动脉硬化闭塞症中医辨证存在问题与对策
动脉硬化闭塞症（arterio sclerosis obliterans， ASO）是一种全身性疾病。 因血管动脉内膜粥样硬化 斑块的形成， 导致管腔狭窄甚至闭塞， 发生肢体血液 循环障碍， 出现不同程度的缺血症状。 此病属于中医 “脱疽” 范围。 尽管中医药治疗该病确有疗效， 但在 辨证标准之间、 学术界之间、 辨证标准与学术界之 间， ASO辨证均存在较大差异， 不利于临床经验的 借鉴和推广 ， 以及新药研发。 因此， 有必要全面考察 ASO辨证构成， 明确存在的差异和利弊， 进而提出解 决的思路与对策。
权威文献ASO中医辨证标准分析 目前， ASO辨证标准可参考《中医病证诊断疗效 标准》 （简称《标准》 ） [1] 、 《周围血管疾病中西医诊 疗学》 （简称 《诊疗学》 ） [2] 、 统编教材 《中医外科学》 （分别称顾本、 李本、 何本、 陆本、 杨本） [3-7] 《中西 医结合外科学》 （分别称韦本、 李本、 何本、 孟本、 陈 本） [8-12] ， 通过对这些文献ASO中医辨证的比较， 即可 发现各自辨证的差异性， 揭示权威文献ASO中医辨 证存在的基本问题。 由表1可知， ASO辨证， 《标准》 和 《中医外科学》
表1 权威文献ASO临床中医辨证构成
权威文献 中医辨证 《标准》
[1] 、 《中医外科学》李本 [4] 、 何本 [5] 、 杨本 [7]
寒湿阻络、 血脉瘀阻、 热毒伤阴、 湿热毒盛、 气血两虚
《中医外科学》顾本 [3] 寒湿、 血瘀、 热毒、 气血两虚、 肾虚
《中医外科学》陆本 [6] 热毒伤阴、 脾肾两虚、 痰瘀阻络
《中西医结合外科学》孟本 [11] 寒凝血脉、 血瘀脉络、 热毒蕴结
《中西医结合外科学》何本 [10] 寒凝血脉、 血瘀脉络、 热毒蕴结、 脾肾阳虚
《中西医临床外科学》韦本 [8] 脉络寒凝、 脉络瘀血、 热毒、 脉络瘀热
《中西医结合外科学》陈本 [12] 肾虚湿痹、 痰瘀阻络、 痰热伤阴、 肝肾亏虚
《实用中西医结合外科学》李本 [9] 、 《诊疗学》 [2]
阴寒、 血瘀、 湿热下注、 热毒炽盛、 脾肾阳虚
李本、 何本、 杨本完全相同； 顾本的热毒证、 肾虚证 与 《标准》 的热毒伤阴证、 湿热毒盛证各异， 其他3证 大同小异； 陆本仅保留热毒伤阴证， 所立脾肾两虚和 痰瘀阻络2证为 《标准》等所未载。 《中西医结合外科 学》等5个版本中， 何本和韦本在孟本3证基础上各增 脾肾阳虚或脉络瘀热1证； 陈本所设4证中， 仅痰瘀阻 络证与陆本相同， 肾虚湿痹等3证均首次推出。 李本 较何本多出湿热下注证， 另有阴寒、 血瘀、 热毒炽盛 3证与何本寒凝血脉、 血瘀脉络、 热毒蕴结3证属同 证异名。 难得《诊疗学》与李本辨证同出一辙。 这样 一来， 剔除重复， 合并同证异名， 12部文献血脉瘀阻 证出现10次， 寒湿阻络、 热毒伤阴、 气血两虚3证各5 次， 湿热毒盛、 热毒蕴结（热毒）2证各4次， 脾肾阳 虚、 寒凝血脉（脉络寒凝）2证各3次， 热毒炽盛、 湿 热下注、 痰瘀阻络、 阴寒4证各2次， 肾虚、 肝肾亏虚、 肾虚湿痹、 脾肾两虚、 脉络瘀热和痰热伤阴6证各1 次， 总计18证。 事实说明， 各标准文献ASO辨证互有 参差， 差别较大。 由此推测， 临床执行这些标准自然 也不容乐观。
学术界ASO中医辨证综合分析
