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桂枝药性 桂枝功用 桂枝应用的思考

关于桂枝应用的几点思考
 
目前, 在中药学中将桂枝归类于解表药中的发散风寒药[1], 在方剂中也将桂枝汤归于辛温解表剂[2]。由此, 使许多人认为桂枝的主要功用就是解表, 这显然是一种误解。实际上桂枝功用多样、应用广泛, 素有“百病之主”之说[3]。作为药用, 最早记载于《神农本草经》, 历代医药学家对桂枝都十分重视, 而以张仲景为最, 在《伤寒论》中桂枝的使用频率仅次于“国老”甘草, 高达43方次 (包括方后注加减法) [4], 其中的桂枝汤更是被誉为“方剂之祖”。但桂枝的使用并非百无禁忌, “桂枝下咽, 阳盛则毙”成为古今应用桂枝必须遵守的原则。因此, 对于桂枝的应用必须从桂枝的药性特点、功用内涵、应用主治配伍和使用方法等多方面综合考虑。

桂枝药性 桂枝功用 桂枝应用的思考
 
桂枝药性的思考
1. 关于桂枝的性味
古今认识一致:辛、甘, 温[5], 乃为纯阳之品。但桂枝的温热之性是温而燥, 还是温而润或无明显的润燥?对此少有说法。药物之润燥, 除了与药物的温热寒凉之性有关以外, 还与药物本身的质地、药味有关。清代石寿棠《医原·用药大药》[6]中提出:“病有燥湿, 药有润燥”, 且结合药物的药味特点, 可将润燥进一步分类“润有辛润、温润、平润、凉润、寒润之殊, 燥有辛燥、温燥、热燥、平燥、凉燥、寒燥之异”。即若药物质地滋腻润泽, 即便温也不燥, 如熟地黄;反之, 若药物质地燥烈, 则温热的药物会出现温燥之性, 如生姜羌活、雄黄等。药味辛味或甘味或酸味或辛、甘味, 温性的药物较少出现或不出现燥, 如黄芪当归。若是苦味或辛、苦味, 则较易出现燥性, 即使是寒性的药物亦然, 如黄连桂枝虽为纯阳之品, 性温, 但其味辛、甘。“辛能燥, 亦能润燥” (《医津一筏》) , “甘润生阴” (《医学读书笔记》) , 故而言桂枝既能润又能燥, 二者均有之, 但未见明显偏性。
 
2.关于桂枝的归经
桂枝的归经历代认识并不统一。有言其“专入肺经” (《雷公炮制药性解》) ;有言其“入足太阳之腑” (《本草蒙筌》《本草新编》) ;有言其“入肝、肾、膀胱经” (《药品化义》) ;有言其“入心肝脾肾四经血分, 性味同肉桂” (《本草便读》) 等。现代中药学教材、《中华人民共和国药典》等一些权威性的专著, 对桂枝归经的认识也不一致。如, 《中华人民共和国药典》、中药学教材等都认为桂枝归于心、肺、膀胱经[1,5,7,8];而张廷模《临床中药学》[9]及李学林等《实用临床中药学》[10]则认为桂枝归于肺、肾、心、脾经。出现这种现象与桂枝的归类认识有一定的关系。桂枝因有解表功效, 归于解表药, 故其入肺经。但桂枝的归经还应与其芳香、走而不守的特性和临床应用相结合, 从其特性以及古今应用来讲, 笔者认为桂枝的归经多样, 甚至可以认为其通行十二经, 但以归于心、肺、脾、肝和肾经为主, 遍布上中下三焦。归于心、肺经古今认同, 无大异议。归于肾经而不归于膀胱经, 主要是基于两点:肾气丸用桂枝补肾阳;五苓散用桂枝助阳化气利水, 促进水肿的消退。之所以不归膀胱经, 究其原因蓄水证的发生与阳虚、气不化水有关, 此功能由肾所主宰, 膀胱仅为州都之官。桂枝归于脾经, 与其温阳化饮, 治疗阳虚饮停的功用有关, 痰饮产生主要由于脾阳亏虚所致。桂枝归于肝经, 在《长沙药解》[11]中记载:“桂枝, 入肝家而行血分, 定经络而达荣郁”, 且考虑到桂枝在妇产科病证中应用, 如温经汤等, 显然与肝有关。因此, 桂枝当归于心、肺、脾、肝、肾经。
 
