中医重参舌诊及整体辨治的疗效优势
中医认为人体疾病的发生与身体机能的失调相 关， 与饮食起居、 气候变化、 社会环境及意外伤害的 影响相关， 也与心神状态的失调相关。 笔者通过观察 认为： 中医诊疗必须根据阴阳五行、 整体辨治的理法， 遵循天人相应、 心身相合的原则， 才能获得疗效的优 势。 中医上工维护人类健康必须具备高水平、 简理法、 大获益、 少代价的四大价值， 中医上工诊疗价值必然 成为中华文明造福人类的象征。 笔者通过思考认为： 辨证和施治是获得疗效优势的根本也是难题所在， 而 舌诊则是全面和准确辨证的关键， 故重参舌诊及整体 辨治是解决诊疗难题的基本理法和重要手段。
中医诊察疾病的特点正如《难经》论述： “望而 知之谓之神， 闻而知之谓之圣， 听而知之谓之工， 切 而知之谓之巧” [1] 。 相对西医运用仪器测定加症状、 体征分析的诊察方法， 中医四诊则以人类易于感知 的中观整体、 直观现象的方法认识疾病， 对于复杂 的疾病现象进行司外揣内、 见微知著、 以常衡变的整 体辨治。 中医诊疗以阴阳五行为基本理法， 通过把握 证候的规律、 调整机能的平衡以维护健康。 西医治疗 则是对于所诊察疾病的病因和症状及体征现象， 进 行替代或对抗， 由于不能把握疾病现象与本质的关 联， 不能把握机能局部与整体的影响 [2] ， 而容易发生 诊疗的偏差和弊端。 因此中西医的诊疗理法大相径 庭， 甚至截然不同。 必须强调中医是以阴阳五行为根 本理法， 研究疾病证候变化和辨治规律的诊疗体系。 中医的证是对病证性质、 部位、 程度和规律的总结， 而症则是对病症局部现象的观察认识， 因此诊症辨 证、 综证疗病是中医诊疗的根本。
中医理论认为 “心开窍于舌， 舌为脾之外候， 苔 为胃气上蒸所成” ， “肾在液为唾， 脾在液为涎” ， “舌 象灵动为有神” 。 因此通过舌诊能够认识脏腑机能的 现象和本质、 局部和整体的变化。 舌体和舌苔分属脏 腑： 尖部为心肺， 中部为脾胃， 根部为肾， 两侧部为肝 胆。 舌诊是中医诊疗对于人体机能全息及黑箱现象 最具特色的诊察方法。 通过把握舌体和舌苔的表里、 虚实、 寒热、 阴阳八纲规律， 舌体的气、 血、 津、 精、 瘀、 脏六本目特点， 舌苔的风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火、 食、 痰、 水、 滞、 毒、 腑十二标目特点， 结合四诊进行 纲目功效的准确诊疗 ， 必然获得临床显著的疗效。
舌证纲目辨治说明
表证有舌苔薄、 恶寒、 恶风、 发热等症状， 而舌 苔的薄厚是辨别表里证的根据。 轻度气虚、 气滞、 气 逆、 气陷、 气闭、 气脱证舌苔无明显变化， 可结合气证 或表证方法辨治。
舌体和舌苔能够反映脏腑、 本标、 正邪、 虚实的 变化， 而舌体偏重脏、 本、 正、 虚的变化， 舌苔偏重腑、 标、 邪、 实的变化。 由于机能和疾病现象的错综 复杂， 舌诊常表现为多种证候轻、 中、 重度不同的结 合， 因此舌诊不仅要辨识证候的种类、 性质、 程度， 而且要把握主证症状的标本缓急， 这是舌诊纲目辨 治的关键。 舌诊具有基本辨治的作用， 但要结合四诊 尤其是主证症状以明确诊疗的脏腑病位。 如四诊证 候及症状错综复杂， 应以舌体舌苔总纲、 舌体本目、 舌苔标目的原则， 根据主证的性质和程度、 症状的标 本缓急准确辨识。