从中国知网、 万方数据库检索近20年间ASO中 医辨证的期刊文献。 选取中医辨证明确的文献61篇， 综合考察ASO临床辨证的实际情况。 结果表明， ASO 临床辨证大致分为3类， 第一类是完全依从权威文 献， 如秦红松等 [13] 诊断的阴寒、 血瘀、 湿热下注、 热 毒炽盛、 脾肾阳虚5证， 与 《诊疗学》完全一致。 第二 类是在权威文献基础上有所变通， 如霍凤等 [14] 所辨 气虚血瘀证， 是由 《标准》设立的血脉瘀阻证、 气血 两虚证变通而来。 第三类是与权威文献无关， 自行灵 活推出的新证， 如方铁生等 [15] 设立的脉枯血瘀、 阳虚 血弱2证。 客观存在的3种中医辨证模式， 促成了难以 置信的ASO临床中医诊断乱象。
1. 学术界ASO中医辨证情况分析 整理归纳61 篇文献， 共得ASO诸证47个。 对诸如气滞血瘀与气血 瘀阻、 血瘀与瘀血内停、 寒凝与寒凝血脉等同证异 名予以合并， 仍得28证。 见表2。
表2 学术界ASO临床中医辨证分布表
证名 频次 证名 频次
血脉瘀阻 29 痰瘀阻络 2
热毒炽盛 16 气滞痰凝 2
湿热下注 16 湿热瘀滞 2
寒凝 15 痰浊 2
气血两虚 11 湿热毒盛 2
阴寒 11 寒湿痰凝 2
瘀热 9 寒凝瘀阻 2
阳虚 8 肾阳虚 2
脾肾阳虚 7 肝肾阴虚 1
气虚血瘀 4 气虚痰瘀 1
热毒伤阴 4 肝阳上亢 1
热毒 4 脉枯血瘀 1
气滞血瘀 3 肾虚 1
阴虚 3 痰热伤阴 1
由权威文献所辨18证， 扩充到学术界实际应用 的28证， 学术界使用其中的16证， 而肝肾亏虚和肾虚 湿痹2证未见使用， 实际等于未能得到学术界认可。 新增阳虚、 气虚血瘀、 阴虚、 气滞血瘀、 气滞痰凝、 寒 凝瘀阻、 湿热瘀滞、 痰浊、 肝肾阴虚、 气虚痰瘀、 肝阳 上亢、 脉枯血瘀12证。 于是， ASO临床辨证潜在的所 有问题均显现出来。 一是临床诊断依据的辨证标准 极不统一； 二是作为诊断标准， 没有必须遵循的约束 性要求， 可以自行推出新证； 三是ASO辨证标准的多 样性促成临床辨证结果的高度离散， 导致临床辨证 主观性、 随意性很强的局面。
2. 学术界ASO血脉瘀阻和热毒炽盛两证症状构 成分析 了解各证所属症状的构成情况对证的分析 具有重要意义。 现以使用频次居前的血脉瘀阻证和 热毒炽盛证为例， 先合并溃破腐烂与溃疡， 便干与便 秘、 尿赤与溲黄、 舌质暗与舌暗、 肢体畏寒与恶寒等 同症异名者， 再按局部症状、 躯体症状、 舌象和脉象 分为4类， 深入考察分析症状构成存在的问题。
2.1 ASO血脉瘀阻证症状构成分析 由表3可知， 血脉瘀阻证局部症状23种， 躯体症状5种， 舌象3种， 脉象4种， 症状合计35种。 在 “局部症状” 中， 诸如趺 阳脉消失、 抱膝而坐、 固定性疼痛、 静息痛、 肌肉萎 缩、 步履沉重乏力等， 都是本病诊断的常见症状。 至 于肤色暗红冰凉、 肢端皮肤发凉、 肢体畏寒、 肢体发 凉麻木等症状体征， 严格来说只能是寒凝、 阴寒、 寒 凝瘀阻诸证的基本症状， 纳入血脉瘀阻证中， 显然混 淆了该证与寒凝、 阴寒、 寒凝瘀阻3证的根本区别。
表3 ASO血脉瘀阻证症状分布
分类 症状
局部症状 趺阳脉消失、 患肢下垂更甚、 固定性疼痛、 静息痛、 患 肢缺血、 皮肤不润、 抱足而坐、 汗毛脱落、 间歇性跛行、 肢端麻木青紫、 肌肉萎缩、 肤色暗红冰凉、 肢端皮肤 发凉、 趾甲发黄增厚变形、 患肢抬高苍白、 皮肤苍白紫 绀或潮红、 患肢酸胀疼痛、 患肢坠胀疼痛、 步履沉重乏 力、 肢端瘀斑、 肢端小腿皮肤瘀斑瘀点、 足部皮肤呈紫 红或青紫、 患肢颜色由苍白转为暗红 （23个）
躯体症状 纳差、 面色晦暗、 肢体畏寒、 肢体发凉麻木、 肌肤甲错 （5个）
舌象 舌暗红或瘀斑、 苔白、 苔厚（3个）
脉象 脉沉涩、 脉弦涩、 脉弦或涩、 脉细涩 （4个）