桂枝功用的思考
1. 桂枝的温散作用
目前将桂枝归类于发散风寒药, 誉其具有发汗解肌的作用, 用于风寒表证:配伍麻黄治疗风寒表实无汗证, 配伍白芍治疗风寒表虚有汗证。但有两个问题需要思考。
 
1.1 桂枝本身具有发汗作用, 为何用于有汗的病证
风寒表虚证在《伤寒论》中又称为太阳中风证, 涉及三要素:病邪——风寒或风邪;病位——肌表;病性——虚证, 虚实间杂。肺气不足、卫阳不固, 致使机体卫外能力下降, 不耐外界气候环境变化, 易受外邪 (主要是风邪、风寒之邪) 侵犯而发病。风寒袭表, 卫阳必然与之相争, 结果导致营卫不和, 阳与邪争则恶寒发热;营卫不和, 营阴外泄, 腠理不固则汗出。因此, 风寒表虚证的根本在于体虚、卫阳不固。这种体质的人平时相对平衡, 但一旦风寒之邪作用于人体, 则平衡打破而发病。由此可以理解为因感受外邪导致营卫不和而出汗, 谓之病汗;既然是因病邪所致的病汗, 在治疗上自然需要通过药物的发汗作用以解除病邪, 才有可能从根本上治疗风寒表虚证, 这种发汗可以理解为因药发汗, 谓之药汗。王好古[12]曾言:“汗多用桂枝者, 以之调和营卫, 则邪从汗出而汗自止, 非桂枝能闭汗孔也”。桂枝在风寒表虚证中的作用体现为辛温发散以祛除风寒之邪;甘温助阳以增强体质。
 
1.2 桂枝在阳虚外感中的应用
目前中药学教材基本上不提桂枝在阳虚外感中的应用, 而实际上桂枝具有助阳解表的作用, 是阳虚外感的代表药。细辛被认为是治疗阳虚外感的代表药, 但其本身并没有助阳的作用, 只是长于散寒, 既散寒解表, 又温里散寒。因此, 细辛治疗阳虚外感的作用在于温散表里之寒, 只有与麻黄附子同用才能真正助阳解表。而桂枝则不然, 是阳虚外感的真正代表药, 标本兼治, 既甘温助阳以治本, 又辛温解表以治标。
 
阳虚外感与风寒表虚证有相同之处, 但又不完全一致。阳虚外感的根本在于阳虚, 治疗上当以温阳、补阳为主;风寒表虚证虽然也有体虚, 特别是卫阳不足, 但其主要表现仍以风寒客于肌表为主, 治疗上当以祛除风寒之邪为第一要务。桂枝虽然既温阳又解表, 但在阳虚外感中的作用以温阳散寒为主, 在风寒表虚证的作用以发汗解表为主。
 
2. 桂枝的温通作用
这一功效有不同的称谓:温通经脉、温经止痛、温经散寒、温经通脉等。其实, 各名称具有不同的意义:温经通脉与温通经脉针对的是病机——经脉不通、血脉不畅;温经止痛针对的是症状——疼痛;温经散寒针对的是病邪——寒邪。无论是哪个功效都离不开一个温字。就桂枝的应用而言, 当以温经通脉更为合适。
 
历来对于桂枝温通经脉主要用于寒凝经脉的痛症没有异议, 但少有分辨此处的经与脉是否有区别。研究桂枝的应用可以发现, 桂枝的这一功用实际上是有所不同的:经即为经脉, 主要是十二经脉和奇经八脉;脉当为血脉。因此, 桂枝的温经通脉的功用可以解读为:温经止痛——用于寒凝经脉的各种痛症。包括风寒湿痹痛[13]、风寒袭表之周身疼痛、头痛以及寒邪引起的脘腹疼痛、寒疝腹痛等。温通血脉——用于寒凝血滞、血脉瘀阻的病证, 也可用于其他原因引起的血瘀病证。《名医别录》[14]强调桂枝能“通血脉”。因血为阴寒之性, 需要阳热温化推动。如桂枝治疗心血瘀阻之胸痹心痛、寒凝肝脉之痛经, 以及瘀血引起的癥瘕积聚, 如肌瘤等。
 
