其复发的高危因素之一。皮疹是邪气外达的表现之一, 若患者病证初起时正气不足, 邪气内伏少阴, 则有不见皮疹, 或皮疹不多之象, 之后或因外有热毒引动, 或内有正虚愈甚, 难以制约伏邪而造成复发。若患者经常接触热毒或正气虚弱, 邪气亢盛, 则反复发作, 预后较差;若患者正气不亏, 或亏而不甚, 则缓解期较长, 病情趋于稳定, 预后较好。
关于“邪伏少阴”的发病机制, 王孟英在《温热经纬》中记载了尤拙吾的理解:“少阴为阴, 寒邪亦为阴, 以阴遇阴, 故得藏而不发。是以伤寒之邪, 自太阳递入三阴;温病之邪, 自少阴传出三阳”。当寒邪侵入少阴, 由于寒为阴邪, 则伏藏阴分而不能即刻发作。因此, 伤寒邪气是由太阳经内传至三阴经, 而温病邪气则从少阴发病, 以三阳经的证候为表现。此观点出自《素问·生气通天论》中的“冬伤于寒, 春必温病”, 是伏气温病学说的肇始之源, 可侧面说明“邪伏少阴”之病证, 能由少阴传出三阳, 以太阳、阳明或者少阳受病的外证表现出来。柳宝诒指出, “邪伏少阴, 随气而动, 流行于诸经, 或乘经气之虚而发, 或挟新感之邪气而发”。正如多篇临床研究[7,8]报道, SLE复发的最大原因是感染, 其中呼吸道感染居首位, 多见为感冒继发;然后依次是肠道感染、泌尿系感染、败血症等。感染既是SLE的复发原因, 也是伏邪外传三阳继而发病的表现形式之一。
2.纷繁复杂的临床表现不离少阴
SLE最常见的全身症状表现为发热、疲乏和体质量减轻等。因先天禀赋不足, 或后天失养, 导致正气不足, 一则阳气虚弱, 寒在内而格阳在外;二则气虚无以化生津液, 津亏则阴虚火热;三则气虚无力运化痰湿或精血, 日久郁而化热。其中SLE热势较高者, 可因伏邪入经化热, 或邪气自少阴传出三阳, 或外有热毒之邪引动所致。随着伏邪外出, 皮疹和黏膜溃疡也可随之出现。
多关节炎是SLE的常见表现之一, 属于中医“骨痹”范畴。《素问·长刺节论》云:“病在骨, 骨重不可举, 骨髓酸痛, 寒气至, 名曰骨痹”。肾藏精主骨生髓, 多关节炎与肾气亏虚, 风寒湿等外邪袭人关系密切, 且因痰瘀互结、留滞关节, 与邪气久伏体内, 导致正气无力运化水湿而致血行不畅有关。
SLE并发的浆膜炎主要指胸膜炎、心包炎、腹膜炎, 这些部位与肾足少阴之脉循行之处有一定相关性。有研究显示[9], SLE浆膜炎患者病死率显著高于非浆膜炎患者, 且病情隐匿, 不易引起患者和医生的重视。邪气伏藏于少阴, 邪重者多感而即发, 于少阴本经发作, 则累及肾、心、肺、膈、胸等经脉循行之处。例如SLE的肾受累, 即狼疮性肾炎 (lupus nephritis, LN) , 是SLE最重要的致残和致命因素, 据估计, 多达90%的SLE患者在组织学上有肾脏受累的病理表现, 但只有50%的患者发展为临床肾炎[1], 符合伏气学说的发病特点。
本文所述“邪伏少阴”不仅指少阴肾, 还与少阴心的关系密不可分。心血管疾病是SLE的常见并发症, 心包、心肌、瓣膜和冠状动脉均可受累。心血管疾病主要与痰瘀伏邪相关, 其一般致病规律为外感、内伤病因产生伏邪, 隐匿于人体经络、血脉, 伺机发病[10]。心主一身之血脉, 邪伏于心, 必会影响血脉运行, 成为心血管疾病的内在物质基础。《素问·痹论》曰:“痹在于骨则重, 在于脉则血凝而不流”。《圣济总录》曰:“血性得温则宣流, 得寒则凝涩, 凝涩不行, 则皮毛萎悴, 肌肉痹”。邪气痹阻血脉, 气血瘀滞, 则成脉痹, 血遇寒则更凝涩不行, 且有皮毛枯萎、肌肉疼痛等症状, 与SLE合并雷诺现象或肌痛者的症状甚为相似。
SLE累及神经精神系统, 即神经精神性狼疮 (neuropsychiatric systemic lupus erythematosus, NPSLE) , 可在中枢和外周神经系统的任何部位出现症状, 又称狼疮脑病。一方面, 脑为髓之海, 元神之府, 肾气不足、髓海亏虚则会影响脑的功能;另一方面, 心主神明, 主司精神、情志、思维活动, 痰瘀阻滞心络则会蒙蔽心窍, 神志不清。
