关于桂枝应用的几点思考
目前, 在中药学中将桂枝归类于解表药中的发散风寒药[1], 在方剂中也将桂枝汤归于辛温解表剂[2]。由此, 使许多人认为桂枝的主要功用就是解表, 这显然是一种误解。实际上桂枝功用多样、应用广泛, 素有“百病之主”之说[3]。作为药用, 最早记载于《神农本草经》, 历代医药学家对桂枝都十分重视, 而以张仲景为最, 在《伤寒论》中桂枝的使用频率仅次于“国老”甘草, 高达43方次 (包括方后注加减法) [4], 其中的桂枝汤更是被誉为“方剂之祖”。但桂枝的使用并非百无禁忌, “桂枝下咽, 阳盛则毙”成为古今应用桂枝必须遵守的原则。因此, 对于桂枝的应用必须从桂枝的药性特点、功用内涵、应用主治配伍和使用方法等多方面综合考虑。
桂枝药性的思考
1. 关于桂枝的性味
古今认识一致:辛、甘, 温[5], 乃为纯阳之品。但桂枝的温热之性是温而燥, 还是温而润或无明显的润燥?对此少有说法。药物之润燥, 除了与药物的温热寒凉之性有关以外, 还与药物本身的质地、药味有关。清代石寿棠《医原·用药大药》[6]中提出:“病有燥湿, 药有润燥”, 且结合药物的药味特点, 可将润燥进一步分类“润有辛润、温润、平润、凉润、寒润之殊, 燥有辛燥、温燥、热燥、平燥、凉燥、寒燥之异”。即若药物质地滋腻润泽, 即便温也不燥, 如熟地黄;反之, 若药物质地燥烈, 则温热的药物会出现温燥之性, 如生姜、羌活、雄黄等。药味辛味或甘味或酸味或辛、甘味, 温性的药物较少出现或不出现燥, 如黄芪、当归。若是苦味或辛、苦味, 则较易出现燥性, 即使是寒性的药物亦然, 如黄连。桂枝虽为纯阳之品, 性温, 但其味辛、甘。“辛能燥, 亦能润燥” (《医津一筏》) , “甘润生阴” (《医学读书笔记》) , 故而言桂枝既能润又能燥, 二者均有之, 但未见明显偏性。
2.关于桂枝的归经
桂枝的归经历代认识并不统一。有言其“专入肺经” (《雷公炮制药性解》) ;有言其“入足太阳之腑” (《本草蒙筌》《本草新编》) ;有言其“入肝、肾、膀胱经” (《药品化义》) ;有言其“入心肝脾肾四经血分, 性味同肉桂” (《本草便读》) 等。现代中药学教材、《中华人民共和国药典》等一些权威性的专著, 对桂枝归经的认识也不一致。如, 《中华人民共和国药典》、中药学教材等都认为桂枝归于心、肺、膀胱经[1,5,7,8];而张廷模《临床中药学》[9]及李学林等《实用临床中药学》[10]则认为桂枝归于肺、肾、心、脾经。出现这种现象与桂枝的归类认识有一定的关系。桂枝因有解表功效, 归于解表药, 故其入肺经。但桂枝的归经还应与其芳香、走而不守的特性和临床应用相结合, 从其特性以及古今应用来讲, 笔者认为桂枝的归经多样, 甚至可以认为其通行十二经, 但以归于心、肺、脾、肝和肾经为主, 遍布上中下三焦。归于心、肺经古今认同, 无大异议。归于肾经而不归于膀胱经, 主要是基于两点:肾气丸用桂枝温补肾阳;五苓散用桂枝助阳化气利水, 促进水肿的消退。之所以不归膀胱经, 究其原因蓄水证的发生与阳虚、气不化水有关, 此功能由肾所主宰, 膀胱仅为州都之官。桂枝归于脾经, 与其温阳化饮, 治疗阳虚饮停的功用有关, 痰饮产生主要由于脾阳亏虚所致。桂枝归于肝经, 在《长沙药解》[11]中记载:“桂枝, 入肝家而行血分, 定经络而达荣郁”, 且考虑到桂枝在妇产科病证中应用, 如温经汤等, 显然与肝有关。因此, 桂枝应当归于心、肺、脾、肝、肾经。
桂枝功用的思考
1. 桂枝的温散作用
1.1 桂枝本身具有发汗作用, 为何用于有汗的病证
