有关中风病脑缺血与出血问题的商榷
近代以前， 中医疾病发展史上并无出血性中风与 缺血性中风一说， 而是两者同属于中风病一并论述。 受现代医学的影响， 现代中医对中风病进一步深化 认识， 才逐渐把中风病分为出血性中风与缺血性中 风。 并认为两者的病因、 发病机制、 临床表现、 治疗 方法都有较大差异。 国际《中医临床诊疗术语》也与 1997年10月1日起实施， 明确把中风分为缺血性中风 和出血性中风。
现代中医认为， 出血性中风与缺血性中风病变性 质和病因病机不同， 各个阶段的病理基础和证候特 征也有差别。 见之临床， 缺血性中风与出血性中风各 自有其发病特点， 出血性中风的发病年龄相对年轻， 病势较急， 且发病前常有比较明显的诱因， 如暴饮 暴食、 情绪激动等； 而缺血性中风常在无明显诱因下 发作， 且发病前常有肢体乏力、 一过性偏身麻木甚至 行走不稳等不适症状。 尽管如此， 但这两种发病情 况也往往都是交互影响， 并不能一概而论。
近年来随着医学水平的逐步提高， 新的检查技 术如高分辨CT、 核磁共振成像 （MRI） 的广泛应用， 越来越多的临床实践表明， 出血性中风与缺血性中 风有着相同的病理基础， 两者在一定条件下可以相 互促进、 相互转化， 甚至先后或同时并存。 以致于又 有人进一步提出 “混合性中风” 这一概念。 很多临床 研究业已证实， 以目前的检查技术和临床诊断标准， 脑梗死继发出血的发病率相当高， 但文献报道有较 大差异， 国外报道达15%～43% [1] 。 而脑出血后继发 脑梗死的比例可能更高。 但作为中医， 必须明确的 是， 不管是出血性中风还是缺血性中风， 其根本的病 机都离不开肝肾亏虚， 肝风内动， 气血上扰于脑， 都 不可能离乎 “风” 这一病变本质特点 [2] 。 而不能想当 然的认为缺血性中风的病机是气虚血瘀， 出血性中 风的病机是肝阳上亢， 因为这并不符合临床真实世 界的研究结果。
以上情况使中风病的临床表现更为复杂多样， 临床诊断更为困难。 尽管出血性中风的临床诊断以 CT为标准， 但在实际治疗上更为谨慎、 更加趋于稳 妥。 尽管如此， 笔者根据临床经验认为中风病缺血与 出血仍然有进一步值得商榷的问题， 这些问题涉及 到中风病机， 而且对于中风病的辨证论治还很重要。 故笔者不揣浅陋， 以求抛砖引玉。
中风病脑缺血与脑出血有着相同的病理基础，两者之间可互相影响，相互转化
《素问·调经论》曰： “血之与气， 并走于上， 则 为大厥， 厥则暴死” 。 近代张伯龙、 张山雷及张锡纯 提出的中风发生的病机主要是阴阳失调、 气血逆乱， 直冲犯脑。 无论缺血性中风还是出血性中风， 病机 均是如此。 然而在临床实践中， 仍有相当一部分人认 为， 肝阳上亢、 肝风内动只是脑出血的主要病机， 而 对于缺血性中风， 其病机主要是气虚血瘀为主 [3] 。 这 种对号入座的辨证思路是极端错误的， 是不符合临 床实践的。 首先必须明确的是， 无论缺血性中风还是 出血性中风， 都不可能离乎 “风” 这一病变特征， 而 不管是内风还是外风。 其次气虚血瘀多是老年患者 的体质特点， 也是诸多疾病发展变化的最终结局。 人一到老年， 没有气不虚、 血不瘀的。 全国名老中医 颜德馨教授在经过科学实验的基础上， 已经证实了 人衰老的根本原因是 “气虚血瘀” ， 并有创见地首 次提出了 “气为百病之长， 血为百病之胎” 的著名论 断 [4] 。 见之临床， 并非所有老年人都有中风经历， 有 了气虚血瘀之本, 须又得到肝风的引动才能最终导 致中风之发生 [5] 。
临床研究也证实， 不但出血性中风患者在发病 时血压明显升高， 而且急性缺血性中风患者在入院 24h内也同样会血压显著升高， 所不同的是这一血压 升高呈自限性， 常在2~4天内， 最晚不超过1周内恢复 至原有血压水平。 由此可见， 无论中风患者既往有无 高血压病史， 绝大部分的中风患者均会在急性期出 现明显的血压升高。 只不过这种急性期的血压升高 是短暂的， 而且对降压药物相对比较敏感。
