从“脾为孤藏”论五脏非均衡性
脏腑、 藏象是中医阐述人体生理病理的基础， 中医理论体系无不围绕脏腑、 藏象学说为轴心形成 并不断发展， 而藏象学说以五脏为核心， 故谈人体生 理、 病理离不开五脏， 论临床辨证、 论治亦离不开五 脏 [1] 。 然历代医家对五脏的论述， 虽有 《灵枢 · 本脏第 四十七》 [2] 中 “五脏者， 固有小大、 高下、 坚脆、 端正、 偏倾” 之五脏差异以及《难经·七十五难》 [3] 中 “东 方实、 西方虚” 之肝实肺虚等观点， 但囿于脏腑生克 乘侮的五行关系， 似对五脏间强弱属性的非均衡性 论述较少。 笔者认为， 欲提高中医理论水平及临床辨 治疗效， 应重视五脏强弱属性的非均衡性， 以下就从 “脾为孤藏” 的角度对五脏属性非均衡作一探讨。
“脾为孤藏”之渊源于五行哲学
1. “脾为孤藏” 《素问·玉机真藏论篇第 十九》明确提出 “脾为孤藏” ， 并以 “中央土以灌四 傍”来概括脾脏生理功能特性以及脾与四脏之间 的关系。 嗣后， 历代医家在《黄帝内经》的基础上对 “脾为孤藏” 不断注解、 发挥。 如《黄帝内经太素》 曰： “孤， 尊独也。 五行之中， 土独为尊， 以王四季。 脾 为土也……滋灌四傍之脏” ， 从五行配属角度指出脾 应五行 “土” 性， 滋灌四脏而独尊； 《重广补注黄帝内 经素问》 曰： “纳水谷， 化津液， 溉灌于肝心肺肾也， 以不正主四时， 故谓之孤脏” ， 从脾灌四脏及四时配 属角度来阐发 “脾为孤藏” 的缘由； 《医门棒喝· 虚损 论》曰： “脾气鼓动而化精微， 生津液， 津液周流， 浊 滓下降， 浊降清升， 机枢自利” 、 “生化之权， 操乎脾 胃” ， 将脾脏生理功能的运行机制得以描述和总结。
由 “脾为孤藏” 可知， 脾脏居中而势单、 任重而 力孤： ①从时令方位看， 脾脏居中而势单， 故为孤 脏。 在 《黄帝内经》 上下两卷共162篇论著文章中， 有 《四气调神大论篇第二》等6篇论及五脏与春、 夏、 秋、 冬， 有《金匮真言论篇第四》等3篇论及五脏应 东、 南、 西、 北、 中央， 有 《平人气象论篇第十八》等3 篇论及五脏应四季与长夏。 肝居东方应春时与居西 方应秋时之肺相对、 心居南方应夏时与居北方应冬 时之肾相对， 但无论是言五脏时令， 亦或是五脏方 位， 均无他脏与脾相对。 由此可见， 五脏之中只有脾 脏居中央、 应四时， 此其他四脏所不能。 ②从功能特 性看， 脾脏任重而力孤， 故为孤脏。 脾主四时四方为 后天之本而养四脏， 唯其位居中央方可上承下注、 左支右辅而捷达四傍， 脾以一脏之力而供四脏、 养 六腑、 灌经络、 注骨节、 滋血脉、 润官窍， 说明人体五 脏六腑、 经络血脉、 骨节官窍等各部生命所需之气、 血、 津、 液惟赖中央脾土的转输、 布散、 运化、 滋养。 由此可见， 五脏之中只有脾脏具有灌养五脏的生理 功能， 此其他四脏所不能。
2. “脾为孤藏” 渊源于五行哲学 土爰稼穑， 是 对 “土” 性的综合表述， 凡具有生化、 承载、 受纳性 能的事物或现象， 均可归属于五行之 “土” 。 中医学的 脾 “土” 与五行哲学的 “土” 行， 是 “一源二歧” （词出 《滑寿·奇经八脉考》 ） ， 是 “土” 性在哲学和医学领 域的不同表达与运用： ①在哲学上， 《管子》曰： “中 央曰土， 土德实辅四时入出， 其德和平用均， 中正无 私， 实辅四时” ， 《淮南子》 曰： “中央， 土也， 其帝黄 帝， 其佐后土， 执绳而制四方” ， 《春秋繁露》 曰： “五 行莫贵于土， 土之于四时， 无所命者， 不与火分功 名” ； ②在医学上， 《黄帝内经》 根据脾主运化水谷、 主生血统血、 主气机升降、 主升举内脏等生理功能， 总结出 “脾为孤脏， 中央土以灌四傍” 、 “五脏者， 皆 禀气于胃， 胃者五脏之本” 、 “脾者土也， 治中央， 常 以四时长四脏……不得独主于时也。 脾脏者常著胃土 之精也， 土者生万物而法天地” 等医学观点， 认识到 脾脏属性具有五行 “土” 化生万物的特点， 故《黄帝 内经》 又称脾为 “脾土” 。 由此可见， 《黄帝内经》 “脾 为孤藏” 的著名观点渊源于五行哲学。