风寒表虚证在《伤寒论》中又称为太阳中风证, 涉及三要素:病邪——风寒或风邪;病位——肌表;病性——虚证, 虚实间杂。肺气不足、卫阳不固, 致使机体卫外能力下降, 不耐外界气候环境变化, 易受外邪 (主要是风邪、风寒之邪) 侵犯而发病。风寒袭表, 卫阳必然与之相争, 结果导致营卫不和, 阳与邪争则恶寒发热;营卫不和, 营阴外泄, 腠理不固则汗出。因此, 风寒表虚证的根本在于体虚、卫阳不固。这种体质的人平时相对平衡, 但一旦风寒之邪作用于人体, 则平衡打破而发病。由此可以理解为因感受外邪导致营卫不和而出汗, 谓之病汗;既然是因病邪所致的病汗, 在治疗上自然需要通过药物的发汗作用以解除病邪, 才有可能从根本上治疗风寒表虚证, 这种发汗可以理解为因药发汗, 谓之药汗。王好古[12]曾言:“汗多用桂枝者, 以之调和营卫, 则邪从汗出而汗自止, 非桂枝能闭汗孔也”。桂枝在风寒表虚证中的作用体现为辛温发散以祛除风寒之邪;甘温助阳以增强体质。
1.2 桂枝在阳虚外感中的应用
目前中药学教材基本上不提桂枝在阳虚外感中的应用, 而实际上桂枝具有助阳解表的作用, 是阳虚外感的代表药。细辛被认为是治疗阳虚外感的代表药, 但其本身并没有助阳的作用, 只是长于散寒, 既散寒解表, 又温里散寒。因此, 细辛治疗阳虚外感的作用在于温散表里之寒, 只有与麻黄、附子同用才能真正助阳解表。而桂枝则不然, 是阳虚外感的真正代表药, 标本兼治, 既甘温助阳以治本, 又辛温解表以治标。
阳虚外感与风寒表虚证有相同之处, 但又不完全一致。阳虚外感的根本在于阳虚, 治疗上当以温阳、补阳为主;风寒表虚证虽然也有体虚, 特别是卫阳不足, 但其主要表现仍以风寒客于肌表为主, 治疗上当以祛除风寒之邪为第一要务。桂枝虽然既温阳又解表, 但在阳虚外感中的作用以温阳散寒为主, 在风寒表虚证的作用以发汗解表为主。
2. 桂枝的温通作用
这一功效有不同的称谓:温通经脉、温经止痛、温经散寒、温经通脉等。其实, 各名称具有不同的意义:温经通脉与温通经脉针对的是病机——经脉不通、血脉不畅;温经止痛针对的是症状——疼痛;温经散寒针对的是病邪——寒邪。无论是哪个功效都离不开一个温字。就桂枝的应用而言, 当以温经通脉更为合适。
历来对于桂枝温通经脉主要用于寒凝经脉的痛症没有异议, 但少有分辨此处的经与脉是否有区别。研究桂枝的应用可以发现, 桂枝的这一功用实际上是有所不同的:经即为经脉, 主要是十二经脉和奇经八脉;脉当为血脉。因此, 桂枝的温经通脉的功用可以解读为:温经止痛——用于寒凝经脉的各种痛症。包括风寒湿痹痛[13]、风寒袭表之周身疼痛、头痛以及寒邪引起的脘腹疼痛、寒疝腹痛等。温通血脉——用于寒凝血滞、血脉瘀阻的病证, 也可用于其他原因引起的血瘀病证。《名医别录》[14]强调桂枝能“通血脉”。因血为阴寒之性, 需要阳热温化推动。如桂枝治疗心血瘀阻之胸痹心痛、寒凝肝脉之痛经, 以及瘀血引起的癥瘕积聚, 如肌瘤等。
3. 桂枝的温阳作用
这一功效有不同的表述:助阳化气、通阳化气, 确切的含义有所不同。助阳化气有一定的补阳作用, 多用于阳气不足的病证;通阳化气则有宣通阳气之意, 主要用于阳气郁滞、宣发不畅的病证。阳气不足与阳气郁滞的症状表现有类似之处, 即都出现寒性症状, 所以在治疗上都以补益、激发阳气为主。这也从侧面体现了桂枝温热之性对于阳气的多种作用, 既补阳又通阳, 故可用于多种阳气不足或阳气不宣的病证。
3.1 温通心阳
3.2 温运脾阳
用于脾阳不足引起的水湿潴留所致之痰饮, 如苓桂术甘汤。
3.3 温补肾阳
用于两个方面:肾阳不足、命门火衰之证, 如肾气丸;肾阳不足、膀胱虚寒、气化不利之水肿、小便不利, 如五苓散。
3.4 温肺化饮
3.5 温肝散寒
4. 桂枝的温降作用
对桂枝的这一功用, 古今认识并不一致。目前的教材普遍不明确该功效, 或者以“此外”的形式表示, 而在一些学术探讨性的专著中则将其作为主要功能给予列出, 如《百病之主桂枝说》。古人对这一功用的认识源于“木遇桂则枯”, 认为桂枝能抑制其他树木的生长, 由此认为, 桂枝能平抑肝气、肝阳。但对桂枝降逆作用的应用更多的则是治疗奔豚气。