临床舌诊纲目和四诊证候程度的变化无穷， 以 常衡变及个体化辨识是中医诊疗的优势和特点。 舌 证纲目辨治概要包括基本内科证候， 并根据《中医内 科学》第3版 [3] 规范列举舌诊方证和方剂。
舌诊光线等要求： 充足的日光灯或自然光线， 患 者自然坐位平伸舌体， 医生坐位面对患者， 用正常电 量手机电筒LED的柔和灯光观察患者舌苔， 光线参 考标准为照射白纸见正白色， 6 000至6 500色温。 如 舌苔是视频或图片， 医生需有排除光线影响的经验， 光线不合要求不作辨识根据。 另外要防止食物、 药物 染苔、 刷苔习惯的干扰。
舌诊“八纲十八目”辨治概要
舌证基本纲目辨治： 正常舌苔神色形象是舌淡 红、 苔薄白， 舌灵动、 苔润泽。
1. 舌表 表虚实寒热阴阳纲， 气血津精瘀脏本 目， 风滞标目。
1.1 舌淡， 表实寒气风滞， 解表散寒或理气散 寒， 荆防达表汤、 华盖散、 川芎茶调散或小柴胡汤加 散寒药等。
1.2 舌边尖红或红， 表肺心肝热风或表实热气 滞， 解表清热或理气清热， 银翘散、 桑菊饮、 芎芷石 膏汤或柴胡疏肝散加清热药等。
1.3 舌淡或边尖红或红并干燥， 表实寒气风滞、 表肺心肝热风、 表实热气滞、 或并气虚津燥， 辛温辛 凉解表加益气润燥， 凉燥杏苏散、 温燥桑杏汤加四君 汤、 生脉饮、 沙参麦冬汤等。
2. 苔薄 表虚实寒热阴阳纲， 气津本目， 风寒暑 湿燥火食痰水滞毒腑标目。
2.1 苔白， 表实寒气风滞， 解表散寒或理气散寒， 荆 防达表汤、 三拗汤、 乌头汤或小柴胡汤加散寒药等。
2.2 苔白腻、 白滑， 表实寒气风暑湿食痰水滞， 解表散寒或理气散寒、 祛暑祛湿消食化痰利水， 防 风汤、 藿香正气散、 藿朴夏苓汤、 羌活胜湿汤、 薏仁 汤、 二陈汤、 小半夏加茯苓汤、 麻黄汤、 小青龙汤、 五苓散或小柴胡汤、 柴胡疏肝散随证加减等。
2.3 苔微黄或黄， 轻中度表实热气风滞， 解表清 热或理气清热， 银翘散、 桑菊饮、 麻杏石甘汤、 越婢 汤或柴胡疏肝散加清热药等。
2.4 苔黄腻、 黄滑， 表实热气风暑湿食痰水滞， 解 表清热或理气清热、 祛暑祛湿消食化痰利水， 新加香 薷饮、 宣痹汤、 三仁汤、 茵陈五苓散、 清金化痰汤、 八 正散、 萆薢分清饮或柴胡疏肝散随证加减等。
2.5 苔剥或少 ， 表虚热或表虚寒气虚津燥风滞， 解 表热或表寒加补气养阴， 表阴虚加减葳蕤汤、 表气虚 参苏饮、 生脉饮、 四君汤、 益胃汤、 麦门冬汤加减等。 3. 舌里 里虚实寒热阴阳纲， 气血津精瘀脏本 目， 风寒湿燥火痰水滞毒腑标目。
3.1 舌淡， 里实寒气滞， 理气散寒， 香苏散、 良附 丸、 正气天香散、 当归四逆汤、 理中汤、 吴茱萸汤、 大建中汤、 小建中汤或小柴胡汤加祛寒药等。
