辨别失眠阴证阳证的中医望诊特色
中医的阴阳寤寐学说是中医睡眠医学的重要组 成部分。 失眠中医称为 “不寐” ， 阴阳寤寐学说认为 不寐的病因病机多种多样， 但总属阴阳失调， 寤寐失 常。 寤寐调和， 阴平阳秘。 阳气的入里出表、 潜降封 藏是睡眠与觉醒主要的内在因素， 阴阳盛衰偏颇、 营 卫调和失常均会导致失眠， 因此， 在失眠的辨证中尤 为注重辨别其阴阳属性， 善诊者， 察色按脉， 先别阴 阳。 阳盛阴衰易失眠 [1] 。
中医诊法的原理在于司外揣内， 见微知著， 以常 衡变， 四诊合参， 形神合参， 治病求因。 “望而知之谓 之神” ， 望诊是中医四诊之首。 《丹溪心法》云： “欲 知其内者， 当以观乎外， 斯以知内。 盖有诸内者， 必形 诸外” ， 阐述由表及里， 见微知著的诊断方法。 在临 证时， 望闻问切各有特长， 望诊是医患交流的第一印 象， 患者的神、 色、 形、 态及排出物等， 可以客观地反 映出许多临床信息， 尤其是失眠这一与情志和身体 状况密切相关的病证， 望诊的重要性和特征性非常 突出。
望神察目，识病有无
望诊的重点是望神， “神” 是反映人体整体功能 的最高层次， 神充则身健， 神衰则身弱， 主要包括两 个方面： 一是 “神气” ， 即生命活动的总概括， 脏腑功 能活动的整体表现； 二是 “神志” ， 即人体的思维、 意 识和情志活动。 然而望神中察目神最为关键。 神藏于心， 外候于目， 《黄帝内经》中提到： “五脏六腑之精 气皆上注于目而为之精” 。 目系通于脑， 为肝之窍， 心 之使。 失眠患者大多具有主观地过度低估自己睡眠 效应的倾向， 但其眼神却能较为客观地呈现其睡眠 状况。 失眠患者就诊时最常见的眼神如下。
1. 神足（够、 平、 安、 和） 有的主观性失眠患 者， 本身睡眠状况已能满足需要， 但主观认为眠不 足， 等同有神。 表现为两目灵活， 明亮有神， 瞬目自 然， 反应灵敏。
2. 神焦 表现为： 目光游离、 泪光闪闪、 白睛泛 红或现血丝， 呈激惹状， 似恼怒、 委屈状， 为神不宁 ， 属阳证。 多伴有焦虑状态， 围绝经期女患者常见。
3. 神疲 患者眼神比较容易鉴别， 多表现为目 光呆滞、 暗淡无光（眼前如有雾霾） 、 疲惫无助， 上 眼皮抬举乏力， 情绪消沉， 如同电压不足， 为神不足， 属阴证。 多伴有多虑、 抑郁状态。
望面观色，辨其病性
望色又称 “色诊” ， 是通过观察人体皮肤的色泽 变化来诊断病情的方法。 望面部色泽可诊察脏腑精 气的盛衰， 判断疾病的病位、 病性， 疾病的轻重、 进 退、 转归以及预后等 [2] 。 面部的皮肤浅显， 体内脏腑 精气的盛衰最容易呈现于此， 大部分中国人常色为 红黄相间， 光明润泽， 含蓄而不显露， 失眠患者常见 的病色如下。
1. 眶黑 俗称 “熊猫眼” ， 这是失眠患者最常见 的面色， 以下眼眶黑常见， 多为女性、 皮肤白者， 为气 滞血瘀。
2. 面赤 面目红赤， 与耳后和颈部有明显的区 别， 或见两颧发红， 属阳证。
3. 面不华 苍白、 萎黄无光泽， 属阴证。
4. 面暗 晦暗无光泽， 有的见黄褐斑， 属阴证， 中年女性多见。
望形察态，知其新久
形神一体观是中医理论的重要内容， 《黄帝内 经》认为人的形体与精神活动是相互依存， 密不可分 的。 中医望形， 是通过观察人形体的强弱胖瘦、 体质 形态和异常表现等来诊察病情。 形神一体观强调中 医辨证目的即通过调节人体状态的偏盛偏衰来达到 阴阳的平衡。 失眠人群形态具体内容如下。