后世医家亦颇为重视对 “脾为孤藏” 的研究。 如 张山雷《难经汇注笺正》曰： “火炎上而属之上部， 水流下而属之下部， 土则居中， 以五行自然之情性而 言” ， 指出火性上炎、 水性下润、 土居中央等五行特 性是 “五行自然之情性” 。 又如孙一奎《医旨绪余》 [4] 在《问五行土无定体》篇曰： “一岁之中， 有春夏秋冬 四时， 木火金水各主一时， 以行其气， 虽不言土， 而土 在四季中央” ， 提出 “土无定体” 而主 “四季中央” 的 观点， 在《问金木水火土之义》篇曰： “中者， 土位， 土居末， 在人以脾胃应之， 故脾胃居中。 此五行不易 之定位” ， 提出土居五行中央乃 “五行不易之定位”的五行布局观点， 并由此阐发脾在五脏中的定位关 系。 因此， 我们有理由相信： 无论是从五行哲学角度 亦或是从五脏功能角度来看， 脾脏皆迥异于其他四 脏， 五脏之间存在着属性的非均衡性。
从脾与五脏之间的生理关系谈五脏非均衡性 五脏间既有 “肝心脾肺肾” 移次生克关系， 又有 “脾灌四傍” 特殊相生关系。
1. 五脏之间的移次生克关系 五脏间存在移次 生克关系， 故 《黄帝内经》 言： “受气于其所生， 传之 于其所胜， 气舍于其所生， 死于其所不胜……五脏相 通， 移皆有次” 。 在脾土则表现为心生脾 （火生土） 、 脾生肺（土生金）、肝克脾（木克土）、脾克肾（土 克水） ， 临床上均可见到， 如清代名医何梦瑶在《医 碥· 五脏生克说》 中有详细论述， 其曰： “饮食入胃， 脾为运行其精英之气， 虽曰周布诸脏， 实先上输于 肺。 肺先受其益， 是为脾土生肺金……是为心火生脾 土……皆脾土克肾水……皆肝木克脾土” 。
2. 五脏之间的特殊相生关系 五行之间存在 土居中央的布局关系和土养四行的特殊相生关系， 故《管子》 言： “中央曰土， 土德实辅四时入出” 。 取 象比类， 五脏亦然， 五脏之间除上文之 “移次生克” 外， 尚存在脾居中央的布局关系和脾为五脏提供维 持生理功能所需营养物质的特殊相生关系， 即脾居 中央、 脾养四脏， 故《黄帝内经》 言： “脾为孤脏， 中 央土以灌四傍” 。 对此， 历代医家多有论述， 如刘河 间《新刊图解素问要旨论》 曰： “食入于口， 聚入胃， 脾胃变磨， 布化五味， 以养五脏气” ， 张景岳《杂证 谟》 曰： “脾胃属土， 为水谷之海， 凡五脏生成， 惟此 是赖者， 在赖其发生之气运而上行， 故由胃达脾， 由 脾达肺， 而生长万物， 滋灌一身。 既如天地之土， 其 气皆然” 。
针对脾与五脏之间的两种生理关系， 李东垣在 《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》 [5] 中言： “五 行相生， 木火土金水， 循环无端， 惟脾无正行， 于四季 之末各旺一十八日， 以生四脏” ， 既言两种关系是共 存的， 又以 “惟脾无正行” 突出脾脏的特殊性以及脾 较其他四脏的不同性与重要性， 同时也表明五脏之 间存在着非均衡性。
