胸痹为中医病名, 是指以胸部闷痛、胸痛彻背、喘息不得卧为主要症状的一种疾病。轻者隐痛、呼吸不畅, 重者心痛彻背、背痛彻心[1]。相当于西医冠心病, 多见于中老年人群, 男性多于女性[2], 是发病率日益增高的常见病、多发病, 严重威胁中老年人生命健康。
胸痹一词最早见于《金匮要略》, 其《胸痹心痛短气病脉证治》记述:“胸痹之病, 喘息咳唾, 胸背痛, 短气”, 并将病因病机归为“阳微阴弦”, 即上焦胸阳不振, 下焦阴寒凝结;现代认为, 胸痹主要病机为心脉痹阻, 病理性质多为本虚标实、虚实夹杂。
国医大师王琦将中医体质分为9种, 分别是平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质[3]。王琦教授进一步提出辨体-辨证-辨病相结合, 即是在体质、疾病、证候三者之间内在联系的前提下, 根据“体病相关”“体质可调”的理论, 以辨体论治为核心, 将辨体、辨病、辨证密切结合, 进行综合临床运用的一种诊疗思想[4]。
本文将分析总结易发胸痹的常见体质, 介绍这4种体质人群的体质特征、易发胸痹的病机、临床表现, 并总结辨体-辨病-辨证三辨诊疗模式运用于这4种体质患者的治法和组方用药。
胸痹与中医体质
1. 胸痹的中医体质分布
有学者对胸痹的体质分布进行了横断面调查, 单艳梅等[5]对321例冠心病患者进行中医体质调查, 其中, 痰湿质最多 (23.4%) , 其次为气虚质 (19.0%) 、阳虚质 (14.3%) 、血瘀质 (14.3%) ;田松等[6]对500例冠心病患者进行了中医体质调查, 其中, 血瘀质 (23.0%) 出现最多, 其次为气虚质 (19.2%) 、痰湿质 (17.8%) 、阳虚质 (12.6%) ;李慧等[7]对660例冠心病患者进行了中医体质调查, 其中, 气虚质最多 (22.34%) , 其次为痰湿质 (17.25%) 、血瘀质 (16.06%) 。由此可知, 气虚质、血瘀质、痰湿质、阳虚质这4种体质人群, 为胸痹最为常见的发病体质类型。
2. 胸痹常见体质类型的体质特征及临床表现
2.1 气虚质
气虚质人群肌肉松软, 平素气短懒言, 语音低怯, 精神不振, 肢体容易疲乏, 易汗出[8]。气虚质胸痹患者临床表现为心胸隐痛而闷, 常因劳累而发, 伴有心慌, 气短, 乏力, 舌淡胖嫩, 边有齿痕, 脉沉细或结代。
2.2 血瘀质
血瘀质人群平素面色晦黯, 皮肤偏暗或色素沉着, 容易出现瘀斑, 易患疼痛, 口唇黯淡或紫[8]。血瘀质胸痹患者临床表现为心胸疼痛, 如刺如绞, 痛有定处, 入夜为甚, 舌质紫暗, 有瘀斑, 舌下有瘀筋, 苔薄, 脉弦涩[1]。
2.3 痰湿质
痰湿质人群体型肥胖, 腹部肥满松软, 面部皮肤油脂较多, 多汗且黏, 容易困倦, 平素舌体胖大, 口黏腻或甜, 身重不爽, 脉滑, 喜食肥甘[8]。痰湿质胸痹患者临床表现为胸闷重而心痛微, 痰多气短, 纳呆便溏, 咳吐痰涎, 舌体胖大且边有齿痕, 苔浊腻或白滑, 脉滑或沉滑[1]。
2.4 阳虚质
阳虚质人群形体多白胖, 肌肉松软, 平素畏冷, 手足不温, 喜热饮食, 精神不振, 睡眠偏多[8]。阳虚质胸痹患者临床表现为受寒冷刺激后发病, 以冬季为主发季节, 心悸而痛, 胸闷气短, 动则更甚, 自汗, 面色胱白, 神倦怯寒, 四肢欠温或肿胀, 舌质淡胖, 边有齿痕, 苔白或腻, 脉沉细迟[1]。
常见体质胸痹的病机分析及三辨诊疗用药
1.气虚质
气虚质胸痹患者因素体气虚, 常感乏力, 气虚则气机不畅或气滞, 气虚气滞不能推动血液运行, 则出现胸部闷痛, 劳累时耗气则病情加重。气虚质胸痹患者根据其临床表现, 结合四诊, 多分为气血两虚证、心脾两虚证、气滞心胸证, 此三者病情为依次递进。气血两虚证的治法为益气养血养心, 方用四君子汤、八珍汤, 以生一身之气, 气血伴生;心脾两虚证为气血两虚发展至脏腑之证, 治法为益气健脾、补血养心, 方用人参养荣汤、归脾汤等;气滞心胸证为心脾两虚证的进一步发展, 治法为益气温阳、活血通络, 方用升降散合逍遥散, 或在心脾两虚证基础上, 酌加香附、砂仁、枳壳、川芎、赤芍、薤白、苏木等。
2.血瘀质