3.2 舌红、 红绛、绛， 里轻、 中、重度实热气血 滞， 理气清热、 泻火解毒， 白虎汤、 加味清胃散、 泻心 汤、 龙胆泻肝汤、 天麻钩藤饮、 清瘟败毒饮、 清营汤、 千金犀角散、 神犀丹或柴胡疏肝散加清热药等。
3.3 舌黯淡红、 紫黯瘀斑点、 青紫， 虚气血滞、 虚 气血瘀滞、 实气血瘀滞， 补气养血理气、 补气养血理 气化瘀、 理气化瘀， 八珍汤、 柴胡疏肝散， 八珍汤、 柴 胡疏肝散、 血府逐瘀汤， 柴胡疏肝散、 血府逐瘀汤等。 3.4 舌淡胖、 淡紫、 紫胖， 阳虚气滞、 气虚气血瘀 滞、 阳虚气血瘀滞， 温阳理气、 益气养血理气化瘀、 温阳理气化瘀， 附子理中汤， 四君汤、 八珍汤、 血府 逐瘀汤， 附子理中汤、 血府逐瘀汤， 四逆汤、 参附汤、 补中益气汤、 失笑散、 桃仁红花煎加减等。
3.5 舌白胖或大或齿印， 里脾肾阳虚寒湿水滞， 温脾补肾祛寒祛湿利水化滞， 右归丸、 金匮肾气丸、 济生肾气丸、 附子理中汤、 真武汤、 实脾饮、 五苓散、 苓桂术甘汤、 参苓白术散加减等。
3.6 舌红胖或大， 少或无齿印， 里心脾实热气痰 湿毒滞， 清热解毒、 祛痰祛湿， 清中汤、 泻心汤、 茵陈 蒿汤、 甘露消毒丹、 疏凿饮子、 中满分消丸加减等。 3.7 舌裂纹或干燥， 里虚热阴阳气虚津燥滞， 养 阴清热、 益气润燥， 沙参麦冬汤、 益胃汤、 麦门冬汤、 天王补心丹、 补肝汤、 六味地黄丸、 生脉饮、 炙甘草 汤、 四君汤、 左右归丸、 增液汤加减等。
3.8 舌软弱短缩歪斜颤动吐弄， 里虚阴阳气血津 精风滞， 养阴益气、 熄风化滞， 生脉饮、 炙甘草汤、 人 参养荣汤、 镇肝熄风汤、 补阳还五汤、 地黄饮子、 补 肝汤、 阿胶鸡子黄汤、 大定风珠加减等。
3.9 舌强硬抽动， 里虚实阴阳、 气血津精瘀、 风 寒湿燥火痰滞毒， 益气养阴、 化瘀润燥、 熄风理气、 祛寒化痰、 清火解毒， 半夏天麻白术汤、天麻钩藤 饮、 紫雪丹、 羚羊角汤、 羚角钩藤汤、 安宫牛黄丸、 苏合香丸、 至宝丹、 涤痰汤、 柴胡疏肝散、 通窍活血汤、 黄连解毒汤或补气养阴方药加减等。 3.10 舌枯萎瘦弱， 里虚阴阳气血津精瘀燥滞， 温 阳益气、 养阴润燥、 祛瘀化滞， 益胃汤、 补肝汤、 生脉 饮、 大补元煎、 养心汤、 还少丹、 八珍汤、 人参养荣 汤、 龟鹿二仙膏加减等。
4. 苔里 里虚实寒热阴阳纲， 气血津精瘀脏本 目， 风寒暑湿燥火食痰水滞毒腑标目。
4.1 苔白厚浊滑腻， 里实寒湿食痰水滞， 祛寒化 滞、 消食祛痰、 祛湿利水， 藿香正气散、 正气天香散、 薏仁汤、 甘姜苓术汤、 胃苓汤、 保和丸、 三子养亲汤、 瓜蒌薤白半夏汤、 导痰汤、 苓桂术甘汤、 五皮饮或小 柴胡汤随证加减等。
4.2 苔黄厚浊黏腻， 里实热湿食痰水滞， 清热理 气、 消食祛痰、 祛湿利水， 清中汤、 泻心汤、 茵陈蒿 汤、 甘露消毒丹、 葛根芩连汤、 芍药汤、 四妙丸、 槐角 丸、 地榆散、 保和丸、 清金化痰汤、 黄连温胆汤、 八 正散、 萆薢分清饮或柴胡疏肝散随证加减等。
