国医大师梅国强教授, 是全国知名伤寒学者, 长期从事《伤寒论》的教学、临床、科研工作, 研究伤寒学术有较高造诣, 在研究伤寒学术的方法学方面也有独到见解。梅教授认为, 《伤寒论》条文间并不孤立, 字里行间与辨证论治的过程中体现了整体恒动观。整体恒动观, 即在整体观念的基础上融入了变化的观念。《周易·系辞上》曰:“变化者, 进退之象也”[1], 认为万事万物无时无刻不在运动、发展、变化。从整体上把握变化, 才能运筹帷幄, 于不变中应万变。研究发现, 梅教授在基于整体恒动观研究伤寒学术有良好指导意义, 择要论述于下。
运用整体恒动研究《伤寒论》
梅教授强调, 要忠实于原著, 加深理解, 《伤寒论》全面讨论了外感热病, 在营卫气血、脏腑经络出现的寒热虚实转化、阴阳盛衰、表里出入、邪正消长等多种变化。条文间存在紧密联系, 要学会分析、把握这种联系, 用整体恒动的观念来看《伤寒论》。
1.六经传变, 整体恒动梅教授指出, 《伤寒论》行文只言“某经之为病”, 不讲“某经之伤寒”, 括百病于六经, 而不离其范围, 在六经上求根本, 突出了六经辨证的特点[2]。六经病本质上离不开正邪斗争、进退的动态变化, 然而因正气强弱, 感邪轻重, 治疗及时得当与否, 则有传经与不传的区别。传变与否, 以脉症为凭, 如“伤寒一日, 太阳受之, 脉若静者, 为不传;颇欲吐, 若躁烦, 脉数急者, 为传也。伤寒二三日, 阳明、少阳证不见者, 为不传也”[3]。其传经形式, 可分为3类: (1) 一般传经, 如太阳可传阳明、少阳; (2) 表里传经, 如太阳内传少阴、少阳内传厥阴; (3) 越经传, 为不循一般次序传变, 如太阳之邪, 不传阳明与少阳, 而传于太阴等[3]。若素体虚弱, 感受外邪, 无三阳病证, 而直犯三阴者, 为直中。此皆表明六经病证会时刻发生变化, 有其普遍规律, 则为常;也有因正邪关系或误治而有不循一般规律之诸多变化, 为常中之变。
2.失治误治, 病证多变梅教授指出, 《伤寒论》所述疾病发展过程中, 因体质与治疗得当与否, 常表现出证候主次、兼挟差异, 或不同传变及方证演变[3]。以桂枝汤证 (《伤寒论》第12, 13条) 为例, “发热, 汗出, 恶风”为卫表证候, “头痛”为经脉证候, “鼻鸣”为肺系证候。虽其病起于风寒之邪外袭, 然因体质差异或治疗失当而有证候偏重或产生不同变化, 若经脉证候明显, 出现“项背强几几 (音、义皆为“紧”) ”, 为桂枝加葛根汤证 (《伤寒论》第14条) ;肺系证候明显, 出现咳、喘, 为桂枝加厚朴杏子汤证 (《伤寒论》第18条) ;如误汗损伤表阳, 致其汗“遂漏不止, 其人恶风, 小便难, 四肢微急, 难以屈伸”为桂枝加附子汤证 (《伤寒论》第20条) ;如误汗损伤营阴, 致“身疼痛, 脉沉迟”之桂枝新加汤证 (《伤寒论》第62条) ;误下致邪陷胸中, 郁遏胸阳, “脉促胸满”之桂枝去芍药汤证 (《伤寒论》第21条) ;甚则损伤胸阳, 以致胸闷, 脉微弱、恶寒者, 为桂枝去芍药加附子汤证 (《伤寒论》第22条) , 此为定法, 皆显而易见者。亦有桂枝汤之活法, 如服桂枝汤而病不解反烦的, 先刺风池、风府, 针药同用;平冲降逆的桂枝加桂汤;温通心阳兼镇潜的桂枝甘草龙骨牡蛎汤;祛风散寒除湿的桂枝附子汤;建立中气的小建中汤;温补心阴阳气血的炙甘草汤等, 皆为定法中的活法[4]。