因此， 临床上决不能把血压的高低看做是区别 缺血性中风与出血性中风发作的标志， 不论缺血性 中风还是出血性中风在急性发作期均有不同程度的 血压升高。 更不能把既往有无高血压病史用以鉴别 缺血性中风与缺血性中风， 因为无论是中风病脑缺 血还是脑出血， 大部分均有不同程度的高血压病史。 而且缺血性中风与出血性中风在临床上也常相互转 化、互为因果。 并且即使同一位患者， 不同时间发 生中风病， 既可能是出血性中风， 也可能是缺血性中 风， 甚至是混合性中风。
值得注意的是， 也有一部分出血性或缺血性中 风患者既往无高血压病史， 但在急性发作时， 仍不离 肝风作祟。 一般多见于老年血管淀粉样变性病患者， 多发部位为脑叶皮质或皮质下 ， 且多以脑小血管反复 出血特征为首发症状， 常破入蛛网膜下腔， 一般不累 及胼胝体。 影像学检查多为皮层萎缩、 脑白质疏松， 常伴有记忆力下降、 执行功能障碍、 认知水平进行性 减低、 注意力不能集中等精神异常。 其病机或为阴虚 阳亢， 或为阳虚化风。 只是急性期过后， 才显示出真 元衰败、 气血枯竭的本虚真面目。 辨证论治方面还应 遵循急则治其标， 缓则治其本的治疗原则。
综上所述， 在中风病的发病机制上， 应该把传统 上脑缺血与出血性中风完全不同的观念扩展为这样 的认识理念： 中风病脑缺血或出血既可以在不同因 素诱导下先后或同时并存， 相互转化， 互为因果， 也 可以是同一血管病变在不同发展阶段上之单独的临 床表现。 因此， 有必要树立全面和发展的观点来看 待中风病缺血与出血问题， 其实这两个不同的 “病理 过程” 只是一个问题的两个方面。
中风病脑缺血与脑出血之病机相同，两者之 间的转化是动态的，具有多变性
中医理论认为， 中风病脑缺血与出血分别是血 瘀证的两种临床表现。 出血可致血瘀， 缺血同样也 可致血瘀， 血瘀可在脉中， 亦可在脉外。 脑出血与脑 梗死作为中风病的两种表现形式， 有其共同的证候 特征和病因病机。 风证是其发病时最显著的病因病 机， 血瘀证是其发病后最突出的证候特征。 肝肾亏 虚、 肝风内动是出血性中风与缺血性中风共同的病 因病机。
在现代中医临床中不可否认， 把中风病分为缺 血性中风和出血性中风， 出于诊断学的考虑无疑是 进步的， 对于急性发作期病情的判断也是十分必要 的。 因为脑出血急性期病情危重、 发展较快， 血肿扩 大后极大地影响患者的预后。 并且， 传统认为脑出血 即一次性出血， 而新近研究发现， 出血是持续进行 的， 尤其是早期几个小时之内。 因此， 对于大多数脑 出血而言， 其血肿扩大与否的准确判断显得尤为重 要。 脑出血之所以比较危急， 其主要原因就是在于其 出血导致的压迫、 水肿及一系列导致颅内压增高的 症状。 其实， 面积较大的脑梗死也有类似的临床表 现， 其不同之处也仅仅在于前者血瘀于脉外， 后者血 瘀于脉内。
尽管如此， 但对于大多数中风病， 也必须明确 的是， 其实中风的病机肝肾亏虚、 肝阳上亢、 气血逆 乱， 导致血充于脑部， 有致脑血管破裂而导致出血 的， 亦必有没有导致血管破裂的瘀血在内， 在此我们 不必拘泥于现代医学条条框框的限制。 即使是现代 医学的精确诊断， 也很难把脑出血与脑梗死分得一 清二楚。 已有多篇相关文献报道， 缺血性脑梗死在 急性期如强化明显则提示转化为出血性梗死的可能 性较大， 而MRI显示脑梗死出血转化的阳性率则高达 100% [6] ， 明显高于CT组的88.5%， 两组相比差异具有 统计学意义。 因此， 无论是缺血性中风还是出血性中 风， 其发生的机制是完全一致的。 按照中医的理论， 出血即是瘀血。 