4.1 降逆水气
4.2 降逆肝气
用于肝气过度升发之证。对于桂枝的这一功用值得商榷, 但却也令人联想。一般而言, 肝阳上亢不宜用温热药治疗更何况纯阳之品的桂枝。但桂枝的平冲降逆是客观存在, 自古以来就有认识, 那么该如何使用呢?肝性主升, 不但会肝阳上亢、肝火上炎, 也会肝经虚寒, 浊阴上犯, 从而出现与肝阳上亢类似的眩晕等症状。江西中医药大学万友生曾在20世纪60年代报道过用平冲降逆的吴茱萸汤治疗顽固性高血压的实例[15]。因此, 桂枝的平逆肝气所针对的应该是肝经虚寒、浊阴上犯之证。
在此有一问题值得思考:桂枝用于高血压病的治疗。目前, 普遍认同高血压病属于中医中的肝阳上亢, 至少70%以上的高血压病属于肝阳上亢, 所以普遍采用平肝阳的药物, 如天麻、钩藤、牡蛎、珍珠母、石决明等。临床上这些药物治疗高血压病的效果并不理想, 这是为什么?其次, 高血压病的发病有一个特点:夏天血压有所下降, 冬天血压则有所上升, 北方地区高血压病的发病更高。这与寒主收引, 导致血管狭窄、血管阻力升高有关。遵循“寒者热之”的治则, 从理论上讲就应该用温热的药物去治疗高血压病, 但这与高血压病患者的主要症状表现又相反。能否形成这样的思路:高血压病总与肝气上逆过度有关, 治疗上必须降肝、平肝, 但高血压病又与寒有关, 治疗上又应适当应用温药, 也就是选择那些能作用于肝, 具有温降作用的药物。据此桂枝是不二之选。可是, 目前临床上高血压病的治疗能用桂枝吗?如果桂枝用于高血压病的治疗, 必须配伍收敛、沉降的药物, 如白芍;同时须配伍利水药, 如车前子、泽泻, 有待临床验证。
综上所述, 桂枝的功用可以概括为能表能里、能补能泻、能气能血。有学者提出桂枝能助“一身之气用”[3], 意即桂枝的功用与气的作用相当, 是通过鼓动卫气、营气、宗气和元气而实现其药用, 体现出气的推动、温煦、防御、固摄和气化作用。其实, 桂枝的这一特性早在《名医别录》中就有类似的表述——“宣导百药”[[14]], 突出了桂枝功用、应用的广泛性, 特别是强调桂枝随不同的配伍药物能辅助、增强、激发多种药物的药效。
桂枝应用的思考
1.关于桂枝调和营卫的思考
营卫学说是中医学十分重要的理论。如果说阴阳学说作为哲学范畴而适用于自然界的各种现象, 那么, 营卫学说则是中医学中反映人体阴阳平衡的独特理论。《黄帝内经》中涉及营卫理论的多达40篇。营卫调和是人体健康的基本保证和标志, 营卫不和则百病众生。因此, 调和营卫是治疗许多疾病、纠正体质偏差的重要法则, 桂枝是调和营卫的极为重要的药物。
1.1桂枝调和营卫的要素
值得商榷的是有的学者认为桂枝具有调和营卫的作用, 将之列为桂枝的六大功用之一[3]。有的学者则认为桂枝能够用于营卫不和的病证, 但并不表示单味桂枝具有调和营卫的作用, 而是指以桂枝为主的桂枝汤具有此功能, 也就是桂枝必须配伍芍药才能调和营卫[16,17]。笔者赞同后者的观点。
桂枝能否调和营卫取决于桂枝的作用部位与影响调和发挥的要素。桂枝能表能里、能气能血, 作用范围广泛, 但桂枝对血的作用是进入脉内还是脉外?根据桂枝温经通脉的功用, 可以认为其既进入脉内又作用于脉外, 但以脉外为主。换言之, 桂枝主要作用于卫分, 这从卫气的运行路线也可见一斑。卫气的运行路线较为复杂, 从里到外, 与营气相伴运行于脉之内外, 通过调节奇经八脉中的阴阳跷脉而昼夜运行于阳分与阴分, 相随于络脉运行于肌表。这与桂枝的作用范围极为相似。此外, 调和的作用单味药物显然不可能实现, 必须通过配伍, 涉及到配伍的对象、药物的用量之比等因素, 桂枝只有与白芍配伍才具有调和营卫的功能。
1.2桂枝调和营卫的应用