从脾与五脏之间的病理关系谈五脏非均衡性 《黄帝内经》曰： “正气存内， 邪不可干； 邪之 所凑， 其气必虚” ， 指出正气内虚是发病的根本， 正气健旺则机体抗邪有力而健康， 正气虚亏则邪气 “干” “凑” 而患病。 而正气健旺与脾胃健运关系密 切， 全赖后天脾胃 “中央土” 运化水谷、 化生精微以 灌养， 故有 《黄帝内经》 “人以水谷为本， 故人绝水谷 则死， 脉无胃气亦死” 、 《金匮要略》 “四季脾旺不受 邪” 之名言。 后世医家李东垣师从张元素， 基于《黄 帝内经》 《金匮要略》的脾胃理论创立脾胃学说， 撰 写《脾胃论》在《脾胃虚实传变篇》提出 “诸病从脾 胃生” 观点， 并于《脾胃盛衰论》 《脾胃虚则九窍不 通论》 《胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》 《胃虚 元气不足诸病所生论》等再行专篇讨论， 强调脾脏 在人体病理变化中处于核心地位， 认为脾胃虚损为 百病之源。 其他医家， 如薛己 《校注妇人良方》曰： “盖胃为五脏之根本， 胃气一虚， 五脏失养， 百病出 焉” ， 喻昌 《医门法律》 曰： “胃气强， 则五脏俱盛； 胃 气弱， 则五脏俱衰” ， 皆说明脾在病症发病中的重要 性， 亦合李东垣之意。
“诸病从脾胃生”的五脏发病观点主要体现 在以下几个方面： ①饮食致病。此观点由《景岳全 书·杂证谟》 首先提出， 其曰： “饮食致病， 凡伤于热 者， 多为火证， 而停滞者少； 伤于寒者， 多为停滞， 而 全非火证” ， 可见， 饮食习惯、 饮食素材对体质的形成 与疾病的发生至关重要， 故有 “素喜冷食者， 内必多 热， 素喜热食者， 内必多寒……夭之由也” 的名言， 以 论述饮食与发病的关系。 ② “外内合邪” 致病。 此观 点由 《素问·咳论篇第三十八》首先提出， 其曰： “皮 毛先受邪气， 邪气以从其合也。 其寒饮食人胃， 从肺 脉上至于肺则肺寒， 肺寒则外内合邪， 因而客之， 则 为肺咳” 。 《黄帝内经》以肺咳病证例举， 肺脏卫虚 而受外邪， 脾胃饮食内伤而邪从内生， 内外合邪客居 于肺而病咳； 对于他脏， 亦然， 饮食脾胃伤于内， 外 合六淫邪气， 以致邪客五脏发病。 究其根本， 在于脾 胃后天之本， 气血生化之源， 脾胃内伤则饮食减少、 脏腑失养、 体质衰退、 抗邪之力亦弱， 正所谓 “脾胃 虚弱， 阳气不能生长……五脏之气不生” （ 《景岳全 书·杂证谟》 ） 。 另外， 邪气亦可经 “中央脾土” 灌注 而合病、 并病、 病传。 ③气机失调致病。 脾胃为气机 升降之枢纽， 故脾胃内伤则脾不 “治中央” ， 导致气 机升降出入失调， 临床表现为心火下不及肾而炎赤 上焦、 肾水上不济心而泛滥下焦、 肺失宣肃而气液失 布、 肝失调达而气滞血瘀水停， 从而引发诸脏病患。 脾 “居中央” 之枢纽而斡旋四脏， 故四脏病亦可殃及 于脾， 如， 肝气不疏， 横逆克脾犯胃， 而出现肝病及 脾、 肝病及胃， 亦称肝脾同病、 肝胃同病。 ④脏器下 垂致病。 脾 “治中央” ， 为四脏之鼎举。 脾虚则不能 “升举” ， 轻则中气不足、 四脏失养、 功能减退而出 现五脏虚损、 亚健康状态等功能性病变， 重则脏器下垂、 位置不恒而出现胃下垂、 子宫脱垂、 脱肛诸器 质性病变。
“诸病从脾胃生” ， 归根结底乃《黄帝内经》脾 “治中央， 灌四傍” 功能障碍的缘故， 从病机角度论 证了五脏非均衡性的临床意义。 脾脏孤居四脏的中 央以灌养四脏、 统调四脏气机， 故脾虚灌注四脏不力 则五脏病患虚劳， 外邪、 内邪又常经中央而达四傍以 发病， 四傍之病亦藉中央土以交感致病而病传。 而四 脏在功能属性上各处一方， 虽有五脏间疾病传变， 但 均不若中央脾。 需要指出的是， “诸病从脾胃生” 非 某医临证辨治偏重于某脏之 “诸病从某脏治” ， 而是 基于五行学说 “土” 、 藏象学说 “脾” 的功能属性而 言， 不可相提并论。