古人对此早有明确的阐述， 如唐容川 在 《血证论》中曰： “离经之血， 虽清血鲜血， 亦是瘀 血” 。 更多的是在实际的临床中， 溢（出血） 、 瘀、 虚 （缺血） 三者往往同时并见， 互为因果， 并见恶性循 环， 从而加重病情的发展。 出血可导致瘀血， 瘀血亦 可致血虚， 因 “瘀血不去， 新血不生” 。 瘀血又可诱发 或加重出血， 同时导致血虚倾向。 可见脑出血病理实 质其实是溢、 瘀、 虚同时共见， 三者之间互为因果， 相互影响。 溢、 虚致瘀， 溢、 瘀致虚， 瘀、 虚致溢， 如 此恶性循环， 这也是临床上中风病易反复发作的原 因之一。 但须知三者之中， 起决定作用的还在于虚， 正如《血证论》中所说： “血虚未有不瘀者” 。 瘀、 溢 只不过是体现在中风病虚证中标实的一面， 但也不 容忽视， 所谓邪实不去， 正气难复。 世人皆知以参芪 之类补虚， 唯张仲景以大黄 虫丸补虚， 以此知张仲 景乃补天高手也。 邪实已去， 正气自复也。 由此可以 看出， 现代中医所谓的脑出血， 说脑中之血过多， 只 不过是相对不同时段和部位而言， 中风毕竟是本虚 标实之证， 本虚是前提， 是根本， 所谓无虚风难亢， 无虚气难滞、 血难瘀， 无虚痰难生， 无虚火难炽。 中 风本是气血亏虚之体， 又由于肝阳化风， 气血并逆 上冲犯脑， 导致脑缺血或脑出血， 因此， 心脏供应四 肢的血量必致少之又少。 《景岳全书·非风》云： “盖 气虚则麻， 血虚则木， 麻木不已， 则偏枯痿废渐至 日增” 。 中风患者起初总感肢体运动不由自主， 四肢 肌体偏身麻木， 便是明证。 而瘀血一旦损伤一侧脑 神经， 便会导致对侧其支配的肢体偏枯， 而成半身 不遂。
由此可见， 出血性中风与缺血性中风之间的转化 是动态的， 具有多变性。 并且二者在病理基础上并没 有截然的分界线， 其间又有着内在的密切关联。 中风病无论脑缺血或是脑出血，其结果都是 引起局部脑血液循环障碍，导致脑缺血缺氧 中风病急性期的血压管理与其不良转归之关系 是目前临床研究的焦点之一， 到目前为止这一问题 还没有定论。 有统计表明， 大约70%的急性脑梗死 患者、 90%的脑出血患者， 在中风病发作24h内血压 升高至160/95mmHg以上。 一般来说， 缺血或出血性 中风发病2天内的血压升高是一种应激反应， 多为暂 时性， 多数在4天以后会逐渐下降， 1周左右即会自然 恢复到中风前的血压水平。 这一过程也可以看作血 压对供应脑部之血流量的自我调节， 故多不需要干 预。 因为降压处理可导致脑灌注压过低而使病情进 一步恶化， 一般更为优先的干预方式是先做降颅内 压处理。 因为有资料显示， 动脉血压较平时降低30% 以上， 就有可能导致脑血流量减少， 从而加重脑缺血 症状 [7] 。 但也不能一概而论， 还要充分照顾到脑灌注 压、 平均动脉压和颅内压三者之间的变化关系， 以确 保维持适当的脑灌注压。
总之， 中风病血压升高对脑缺血有明显的保护 作用， 然而脑灌注压过高也可导致毛细血管静脉压 升高， 加重脑水肿， 引发脑出血。 中风病高血压降压 干预， 可使脑部不能维持足够的灌注压， 同样可导致 脑梗死区域体积扩大， 而病情加重。 因此， 还有更为 重要的是根据患者的病情做进一步的权衡利弊处 理， 在中风病进展中寻求脑出血与脑缺血之间的血 压最佳支点， 同时积极促进脑部动脉系统侧支循环 的开放。
中风病无论是脑出血或脑缺血， 也都具有相同 的脑血管病发生危险因素。 脑出血、 脑缺血引起的脑 部缺血缺氧均可使脑部毛细血管壁通透性增加， 导 致脑水肿的发生。 可见， 中风病脑缺血与出血有着共 同的缺血缺氧性脑损害的发病机制， 其临床结局均 为脑灌注不足。 实际上， 中风病脑缺血与出血均为血 瘀证的临床表现， 有着相同的病理基础， 并且两者在 一定条件下还可以相互影响， 相互转化。 脑出血后造 成血肿压迫脑组织， 进而形成脑缺血、 缺氧， 引发脑 水肿造成颅内高压， 气血运行受阻， 进一步加重气滞 血瘀症状， 使新血不能归经。 因此， 在中风病病变过 程中， 脑出血可以转化为脑梗死， 脑梗死也可以转化 为脑出血， 亦或是梗死与出血相继发生形成混合性 中风。