血瘀体质胸痹患者体内必有瘀血, 为血运不畅之体。出现瘀血的原因有血出致瘀、气滞致瘀、因虚致瘀、血寒致瘀、血热致瘀[9]。因瘀血阻于心脉, 心脉不通则心胸疼痛如刺如绞。血瘀质胸痹患者根据其临床表现, 结合四诊, 多为心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰瘀互结证。心血瘀阻证治法为活血化瘀、通脉止痛, 方用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸;气滞血瘀证治法为活血化瘀、散结止痛, 方用桃红四物汤、失笑散, 或者在心血瘀阻证方基础上再加乳香、没药、丹参、郁金, 胸闷痛甚者加沉细、檀香、荜菝;兼阳虚或寒凝者加肉桂、细辛、高良姜、薤白、人参、附子;气滞者加香附、川楝子;痰瘀互结证治法为祛痰化瘀、温通心脉, 方用瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤、或血府逐瘀汤。
3. 痰湿质
痰湿质胸痹患者体内痰浊中阻, 易导致体内津液不布、阳气不运而胸阳不振。痰为阴邪, 易阻滞气机, 痰气结于胸中, 则出现心中痞满, 胸满而痛, 甚或胸痛彻背。痰湿质胸痹患者根据其临床表现, 结合四诊, 多为痰浊闭阻证、痰气互结证、痰饮互结证。痰浊闭阻证治法为通阳泄浊、豁痰宣痹, 方用涤痰汤、枳实薤白桂枝汤;痰气互结证治法为通阳散结、祛痰下气, 方用瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤;痰饮互结证治法为祛痰化饮、通阳宣痹, 方用指迷茯苓丸、苓甘五味姜辛汤、茯苓杏仁甘草汤;若胸中老痰化热, 发展为痰热闭阻证, 则治痰必清其火[10], 方用小陷胸汤、黄连温胆汤、礞石滚痰丸, 药用海蛤壳、黑山栀、天竺黄、鲜竹沥;痰浊与瘀血往往同时伴见, 因此, 通阳豁痰、活血化瘀、宽胸理气、温散寒凝经常并用, 临床上应根据具体情况及偏重灵活运用。
4. 阳虚质
阳虚体质胸痹患者素体阳虚, 阳虚则寒, 寒性收引凝滞, 心脉拘急则气血痹阻, 阳虚多由脾肾阳虚所致, 肾阳不足尤是关键, 肾阳不足亦心阳不振, 因此, 阳虚胸痹, 气候骤冷或骤感风寒则发病或加重, 阳气不振, 血运不畅, 血脉挛急, 则促进或加重瘀血的产生[11]。阳虚质胸痹患者根据其临床表现, 结合四诊, 多为寒凝心脉证、寒凝气滞证、心肾阳虚证等。寒凝心脉证的治法为温经散寒、宣通心阳, 方用枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤;寒凝气滞证的治法为温阳行气、振奋心阳, 方用瓜蒌薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等, 气滞明显者加白檀香;心肾阳虚证的治法为温补心肾、益气回阳, 方用四逆汤或四逆加人参汤合右归饮、桂枝甘草汤。以上诸症见阴寒极盛, 胸痛剧烈, 疼痛无休, 可予乌头赤石脂丸, 加荜菝、高良姜、细辛;若冷汗出, 即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸;若兼见寒凝血瘀者, 又当合用血府逐瘀汤;若因肾阳虚衰不能制水, 而见水饮凌心, 症见水肿、喘促、心悸、怔忡, 用真武汤加黄芪、防己、猪苓、车前子, 重者, 可效仿李可之破格救逆汤法[12]。此外, 国医大师路志正认为, 无论何脏何因引起的阳虚寒凝心痛当温脾胃, 鼓舞卫气, 常用桂枝、生姜、干姜[13]。
除上述4种体质类型外, 临床还多见兼夹体质胸痹患者, 如气虚质兼夹阴虚质, 方用生脉饮合人参养荣汤;血瘀质兼夹气虚质痰湿质, 方用国医大师王琦所创宽胸通痹汤[[14]];阳虚质兼夹血瘀质, 方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合通脉汤。总体而言, 胸痹即心脉痹阻, 不论何种体质发展而来其结果均为血瘀气滞并见, 主要是由于脏腑虚损, 阴阳气血失调所致, 多是由于气滞、血瘀、痰浊、寒凝、痰瘀互结、痰瘀同病等[15]因素引起心脏脉络狭窄、瘀血不通使然, 因此时个体化的表现已经加入了病理因素[[16]], 综合考虑, 治疗方法总以辨体用药加活血祛瘀行滞为主, 方能起到良好疗效。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：张梦醒 张惠敏 胡艳 杨培英 李然 王琦