3. 桂枝的温阳作用
这一功效有不同的表述:助阳化气、通阳化气, 确切的含义有所不同。助阳化气有一定的补阳作用, 多用于阳气不足的病证;通阳化气则有宣通阳气之意, 主要用于阳气郁滞、宣发不畅的病证。阳气不足与阳气郁滞的症状表现有类似之处, 即都出现寒性症状, 所以在治疗上都以补益、激发阳气为主。这也从侧面体现了桂枝温热之性对于阳气的多种作用, 既补阳又通阳, 故可用于多种阳气不足或阳气不宣的病证。
 
3.1 温通心阳
又可称之为振奋心阳。用于心阳不足或心阳不振、心血瘀阻之胸痹胸痛, 如桂枝甘草汤。
 
3.2 温运脾阳
用于脾阳不足引起的水湿潴留所致之痰饮, 如苓桂术甘汤。
 
3.3 温补肾
用于两个方面:肾阳不足、命门火衰之证, 如肾气丸;肾阳不足、膀胱虚寒、气化不利之水肿、小便不利, 如五苓散。
 
3.4 温肺化饮
用于寒饮伏肺之咳喘。这一功用在许多教材、专著中少有提及, 而实际上早在《伤寒论》中的小青龙汤就含桂枝, 取其温阳化饮、温肺散寒的作用。
 
3.5 温肝散寒
用于寒凝肝脉的病证, 如痛经、腹痛等。同样, 桂枝的这一功用也较少出现在中药学专著中, 但实际上桂枝对寒凝肝脉病证有较好的治疗作用, 如当归四逆汤、温经汤中均有桂枝
 
4. 桂枝的温降作用
桂枝的这一功用, 古今认识并不一致。目前的教材普遍不明确该功效, 或者以“此外”的形式表示, 而在一些学术探讨性的专著中则将其作为主要功能给予列出, 如《百病之主桂枝说》。古人对这一功用的认识源于“木遇桂则枯”, 认为桂枝能抑制其他树木的生长, 由此认为, 桂枝能平抑肝气、肝阳。但对桂枝降逆作用的应用更多的则是治疗奔豚气。
 
4.1 降逆水气
用于肾阳不足、阴寒内盛、冲气上逆之奔豚气, 桂枝重用, 如桂枝加桂汤、苓桂甘草汤。
 
4.2 降逆肝气
用于肝气过度升发之证。对于桂枝的这一功用值得商榷, 但却也令人联想。一般而言, 肝阳上亢不宜用温热药治疗更何况纯阳之品的桂枝。但桂枝的平冲降逆是客观存在, 自古以来就有认识, 那么该如何使用呢?肝性主升, 不但会肝阳上亢、肝火上炎, 也会肝经虚寒, 浊阴上犯, 从而出现与肝阳上亢类似的眩晕等症状。江西中医药大学万友生曾在20世纪60年代报道过用平冲降逆的吴茱萸汤治疗顽固性高血压的实例[15]。因此, 桂枝的平逆肝气所针对的应该是肝经虚寒、浊阴上犯之证。
 
在此有一问题值得思考:桂枝用于高血压病的治疗。目前, 普遍认同高血压病属于中医中的肝阳上亢, 至少70%以上的高血压病属于肝阳上亢, 所以普遍采用平肝阳的药物, 如天麻、钩藤、牡蛎、珍珠母、石决明等。临床上这些药物治疗高血压病的效果并不理想, 这是为什么?其次, 高血压病的发病有一个特点:夏天血压有所下降, 冬天血压则有所上升, 北方地区高血压病的发病更高。这与寒主收引, 导致血管狭窄、血管阻力升高有关。遵循“寒者热之”的治则, 从理论上讲就应该用温热的药物去治疗高血压病, 但这与高血压病患者的主要症状表现又相反。能否形成这样的思路:高血压病总与肝气上逆过度有关, 治疗上必须降肝、平肝, 但高血压病又与寒有关, 治疗上又应适当应用温药, 也就是选择那些能作用于肝, 具有温降作用的药物。据此桂枝是不二之选。可是, 目前临床上高血压病的治疗能用桂枝吗?如果桂枝用于高血压病的治疗, 必须配伍收敛、沉降的药物, 如白芍;同时须配伍利水药, 如车前子、泽泻, 有待临床验证。
 