4.3 苔白胖或灰黑腐秽浊垢滑腻， 脾肾阳虚寒 湿食痰水滞， 补脾温肾、 祛寒化滞、 消食祛痰、 祛湿 利水， 右归丸、 金匮肾气丸、 济生肾气丸、 附子理苓 汤、 真武汤、 实脾饮、 苓桂术甘汤、 参苓白术散、 保和 丸、 胃苓汤、 瓜蒌薤白半夏汤、 涤痰汤、 苏合香丸、 温 脾汤或小柴胡汤随证加减等。
4.4 苔黄或焦黄起刺或灰黑裂纹， 轻中重度实热 津瘀燥滞毒， 清热解毒、 生津润燥、 祛瘀化滞， 加味 清胃散、 玉女煎、 白头翁汤、 千金犀角散、 大承气汤、 小承气汤、 调味承气汤、 增液承气汤、 桃核承气汤、 麻子仁丸、 黄连解毒汤加减等。
4.5 苔裂纹光剥少或无， 胃肾虚热阴气津燥， 益 气养阴、 润燥生津， 沙参麦冬汤、 益胃汤、 天王补心 丹、 补肝汤、 生脉饮、 炙甘草汤、 四君汤、 人参养荣 汤、 左归丸、 右归丸、 增液汤、 一贯煎加减等。
5. 舌苔结合纲目辨治 表里虚实寒热阴阳纲， 气 血津精瘀脏本目， 风寒暑湿燥火食痰水滞毒腑标目。
5.1 舌淡或红， 苔薄白， 表虚实气风滞， 表证及 轻度气虚、 气滞、 气逆、 气陷、 气闭、 脱证舌苔无明显 变化， 可结合主证症状解表益气、 祛风化滞， 玉屏风 散、 归脾汤、 六君子汤、 养心汤、 小柴胡汤、 柴胡疏肝 散、 逍遥丸、 苏子降气汤、 旋覆代赭汤、 补中益气汤、 人参养荣丸、 半夏厚朴汤、 五磨饮子、 无比山药丸、 真人养脏汤、 参附汤、 四逆汤加减等。
5.2 舌黯淡红， 苔薄白， 表里虚实气血风滞， 解表 化滞、 益气养血， 六君子汤、 补中益气汤、 大补元煎、 生 脉饮、 炙甘草汤、 小柴胡汤、 柴胡疏肝散、 逍遥丸、 安 神定志丸、 甘麦大枣汤、 酸枣仁汤、 启阳娱心丹等。
5.3 舌黯淡红或齿印或枯萎， 苔灰黑润滑或少或 无， 里虚实阴阳， 气血津精瘀， 寒痰燥火湿水滞， 养 阴温阳、 益气补血、 化瘀理气、 祛寒祛痰、 清火润燥、 祛湿利水， 生脉饮、 炙甘草汤、 人参养荣汤、 保元汤、 参附汤、 右归丸、 八珍汤、 平喘固本汤、 黑锡丹、 调营 饮、 当归四逆汤、 桃仁红花煎加减等。
5.4 舌黯淡紫瘀斑瘀脉， 苔少光剥， 里虚阴阳气 血津瘀燥滞毒， 养阴温阳、 益气补血、 化瘀润燥、 化 滞解毒， 生脉饮、 炙甘草汤、 四君子汤、 人参养荣汤、 八珍汤、 逍遥散、 柴胡疏肝散、 化积丸、 鳖甲煎丸、 膈下逐瘀汤、 大黄 虫丸等。
5.5 舌淡或淡红或红， 苔白滑腻或黄黏腻， 里虚 实寒热气血湿痰水滞， 祛寒化滞、 清热理气、 益气补 血、 祛湿祛痰利水， 甘遂半夏汤、 己椒苈黄丸、 椒目瓜 蒌汤、 十枣汤、 控涎丹或参苓白术散、 济生肾气丸随 证加减等。
5.6 舌淡红或黯红， 苔薄少苔或少津， 肝肾阴虚 气血津精瘀风燥滞， 补肝益肾、 养血生津、 化瘀润 燥、 熄风理气， 补血荣筋丸、 独活寄生汤、 镇肝熄风 汤、 左归丸、 右归丸加减等。
5.7 舌黯淡胖齿印， 苔白滑或灰黑滑， 脾肾阳虚 气精寒湿水滞， 温脾益肾、 补气固精、 祛寒祛湿、 利 水化滞， 黄土汤、 归脾汤、 无比山药丸、 金锁固精丸、 赞育丹、 鹿茸补涩丸加减等。