2.2 ASO热毒炽盛证症状构成分析 由表4可以 看出， 热毒炽盛证局部症状20种， 躯体症状10种， 舌 象10种， 脉象6种， 症状总计46种。 局部症状肉枯筋 萎和肌腱坏死的含义出现交叉； 红肿热痛与夜痛、 患肢剧痛、 足或手溃烂干黑疼痛诸症， 在疼痛方面含 义重叠； 舌苔不会出现苔红绛和苔黄绛； 肌肤甲错通 常是血瘀证特异症状。 舌象、 脉象指标过多， 表述也 不规范。
分析表明， 血脉瘀阻证和热毒炽盛证各自所属 症状之间矛盾突出， 证与所属症状对应关系不符， 导 致各证界限混淆不清； 症状表述不规范， 交叉重叠比 较普遍； 与疾病无关的症状数量较多。 ASO其他各 证大体雷同。 这些问题既降低了ASO临床辨证诊疗 水平， 也影响了临床疗效的确认以及中医诊疗经验精 准地推广应用。
对ASO中医辨证现状的思考
由于ASO辨证诊断标准之间存在诸多问题， 对 辨证论治的疗效性、 优越性和科学性造成较大冲击， 改变这一现状， 已经迫在眉睫。 故而笔者提出以下两 点解决方法与对策。
1. 规范症状， 给证 “瘦身” 毫无疑问， 辨证规 范化的前提是症状规范化。 症状规范亟需解决三方 面的问题： 一是合并同症异名者， 并用规范的症名予 以表述。 如肢体畏寒与恶寒， 红肿热痛与肿胀热痛， 溃破腐烂与溃疡、 气秽与恶臭等之间有何差异， 均需 明确后做出合并和取舍。 二是交叉重叠的症状， 应做 必要的拆分与合并。 如肉枯筋萎与肌腱坏死等。 三是 剔除与病证诊断毫无关系或临床根本不存在的症状 体征， 如彻夜不眠、 苔红绛、 苔黄绛等。 最终明确症 状间的相互关系， 这是建立证与症状间对应关系的 基础。 例如， 肢端皮肤发凉通常在寒凝、 阴寒证与肢 体畏寒关联出现， 一般不会出现在热毒炽盛证。 此 外， 还应对舌象和脉象作出适当取舍。 解决了这几方 面问题， 才能把辨证标准文献记载的18证乃至学术 界推出的28证大幅度减下来， 进而迈出辨证规范化 和标准化研究的第一步。
2. 统一证名， 规范辨证 在归纳分析过程中， 为 了便于讨论问题已对湿热下注与湿热、 气滞血瘀与 气血瘀阻等争议不大的证名予以合并。 至于阴寒、 寒凝与寒凝瘀阻， 脾肾两虚与脾肾阳虚， 阳虚与肾阳 虚等同样存在此类问题。 阴寒与寒凝在程度上有何 区别？ 寒凝时， 瘀阻伴随发生吗？ 脾肾两虚包含脾肾 阳虚， 两者当二选一， 还是同时保留？ 阳虚不但与肾 阳虚需要区别， 与阴寒、 寒凝也要明确关系， 阳虚则 寒， 寒盛伤阳， 诸证在临床表现上有何异同？ 诸如此 类， 在明确各自关系后， 最终均需做出必要取舍， 并 用规范的术语予以称谓。 进而初步实现给证 “瘦身” 的目标。
3. 开展ASO前瞻性中医辨证规范研究 鉴于 ASO中医辨证标准和临床中医辨证存在错综复杂的 问题， 开展前瞻性辨证规范已势在必行。 解决了以 上两方面问题， 便为此项研究创造了基础条件。 接下 来， 确定一个好的预调查量表非常重要， 它是实现前 瞻性中医辨证规范的基本前提。 每个领域条目的设 计既应参酌前期报道的数据， 又应根据ASO疾病诊 断、 逻辑关系和临床实际做必要取舍， 并通过严密的 预调查把相关系数较高且符合统计要求的条目保留 下来。 需要指出， 对采集信息进行聚类分析时， 应克 服以往普遍存在的利用某一权威文献辨证标准事先 给定目标疾病所属诸证诊断标准的做法， 而是根据 聚类分析结果结合德尔菲法做出客观的判断 [16-17] 。 在此基础上， 经过学术界的反复分析验证， 才 能确定为普遍认可的中医辨证规范， 进而上升为行 业内的中医辨证标准。
来源：中华中医药杂志 作者：李亿 李国信 梁茂新