综上所述, 桂枝的功用可以概括为能表能里、能补能泻、能气能血。有学者提出桂枝能助“一身之气用”[3], 意即桂枝的功用与气的作用相当, 是通过鼓动卫气、营气、宗气和元气而实现其药用, 体现出气的推动、温煦、防御、固摄和气化作用。其实, 桂枝的这一特性早在《名医别录》中就有类似的表述——“宣导百药”[[14]], 突出了桂枝功用、应用的广泛性, 特别是强调桂枝随不同的配伍药物能辅助、增强、激发多种药物的药效。
 
桂枝应用的思考
1.关于桂枝调和营卫的思考
营卫学说是中医学十分重要的理论。如果说阴阳学说作为哲学范畴而适用于自然界的各种现象, 那么, 营卫学说则是中医学中反映人体阴阳平衡的独特理论。《黄帝内经》中涉及营卫理论的多达40篇。营卫调和是人体健康的基本保证和标志, 营卫不和则百病众生。因此, 调和营卫是治疗许多疾病、纠正体质偏差的重要法则, 桂枝是调和营卫的极为重要的药物。
 
1.1桂枝调和营卫的要素
值得商榷的是有的学者认为桂枝具有调和营卫的作用, 将之列为桂枝的六大功用之一[3]。有的学者则认为桂枝能够用于营卫不和的病证, 但并不表示单味桂枝具有调和营卫的作用, 而是指以桂枝为主的桂枝汤具有此功能, 也就是桂枝必须配伍芍药才能调和营卫[16,17]。笔者赞同后者的观点。
 
桂枝能否调和营卫取决于桂枝的作用部位与影响调和发挥的要素。桂枝能表能里、能气能血, 作用范围广泛, 但桂枝对血的作用是进入脉内还是脉外?根据桂枝温经通脉的功用, 可以认为其既进入脉内又作用于脉外, 但以脉外为主。换言之, 桂枝主要作用于卫分, 这从卫气的运行路线也可见一斑。卫气的运行路线较为复杂, 从里到外, 与营气相伴运行于脉之内外, 通过调节奇经八脉中的阴阳跷脉而昼夜运行于阳分与阴分, 相随于络脉运行于肌表。这与桂枝的作用范围极为相似。此外, 调和的作用单味药物显然不可能实现, 必须通过配伍, 涉及到配伍的对象、药物的用量之比等因素, 桂枝只有与白芍配伍才具有调和营卫的功能。
 
1.2桂枝调和营卫的应用
对于营卫不和的病证也存在误区, 有的认为营卫不和就是指风寒表虚有汗证。实则不然, 营卫不和见于多种病证, 如汗证 (包括不正常的出汗和无汗、少汗) 、虚劳、发热 (包括外感发热与内伤发热) 、失眠等。因此, 桂枝可应用于这些病证的治疗。将另文详叙之。
 
2.关于桂枝与肉桂的应用思考
目前, 明确肉桂与桂枝的药源都是肉桂树, 只是肉桂为树皮, 桂枝为嫩枝, 但有研究表明, 北宋以前的“牡桂”“菌桂”“桂”的药用部位皆为肉桂树的枝皮, 以“幼嫩枝条”入药的记载始见于北宋陈承的《重广补注神农本草并经图经》。《新修本草》《蜀本草》都强调嫩枝皮是桂枝的药用部位, 而且也称为肉桂、桂心。如《蜀本草》言:“嫩枝皮……谓之桂枝, 又名肉桂, 削去上皮, 名曰桂心”[18]。可见, 早在北宋之前桂枝与肉桂的应用是不分的, 由此引出的以下思考。
 