对于营卫不和的病证也存在误区, 有的认为营卫不和就是指风寒表虚有汗证。实则不然, 营卫不和见于多种病证, 如汗证 (包括不正常的出汗和无汗、少汗) 、虚劳、发热 (包括外感发热与内伤发热) 、失眠等。因此, 桂枝可应用于这些病证的治疗。将另文详叙之。
2.关于桂枝与肉桂的应用思考
目前, 明确肉桂与桂枝的药源都是肉桂树, 只是肉桂为树皮, 桂枝为嫩枝, 但有研究表明, 北宋以前的“牡桂”“菌桂”“桂”的药用部位皆为肉桂树的枝皮, 以“幼嫩枝条”入药的记载始见于北宋陈承的《重广补注神农本草并经图经》。《新修本草》《蜀本草》都强调嫩枝皮是桂枝的药用部位, 而且也称为肉桂、桂心。如《蜀本草》言:“嫩枝皮……谓之桂枝, 又名肉桂, 削去上皮, 名曰桂心”[18]。可见, 早在北宋之前桂枝与肉桂的应用是不分的, 由此引出的以下思考。
2.1肾气丸中的桂是桂枝还是肉桂
桂枝、肉桂同源异位, 均能温阳散寒止痛, 但桂枝温散走中上焦, 善于治疗中上焦阳虚寒证;肉桂温补走中下焦, 善于治疗中下焦阳虚寒证。《伤寒论》中的肾气丸用的是桂枝, 但那是在东汉时期, 桂枝、肉桂不分。根据桂枝与肉桂的功用特性, 笔者认为肾气丸中的桂应该是肉桂。基于两点:肾气丸主要功用是温补肾阳, 为治疗肾阳不足的代表方;肉桂温润, 守而不走, 归于肾经, 长于温补肾阳。桂枝虽然也归于肾经, 同样具有一定的温补肾阳功效, 但以温散为主, 走而不守, 温补肾阳之力明显不如肉桂。
2.2五苓散、温经汤、苓桂术甘汤中的桂是桂枝还是肉桂
三方所治疗的病证皆在中下焦。如果以桂枝作用重心在中上焦, 肉桂作用重心在中下焦, 那么, 三方均应使用肉桂, 但实际上使用的却是桂枝, 涉及到桂枝与肉桂的作用特点。五苓散治疗的水肿, 苓桂术甘汤治疗的痰饮, 温经汤治疗的瘀血, 皆与阳虚有关, 治疗上自当温阳, 但更应祛除水湿、痰饮、瘀血。肉桂虽然能温补阳气, 但其守而不走, 无明显的利水、化饮、活血之功, 而桂枝则不然, 其温补阳气之功不及肉桂, 但走而不守, 既助阳又通阳, 在三方中或温阳化气利水, 或温阳化饮除痰, 或温阳散寒化瘀, 配伍不同的药物而发挥不同的作用, 治疗不同的病证。
3.关于“桂枝下咽, 阳盛则毙”的思考
古人素有“桂枝下咽, 阳盛则毙”[19]之说, 这是古人在长期的医疗活动中所总结出来的经验教训, 应该给予重视和思考。笔者曾经在临床上连续碰到这样的病例:在辨证正确的前提下, 治疗前列腺炎患者, 在应用利尿通淋药物的基础上加用6g桂枝, 患者服药第2天即出现尿热、尿痛的症状, 最初并不认为是应用桂枝的原因。及至连续3个患者都告知在服用有桂枝的中药出现相同表现后, 才意识到患者尿热、尿痛的症状可能与桂枝有关。于是, 或去掉桂枝, 或将桂枝改换为肉桂, 这些症状便不再出现。这就使人意识到“桂枝下咽, 阳盛则毙”这句话的丰富内涵, 但同时也产生一些疑惑:中药中比桂枝温热的药并不少, 如干姜、附子等, 为什么古人只强调桂枝对于阳热病证的禁忌而不说其他药?为什么用了桂枝以后出现尿热、尿痛而改用肉桂以后就不出现?这与桂枝的纯阳之性密切相关, 而桂枝的纯阳之性体现在与药物应用有关的多个方面:药性、药用、药效。
药性:既辛甘发散为阳, 又甘温助阳亦为阳;气味芳香浓烈, 走而不守, 通行全身, 上通下达, 走表达里, 更是阳上加阳。
药用:桂枝的功用集中体现在“温”, 温散、温通、温阳、温补。
桂枝的这种纯阳之性与其生长环境和自身结构密切相关。其温热之性不同于生长于阴寒之地的附子, 桂树生长于炎热的南陲之地。附子之温热, 使其能在严寒地带生存生长而具有补火助阳、回阳救逆的作用;桂枝之温热则不然, 其自身温热且能在炎热之地生存生长, 是因为桂树的皮含有肉桂油, 正是因为这层油使之形成了一道天然的隔热屏障, 不但使其能在火热之地安存, 而且更使温热的肉桂树能量叠加, 较其他温热的药物更多了一种侵入驱散的力量。
来源：中华中医药杂志 作者：高敏 杨柏灿