中风病脑缺血与脑出血的治疗与预后其实并 无二致，临床上也日趋统一
虽然缺血性中风病患者发生出血转化的机制尚 不完全清楚， 目前主要认为与再灌注损伤和卒中后 血脑屏障的破坏有关， 血管内皮基底膜完整性遭到 破坏被认为是缺血性卒中发生出血转换的首要原 因。 无论是中风病脑缺血还是脑出血， 亦或是缺血 性中风病的出血性转化， 其继发性损害均为脑实质 的低灌注损伤， 而这种低灌注与责任血管的缺血与 出血事件无关。 在中医看来其病机均为肝肾阴虚， 阴 不潜阳， 肝阳上亢， 血随气逆， 夹痰夹瘀， 直冲犯脑。 血压高位波动均是其诱发的重要病因， 而且临床上 观察到， 血压波动作为发病的重要因素， 在决定中风 病脑缺血与脑出血发生机制中起着重要作用。 因此， 在运用降压药物治疗中风病高血压时， 切忌不要急 速降压， 以免进一步加速患者的病情进展。 力求在 中风病进展中寻求脑出血与脑缺血之间的血压最佳 支点， 既要杜绝脑出血的发生， 又要力保脑部血流灌 注， 防止脑缺血进一步加重。
目前临床上在脑出血的患者中， 也并没有禁用 抗栓治疗的证据， 观察性的研究反而支持适当选用 抗栓治疗。 最近来自美国、 日本、 德国等国家的临床 及文献研究显示， 脑出血的抗栓治疗已成趋势， 只不 过是启动早晚的问题。 因此在治疗决策中还需要注 意个体化平衡出血与缺血风险， 以最大程度地减少 患者的后遗症状为目的。 有鉴于此， 有专家认为， 脑 出血后至出血停止， 血压恢复到发病前水平即可以 启动抗凝治疗。 如果说单从疾病诊断的角度来看， 中 风病细分缺血性和出血性还是有其积极意义的， 但 现代医学在各自治疗方面， 尤其是出血性脑卒中的 治疗遇到了前所未有的挑战。 近几年来， 中风病脑缺 血的治疗取得了长足的发展， 如早期溶栓治疗、 抗凝 治疗、 抗血小板治疗等， 尤其是新型口服抗凝药的出 现， 大大改善了中风病脑缺血患者的预后及肢体恢 复状况。 但反观脑出血的治疗却踌躇不前， 几无进 展。 脑出血的止血治疗不但不能降低患者的病死率， 而且也不能减轻患者的肢体、 语言障碍等后遗症状， 反而会有进一步加重临床症状之嫌。 以往研究也多 认为， 抗凝及抗血小板聚集药物可增加出血转换的 风险， 但是最近的研究结果已经显示， 抗凝药物与出 血性转换之间毫无相关性 [8] 。 抗栓药物的使用， 包括 抗凝药、 抗血小板聚集药以及溶栓药， 并不局限于中 风病脑缺血的应用， 在脑出血的治疗中同样得到了 广泛的应用前景。 虽然抗栓药相关性颅内出血可能 是灾难性的， 但是快速逆转凝血功能障碍可能更有 助于限制血肿增大和改善患者的预后及转归 [9] 。 这些 治疗措施也在一定程度上进一步印证了中风病脑缺 血与脑出血之间的密切关系。
中医对中风病的辨证论治， 根据是否有神志障 碍分为中经络和中脏腑之别， 这对混合性中风也不 例外。 但必须明确的是， 这与现代医学诊断出的缺血 性中风和出血性中风分类不同。 中医的辨证是作为辨 别病位浅深、 病情轻重和预后转归的方法， 而并非用 于鉴别脑缺血还是脑出血。 由此可见， 不能把缺血性 中风机械的归入中经络， 也不能把出血性中风简单的 归为中脏腑， 更不能机械的认为缺血性中风相对于 出血性中风后遗症状较轻、 预后较好， 具体情况取决 于梗死的面积及出血量的多少， 还有病变部位。