1. 形体强弱 体强： 身体强壮。 表现为胸廓宽 厚， 肌肉充实， 皮肤润泽， 筋强力壮等。 体魄强壮， 内 脏坚实， 气血旺盛。 多为新病、 男性、 体力劳动者， 多 烦躁， 为阳证。 体弱： 身体瘦弱。 表现为胸廓狭窄， 肌肉消瘦， 皮肤枯槁， 筋弱无力等。 体质虚衰， 内脏 脆弱， 气血不足。 多为久病、 女性、 脑力劳动者， 多郁 闷， 为阴证。
2. 形体胖瘦 体胖： 体质量超过正常标准20% 者。 胖人多痰湿， 常见鼾症、 多睡， 体胖者多心宽， 纠结少， 故失眠者胖人少见。 眼泡下垂为肾虚水泛， 主阴证。 消瘦： 体质量明显下降， 较标准体质量减少 10%以上者。 瘦而烦躁者多郁火、 阴虚， 属阳证； 瘦而 倦怠者多脾虚、 阳虚， 属阴证。 失眠人群阳证偏多， 阴证多以心脾两虚多见 [3] ， 心脾两虚证患者多见形体 瘦弱、 消瘦。
3. 形体动态 主要包括动静姿态， 异常动作。 躁动不安属阳证； 安静少动属阴证。
望舌看苔，识病阴阳
凡内外杂证， 亦无一不呈其形， 著其色于舌。 舌 诊对于判断疾病正气的盛衰、 病邪的深浅， 预后及转 归等均有重要的意义。 王春勇等 [4] 通过对比失眠人 群与健康人群的舌象特征， 总结失眠人群舌象分布 广泛， 特征性病机为心火旺盛， 阴虚燥热。 失眠辨证 过程中望舌看苔注重病位、 病性， 结合患者的性格分 析失眠产生的病因， 从源头根治失眠。 舌质与舌苔的 综合诊察， 必须合参才认识全面， 无论二者单独变 化还是同时变化， 都应综合诊察。
1. 望舌质
1.1 舌形 舌体胖大和肿胀、 有齿痕， 主脾虚或 湿盛； 多为脾虚及心脾两虚者， 主阴证。 舌体瘦小而 红， 为阴虚火旺， 属阳证； 瘦小而淡， 多为气血两虚， 主阴证。
1.2 舌态 舌体紧缩而不敢伸长， 或舌体振颤抖 动， 多为性格内向、 易紧张， 多见于心胆虚怯者。
1.3 舌色 ①淡白： 舌色浅淡而白， 主虚寒或气 血双亏， 属阴证。 ②红： 舌色偏红、 鲜红， 主热证。 可 见于心肝火盛或阴虚火旺， 属阳证。 ③紫暗： 由气血 运行不畅， 瘀滞所致。 常见于心肝气滞血瘀。
2. 舌苔 舌苔如地上草， 与阳光（主要为胃之阳 气） ， 雨露（主要为脾之水湿）有关， 胃阳蒸发脾湿上 潮而形成的舌苔， 阳气和水湿的过多与不及直接反 映在舌苔上。
2.1 苔质 薄黄多为肝郁化火； 厚而黄或黄厚腻 多为肝脾不和、 痰热扰心； 无苔为阴虚火旺或心肾不 交， 主阳证。 厚而白， 多为肝郁脾虚， 主阴证。
2.2 苔色 白苔多属阴证， 偏抑郁， 神疲； 黄苔多 为阳证偏烦躁， 神焦。
随着社会现代化快速发展， 各种亚健康和功能 性疾病日益增多， 中医 “治未病” 的优势慢慢体现出 来， 望诊居于四诊之首， 其内容多、 信息量大， 对辨 证论治有非常重要的意义。 望诊是运用视觉观察患 者的全身和局部表现、 舌象等， 以收集病情资料的诊 查方法， 《四诊抉微》曰： “四诊为岐黄之首务， 而望 尤为切紧” ， 可见其对望诊的重视程度。 原发性失眠 患者阳证居多， 以肝郁化火证和阴虚火旺证多见， 阴 证多以心脾两虚证多见 [3] 。 通过神、 色、 形、 态以及 舌苔的初步辨证， 基本达到运用八纲辨证对疾病定 性、 使用脏腑辨证对疾病定位的目的。
来源：中华中医药杂志 作者：张瑜 黄俊山 王秀峰 张娅 曾雪爱 张敏