5.8 舌红干裂， 苔剥或少或无， 胃肾阴虚气血津 精瘀燥火滞， 养阴清火、 益气生津、 祛瘀化滞， 生脉 饮、 炙甘草汤、 四君子汤、 沙参麦冬汤、 百合固金汤、 益胃汤、 天王补心丹、 二阴煎、 二地鳖甲煎、 清骨散、 知柏地黄丸、 茜根散加减等。
临证举例
说明： 笔者临床运用本院的中药成方和配方颗 粒组合治疗， 获得不少经验和成效， 成方根据辨证 进行性质和程度的组合， 通常不超4种， 每方1~2袋， 餐后混合冲服， 1~2次/d， 7~14d为1个疗程。 实践证明 本法对于治未病、 已病或复杂病证均有明显的疗效， 并可用于中西医反复治疗效果不显的状况， 由于辨 证较为准确， 病证可获得明显改善。
中药成方名称及功效组成； ①玉屏风颗粒， 益气 固表： 黄芪、 白术、 防风。 ②小柴胡颗粒， 解表疏肝： 柴 胡、 黄芩、 半夏、 党参、 生姜、 甘草、 大枣。 ③正柴胡颗 粒， 解表理气： 柴胡、 陈皮、 防风、 甘草、 赤芍、 生姜。 ④止嗽化痰颗粒， 清肺化痰： 桔梗、 知母、 前胡、 陈皮、 制大黄、 甘草、 川贝母、 石膏、 杏仁、 紫苏叶、 葶苈子、 冬 花、 百部、 玄参、 麦冬、 密蒙花、 天冬、 五味子、 枳壳、 瓜 蒌子、 半夏、 木香、 马兜、 桑叶、 罂粟壳。 ⑤银黄颗粒， 清 热解毒： 金银花、 黄芩。 ⑥养胃颗粒， 健脾养胃： 党参、 炙黄芪、 山药、 陈皮、 香附、 白芍、 乌梅、 甘草。 ⑦胃苏颗粒， 理气和胃： 紫苏梗、 香附、 陈皮、 香橼、 佛手、 枳壳、 槟榔、 鸡内金。 ⑧八珍颗粒， 补气养血： 党参、 白术、 茯 苓、 川芎、 当归、 白芍、 熟地黄、 甘草。
1. 肺气失调
1.1 风寒犯肺 症见舌淡、 苔薄白、 咽痒、 喷嚏、 痰稀、 头痛等， 治疗宜宣肺散寒， 玉屏风颗粒、 小柴 胡颗粒、 正柴胡颗粒加止嗽化痰颗粒根据肺表寒气 滞程度单用或合用。 止嗽化痰颗粒偏于清肺化痰， 痰 白量少不用。 注意玉屏风颗粒偏于益气、 小柴胡颗粒 偏于疏肝、 正柴胡颗粒偏于理气的作用差别。
1.2 肺热阴虚 症见舌边尖红或干、 苔薄少、 喷 嚏、 咽痛、 少痰、 口干、 烦热等， 治疗解表清肺养阴， 正柴胡颗粒、 银黄颗粒、 养胃颗粒根据肺热阴虚程度 单或合用。 养胃颗粒可补益脾肺气阴， 注意标本辨治 的性质、 程度关系。
2. 脾肝失调
2.1 寒邪犯中 症见舌淡、 苔白、 胃脘胀闷、 嗳气 吐酸、 遇寒加重、 脉弦紧等， 治疗宜温中理气， 小柴 胡颗粒、 胃苏颗粒、 养胃颗粒根据寒凝气滞程度单用 或合用。 注意小柴胡颗粒偏于疏肝、 胃苏颗粒偏于和 胃、 养胃颗粒偏于健脾养胃的作用差别。
2.2 中虚血瘀 症见舌黯紫、 苔白、 胃脘刺痛或 隐痛、 纳差便结、 头晕乏力、 脉虚涩缓等， 治疗宜补 中化瘀， 养胃颗粒、 八珍颗粒、 小柴胡颗粒、 胃苏颗 粒根据中虚血瘀程度单用或合用。 注意养胃颗粒、 八 珍颗粒补气养血配合小柴胡颗粒、 胃苏颗粒疏肝理 气辨治的性质、 程度关系。
3. 脾心肝肾失调
3.1 痰热内蕴、 气滞风动 症见舌红或黯或强 硬、 苔黄腻、 痰黏口苦、 胸闷心悸、 呕恶脘胀、 头晕失 眠、 肢麻不遂、 脉弦滑或滑数等， 治疗宜清热化痰、 化滞熄风， 适加调理脾心肝肾。 泻心汤、 黄连温胆 汤、 涤痰汤、 半夏天麻白术汤或安宫牛黄丸颗粒组方 或随证调理脾心肝肾气血阴阳等。