再者， 中医在辨证论治急性脑出血方面， 使用活 血化瘀治疗一直担心会加重出血症状， 或引起再出 血， 因而往往将脑出血作为活血化瘀证治的禁区。 近 年来， 运用活血化瘀法治疗急性脑出血的安全性、 有效性及可行性已经得到越来越多的实验和临床证 实。 这一禁区已经突破， 研究表明， 活血化瘀法具有 加速血肿吸收、 抗脑水肿， 对保护脑组织、 恢复其神 经功能具有积极意义。
总之， 出血性中风与缺血性中风由于其病理基 础、 病因病机的一致性， 在治疗上也越来越趋于统 一， 其区别也仅仅在于急性期发作期前者血肿对脑 实质相对容易形成压迫症状。 而且两者的预后亦无 实质区别， 其在中风病恢复期和后遗症期的治疗更 是自不待言， 现代医学更是无能为力， 而发挥中医的 特长是中风病患者肢体和语言恢复之关键所在。
中风病脑缺血与脑出血二者是辨证的对立统 一，名虽可分而实不可离
神经系统影像学诊断有一种病称作Moyamoya综 合征， 这种病在发生过程中， 完全相同的条件下， 其 症状表现各不相同， 有的以脑梗死形式发病， 有的以 脑出血形式发病， 还有的先发生脑梗死， 而后又发生 脑出血， 或者先发生脑出血， 而后又出现脑梗死这样 的情况。 这种起病现象的确令人深思， Moyamoya综 合征实际上只是一种神经影像学现象， 并不是一种 单一的疾病， 可见于多种疾病。 这种现象只能用一种 解释来说明， 那就是其脑出血与脑缺血病理并不能 作为一个独立诊断截然而分， 它们就像一枚硬币的两 个面， 紧密联系在一起， 是不可分割的。 中风病脑出 血与脑梗死之间的关系亦大抵如此。
混合性中风的提出， 已引起国内外医学同道的广 泛关注， 这就要求我们对于中风病的发病机制作进 一步的深入探讨。 现代医学根据影像学资料把中风 病分为缺血性中风与出血性中风， 甚至混合性中风。 这种现代医学的分类方法除了能够给予精准诊断 外， 并不能给患者带来其它过多的获益， 既不能判断 病情和预后， 更不能指导治疗。 见之临床， 脑梗死不 一定预示病情较轻， 容易治疗， 脑出血也不一定预示 病情较重， 难于治疗。 而混合性中风既有出血病灶， 又有缺血病灶， 其治疗更是举步维艰， 严重制约了中 风病的治疗进展。
相反中医对于中风病的中经络和中脏腑的辨证 方法， 却有着非常有效的临床实用价值。 这种辨证 方法避免了一见缺血就认为病轻， 一见出血就作为 病重这种认识上的片面性。 同时也避免了一见梗死 就急予扩血管， 一见出血就立即止血治疗的盲目性。 既能够判断病情和预后， 又能够指导辨证论治， 而不 必拘泥于缺血还是出血。 中风病的病机是阴阳失调， 气血紊乱。 肝肾亏虚， 肝阳上亢， 气逆血菀于脑络清 窍而发病。 缺血性中风为气逆冲血阻塞致瘀， 出血性 中风是血溢脑络， 出血致瘀， 在病理基础上其共同特 征均为血瘀。 其发病机制均为气逆血瘀， 辨证论治殊 途同归， 一脉相承。
综上所述， 在中风病的临床中有必要应用全面 和发展的观点看待缺血与出血这一矛盾的统一体。 混合性中风的提出也从另一个侧面说明了中风病脑 缺血与脑出血之间的不可分割性关系。 现代医学把 中风病区分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中的依据 既不是病因， 也不是病理机制， 而是根据影像学诊 断。 而在中医看来， 中风病说到底无非是一种气机 病， 无论是中风病脑缺血还是脑出血， 其病机均为肝 肾亏虚导致的气机逆乱， 上冲于脑所致。 在这一病变 机制中至于发生脑缺血还是脑出血只不过是一个问 题的两个方面， 更多的还与患者的年龄、 生活饮食习 惯、 体质和诱发因素密切相关。 可见， 现代医学注重 于精确诊断， 但却不可能通过精准治疗以实现愈病 之目的； 中医擅长于整体治疗， 但却疏于微观辨证， 由此， 中西医互参、 辩证地看待脑缺血与脑出血有望 为中风病的治疗指明一条新途径。
来源：中华中医药杂志 作者：马萌