此外, SLE存在免疫系统的异常, 患者体内存在多种自身抗体和免疫复合物, 后者沉积于组织和血管壁后, 会在免疫细胞和补体的参与作用下产生炎性反应, 并对相应器官组织造成损伤。这些自身抗体和免疫复合物在外来抗原或者自身抗原刺激下产生, 此时机体处于免疫异常状态, 但不会即刻发病, 而当再次受到相同抗原刺激时才会急性发作。此发病机制与伏邪逾时发作的机制有相似之处。
SLE的临床症状累及多脏腑、多系统, 常合并重要脏器受累, 如慢性间质性肺病、自身免疫性肝病等, 而这与少阴肾的正气充足与否紧密相关。正如《景岳全书·虚损》有言:“虚邪之至, 害必归肾;五脏之伤, 穷必归肾”。
SLE的临床辨治
SLE伏邪难以根除, 反复发作, 对全身脏器造成不可逆的损伤。在治疗上常根据急性期和缓解期分阶段论治, 急性发作以祛邪为主, 病情缓解则以补虚为主, 同时需明辨热、痰、瘀之盛, 谨守病机, 各司其属。
1.清透热毒法
柳宝诒在《温热逢源》中之指出:“原其邪之初受, 盖以肾气先虚, 故邪乃凑之而伏于少阴……用药以助阴气, 以托邪外达, 勿任留恋。其为时邪引动而发者, 需辨其所挟何邪, 或风温, 或暴寒, 或暑热。当于前法中, 参入疏解新邪之意”。推之于SLE急性发作期, 常表现为发热、口渴汗出、面部红斑、口腔溃疡等一派热毒炽盛的症状, 此时伏邪已化成火热之毒外达体表, 邪热燎原, 最易灼伤阴液, 法当以清退伏火为主, 滋阴透邪为辅:清退伏火可根据火热外达程度投以白虎桂枝汤、黄芩汤、五味消毒饮、清瘟败毒饮等;滋阴透邪则可加青蒿鳖甲汤之类。正如柳宝诒所说:“一面泄热, 一面透邪, 凡温邪初起, 邪热未离少阴者, 其治法不外是矣”。
2.活血祛瘀法
邪热熏蒸煎熬、灼津炼液, 或气阴亏虚、推动无力, 而致血行不畅, 久病致瘀。《临证指南医案·积聚》载:“初为气结在经, 久则血伤入络”。SLE的病程迁延难愈, 势必久病伤络致瘀, 临床表现为发斑、雷诺现象、关节肌肉固定性疼痛、舌色紫黯或见瘀斑、脉细涩等。旧血不去, 新血不生, 法当祛瘀, 邪热炽盛者则应凉血祛瘀, 常用药物如牡丹皮、丹参、半枝莲等。瘀血阻滞还是LN贯穿始终的病理因素, 常与热、毒互结, 治疗上依循“入血犹恐耗血散血, 直须凉血散血”之意, 宜以清热解毒、凉血散瘀为原则[11]。
3.涤痰蠲饮法
痰饮是体内津液代谢障碍的产物, 可随气机升降而遍布全身, 水饮凌心, 可表现为心包积液, 见胸闷、胸痛、心悸等症, 法当利水蠲饮, 方如葶苈大枣泻肺汤。若痰蒙心窍, 则发癫痫、精神病等。《丹溪心法·癫狂》曰:“癫属阴, 狂属阳……大率多因痰结于心胸间, 治当镇心神, 开痰结”。法当化痰开窍, 方如涤痰汤。若风痰上扰, 则发脑血管病, 法当祛风化痰, 方如天麻钩藤饮。瘀血和痰饮互为因果, 皆为SLE的重要致病因素, 故活血祛瘀法与涤痰蠲饮法在临床上常同时应用。
4.滋肾益阴法
根据“邪伏少阴”理论, 肾阴不足、本虚标实是SLE的基本病机之一, 故治疗过程中需注意时时滋补肾精, 顾护阴液, 方如六味地黄丸合增液汤等。然而一味益阴补肾则易滋腻恋邪, 宜同时配伍清热解毒药物, 如大青叶、七叶一枝花等, 养阴与祛邪并进, 取效更佳。正如吴鞠通所言:“邪气深伏阴分, 混处气血之中, 不能纯用养阴;又非壮火, 更不得任用苦燥”。
结语
SLE的现代医学发病机制尚未完全清楚, 中医从“邪伏少阴”理论出发, 能深入剖析SLE的发病机制, 进而指导临床辨治:借助伏邪的传变规律理解SLE复发-缓解的病程特点;以少阴经脉及其循行脏腑的受邪特点阐释SLE纷繁复杂的临床表现;根据伏邪的具体性质拟定SLE各阶段的治疗大法。
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来源：中华中医药杂志 作者：杨梓 范永升