3.2 气阴亏虚、 肝风内动 症见舌淡或黯红或颤 动、 苔少或无、 胸闷心悸、 头晕失眠、 耳鸣腰酸、 肢 麻乏力、 脉弦细等， 治疗宜养阴益气， 平肝熄风。 生 脉饮、 炙甘草汤、 归脾汤、 养心汤、 人参养荣汤、 天王 补心丹、 左归丸、 右归丸、 安神定志丸、 镇肝熄风汤 颗粒组合加减等。
3.3 阳虚气滞、 血瘀水泛 症见舌黯淡有齿印或 有瘀脉或歪斜、 苔白滑腻、 胸闷心悸、 头晕乏力、 腹 胀便溏、 肢冷浮肿、 肢麻不遂、 脉沉细涩或弦滑或结 代等， 治疗宜温阳理气、 化瘀利水。 保元汤、 桂枝甘草 龙骨牡蛎汤、 当归四逆汤、 附子理中汤、 还少丹、 参附 汤、 右归饮、 真武汤、 苓桂术甘汤、 桃仁红花煎、 血府 逐瘀汤、 通窍活血汤、 补阳还五汤颗粒组方加减等。
总结
本法运用重参舌诊、 结合四诊的诊察方法， 总 结舌诊八纲十八本标目的证候特点， 通过融汇中医 理法， 贯通整体辨治， 明确证候性质， 强化标本兼顾 的方法诊疗疾病， 从而获得临床明显的疗效。 总结 如下： ①笔者临床通过重参舌诊的整体辨治， 疗效 可达八成或更多， 即使舌诊经验不足， 只要方法正确 则诊疗不易出现偏差， 运用成方治疗也效果明显， 由 于随证调整， 中病即止， 故安全可靠， 无不良反应。 本法可帮助基层或医疗条件受限的同行开展中医工 作。 ②总结舌诊纲目辨治概要及举例的目的， 是为明 确理法而非固定方药， 方药选择以作用明确、 变不离 宗为原则。 ③本法利于未病、 已病、 复杂疾病的纲目 辨治， 益于提高人体的自愈力或抗病力， 由于舌诊具 有全面、 准确、 简廉、 亲和的特点， 也易于医患的沟通 和交流。 ④本法注重参考西医诊察以加强中医辨证， 如参考机体肿块的诊察， 以强化虚、 瘀、 痰、 毒、 滞、 腑的辨证， 注重结合西药治疗以支持中医施治， 如运 用降压、 降糖的西药以支持平肝潜阳、 益气养阴、 清 热利湿、 祛痰化瘀的施治， 同时在西药主导的医疗过 程中， 还可调节西药对抗、 替代治疗的不良反应， 如 运用益气和中或养阴清热的方药辅助西药抗胃部幽 门螺杆菌的治疗， 以减少抗菌治疗导致的胃黏膜损伤 及胃组织免疫功能低下等反应。 ⑤关于重参舌诊辨 治的难易问题， 由于舌诊具有全面直观、 司外揣内、 见微知著的特点， 是中医最具特色的诊疗方法， 但笔 者认为舌象理法精深、 变化无穷， 如中医基础不实、 浅尝辄止， 则难以把握透彻， 因此需要积累经验， 反 复总结， 就能化难为易， 达到望而知之谓如神的境 界。 ⑥舌诊纲目辨治概要未录入某些特殊作用的方 剂， 如透膈散、 清瘴汤、 苇茎汤、 启膈散等。 ⑦笔者认 为必须进行方药功效、 性量的精准辨治研究， 这也是 发挥疗效优势的关键因素。 如深入中医舌诊纲目性 量精准辨治的研究， 并且开发出智能诊疗软件 [4] ， 对 于发展中医事业， 发挥全科优势， 解决辨治难题， 提 高诊疗成效及创新远程中医等都具有重大意义。
来源：中华中医药杂志 作者：陈宁红 王钰