2.1肾气丸中的桂是桂枝还是肉桂
桂枝、肉桂同源异位, 均能温阳散寒止痛, 但桂枝温散走中上焦, 善于治疗中上焦阳虚寒证;肉桂温补走中下焦, 善于治疗中下焦阳虚寒证。《伤寒论》中的肾气丸用的是桂枝, 但那是在东汉时期, 桂枝、肉桂不分。根据桂枝与肉桂的功用特性, 笔者认为肾气丸中的桂应该是肉桂。基于两点:肾气丸主要功用是温补肾阳, 为治疗肾阳不足的代表方;肉桂温润, 守而不走, 归于肾经, 长于温补肾阳。桂枝虽然也归于肾经, 同样具有一定的温补肾阳功效, 但以温散为主, 走而不守, 温补肾阳之力明显不如肉桂。
 
2.2五苓散、温经汤、苓桂术甘汤中的桂是桂枝还是肉桂
三方所治疗的病证皆在中下焦。如果以桂枝作用重心在中上焦, 肉桂作用重心在中下焦, 那么, 三方均应使用肉桂, 但实际上使用的却是桂枝, 涉及到桂枝与肉桂的作用特点。五苓散治疗的水肿, 苓桂术甘汤治疗的痰饮, 温经汤治疗的瘀血, 皆与阳虚有关, 治疗上自当温阳, 但更应祛除水湿、痰饮、瘀血。肉桂虽然能温补阳气, 但其守而不走, 无明显的利水、化饮、活血之功, 而桂枝则不然, 其温补阳气之功不及肉桂, 但走而不守, 既助阳又通阳, 在三方中或温阳化气利水, 或温阳化饮除痰, 或温阳散寒化瘀, 配伍不同的药物而发挥不同的作用, 治疗不同的病证。
 
3.关于“桂枝下咽, 阳盛则毙”的思考
古人素有“桂枝下咽, 阳盛则毙”[19]之说, 这是古人在长期的医疗活动中所总结出来的经验教训, 应该给予重视和思考。笔者曾经在临床上连续碰到这样的病例:在辨证正确的前提下, 治疗前列腺炎患者, 在应用利尿通淋药物的基础上加用6g桂枝, 患者服药第2天即出现尿热、尿痛的症状, 最初并不认为是应用桂枝的原因。及至连续3个患者都告知在服用有桂枝的中药出现相同表现后, 才意识到患者尿热、尿痛的症状可能与桂枝有关。于是, 或去掉桂枝, 或将桂枝改换为肉桂, 这些症状便不再出现。这就使人意识到“桂枝下咽, 阳盛则毙”这句话的丰富内涵, 但同时也产生一些疑惑:中药中比桂枝温热的药并不少, 如干姜附子等, 为什么古人只强调桂枝对于阳热病证的禁忌而不说其他药?为什么用了桂枝以后出现尿热、尿痛而改用肉桂以后就不出现?这与桂枝的纯阳之性密切相关, 而桂枝的纯阳之性体现在与药物应用有关的多个方面:药性、药用、药效。
 
药性:既辛甘发散为阳, 又甘温助阳亦为阳;气味芳香浓烈, 走而不守, 通行全身, 上通下达, 走表达里, 更是阳上加阳。
 
药用:桂枝的功用集中体现在“温”, 温散、温通、温阳、温补。
 
药效:桂枝起效迅速, 既见于疗效又见于不良反应。由此警示, 对桂枝的应用必须辨证准确, 配伍合理, 用量精准, 用法得当, 而不应随意为之。
 
桂枝的这种纯阳之性与其生长环境和自身结构密切相关。其温热之性不同于生长于阴寒之地的附子, 桂树生长于炎热的南陲之地。附子之温热, 使其能在严寒地带生存生长而具有补火助阳、回阳救逆的作用;桂枝之温热则不然, 其自身温热且能在炎热之地生存生长, 是因为桂树的皮含有肉桂油, 正是因为这层油使之形成了一道天然的隔热屏障, 不但使其能在火热之地安存, 而且更使温热的肉桂树能量叠加, 较其他温热的药物更多了一种侵入驱散的力量。
 
作为临床上十分常用的药物, 应从多方面重视影响桂枝药效与用药安全性的因素。除了以上这些以外, 还应重视桂枝的配伍应用、用量用法等。
 
来源:中华中医药杂志  作者:高敏 杨柏灿

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