从脾与五脏之间的辨治关系谈五脏非均衡性 既言 “诸病从脾胃生” ， 那么， 在临床治疗上对脾 胃的调理不可忽视。 如 《景岳全书·杂证谟》 [6] 指出： “凡欲察病者， 必须先察胃气； 凡欲治病者， 必须常 顾胃气。 胃气无损， 诸可无虑” ， 言辨病、 治病应注意 胃气虚实， 即使胃气无损， 亦当常有顾及， 又曰： “治 脾胃， 而使食进胃强， 即所以安五脏也” ， 饮食能力是 脾胃功能的体现， 饮食倍健则阴阳调和， 气血充沛， 五脏得安， 邪不可干。 又有 《先醒斋医学广笔记》指 出： “谷气者， 譬国家之饷道也， 饷道一绝， 则万众立 散； 胃气一败， 则百药难施” ， 以治国用兵之道喻言 从脾胃辨治之法的重要性。
从脾辨治， 并非望文生义之不辨具体病位， 咸 以治脾为重， 而是病机以脾为主则治脾为重、 病机 以脾为副则兼顾治脾、杂病病机辨无可辨则从脾 辨治、 病机无关于脾则须有顾护脾胃之意识。 ①前 二情形， 习以为常， 医者尽知， 故不赘述。 ②关于复 杂病机， 临床上常见于杂病、 怪病， 此类疾病的病 机或似此而彼、 或兼此兼彼、 或无形可征， 可谓莫 可名状。 如中医 “百病兼痰” “怪病多痰” ， 《杂病 源流犀烛·痰饮源流》曰： “人自初生， 以至临死， 皆 有痰……而其为物， 则流动不测……随气升降， 周 身内外皆到， 五脏六腑俱有……来去无端， 聚散靡 定……变怪百端， 故痰为诸病之源， 怪病皆由痰成 也” ， 可知痰之性状及其为害甚广 ， 故临床上辨无可 辨之杂病多从痰辨治， 处方予二陈汤、 温胆汤等理 痰方剂常获良效。 ③关于病机无关于脾仍须有顾 护脾胃之意识， 《景岳全书·杂证谟》指出： “凡欲 治病， 必须先藉胃气以行药之主， 若胃气实者， 攻 之则去， 而疾常易愈， 此以胃气强而药力易行也” ， 诸药入口， 必藉 “中央土” 脾胃 “灌四傍” 以输布药 力。 用意有二： 一者胃受纳药物， 脾散药之精气于 全身脏腑经络， 以助治疗， 如解表之桂枝汤， 张仲 景指出其用法为 “服已须臾， 啜热稀粥一升余， 以 助药力” [7] ； 二者胃为纳药之脏器， 若病患火证， 予 苦寒清热之品恐有败胃之虞， 酌加白术、 党参、 陈 皮、木香、 砂仁、厚朴等护胃之品以防拒药之危， 如清里热之大承气汤， 张仲景指出： “煮米熟汤成， 去滓， 温服一升” ， 粳米乃药食两用护胃佳品， 以之 可防止石膏、 知母之寒性败胃所出现的拒药现象。 观历代医家临证制方， 从脾辨治、兼顾脾胃者比比 皆是， 究其因皆源自 “脾为孤藏， 中央土以灌四傍” 之至理， 反映了脾在五脏中处于 “孤脏” 的非均衡 状态。
总之， “脾为孤脏， 中央土以灌四傍” ， 即《黄帝 内经》 对脾脏生理病理本质属性的经典诠释， 其在 临床辨治过程中体现出的 “脾胃为后天之本， 气血 生化之源” 、 “四季脾旺不受邪” 、 “诸病从脾胃生” 、 “凡欲治病， 必须先藉胃气” 等生理、 病理、 辨治特 点， 形象地说明了脾脏在五脏关系中处于非均衡状 态。 通过以上对 “脾为孤脏” 各个方面的论述， 使我 们更加明晰地认识到只有掌握脏腑各自独特的生理 病理特征， 重视五脏非均衡的特征， 临床辨证才能 有条不紊， 治疗用药才可以做到有的放矢， 从而完整 体现中医辨证论治特色 [1] 。
来源：中华中医药杂志 作者：王冠英 张星平 安艳丽 陈俊逾 邓宁