3.治法方药, 随证而变梅教授指出, 《伤寒论》行文虽以某证、某方主之, 然其方药并非一成不变。随病情的变化, 法因证而设, 方随法而变, 药亦随症而加减, 论中诸多方证都有或然证及加减法, 如小青龙汤 (《伤寒论》第40条) 、小柴胡汤 (《伤寒论》第96条) 、真武汤 (《伤寒论》第316条) 、通脉四逆汤 (《伤寒论》第317条) 、四逆散 (《伤寒论》第318条) 、理中丸汤法 (《伤寒论》第386条) 、枳实栀子豉汤 (《伤寒论》第393条) 等证。也有一药多效, 然随方药的配伍而有所偏重, 如《本经疏证》[5]曰桂枝“盖其用之之道有六, 曰和营, 曰通阳, 曰利水, 曰下气, 曰行瘀, 曰补中”, 可用于营卫不和, 如桂枝汤类;用于心阳不振, 如桂枝甘草汤等;用于水道不利, 如五苓散等;用于水气冲逆, 如桂枝加桂汤等;用于瘀血与热邪结于下焦, 如桃核承气汤等;用于中气虚损, 如小建中汤等。这是《伤寒论》用药精纯, 多种功用随配伍而变的体现。此外, 往往看似悖于常理之处, 也可反映阴阳盛衰的动态变化, 如《伤寒论》第315条, 本为阴盛阳衰, 浮阳于上, 谓之戴阳证, 除用干姜、附子等热药外, 反加咸寒苦降之人尿、猪胆汁, 意在引阳入阴, 使热药不为阴寒所格拒, 以引浮阳归返[3]。
运用整体恒动观拓展经方应用
梅教授主张在整体恒动观[6]基础上辨证论治, 以拓展经方的运用范围, 并强调辨证论治的过程本身就是一个从整体把握病情, 全面分析, 准确辨证的过程。对于复杂病证, 要分清主次急缓, 既要知晓疾病发展过程中常见可能出现的不同阶段, 也要明察因体质不同等因素而出现新的变化, 先安未受邪之地, 既治病也防传。
1.整体恒动, 拓展运用梅教授指出, 灵活运用整体恒动观, 建立在人身整体的基础之上。张仲景以六经立论, 是张仲景在《黄帝内经》经脉理论、整体恒动观念的基础之上, 在实践中不断应用和发展而来。六经是生理结构、生理功能、天人相应、病理表现等内容的高度概括, 也是脏腑、经络和气化的统一体。六经是一个宏观、恒动的整体, 又分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等子系统, 它们既相互独立, 又彼此联系[3], 其生理、病理、经脉循行, 均联系多个脏腑、多个系统的功能。扩大《伤寒论》方之临床运用, 可于整体恒动中加以揣摩, 又为整体观提供了坚实的依据[6]。
梅教授认为, 《伤寒论》所载, 大多为外感热病立法, 对于杂病, 也有论述, 而辨证论治之原理互通, 所以治“伤寒”之方, 可疗杂病;疗杂病之方, 酌情变化, 亦可治“伤寒”, 则穷其理、达其变, 触类旁通[6]。在此基础上, 于《论扩大方临床运用途径》一文中提出拓展经方临床运用的八大途径[6], 对经方的临床运用具有极大的指导意义。
2.经脉所过, 主治所及梅教授指出, 但凡病机相符, 脏腑病立法可以治疗经脉病证, 对于经脉所过处之病证, 可借鉴其治法[6]。以梅教授拓展葛根黄芩黄连汤证治为例, 此方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第34条, 为阳明肠热内迫大肠, 而成热利之主方。《灵枢·海论》云:“夫十二经脉者, 内属于脏腑, 外络于肢节”[7], 则手足阳明经脉, 胃肠之腑, 必作整体来看, 方得其全貌。如胃足阳明之脉, “起于鼻, 之交頞中, 旁约太阳之脉, 下循鼻外, 上入齿中, 还出挟口环唇, 下交承浆……属胃络脾”[7];大肠手阳明之脉, 贯颊, 入下齿中, 环口, 至鼻孔外侧, 与足阳明之脉相交, 其脉属大肠, 络于肺。而经脉之病证, 可借鉴脏腑之治法, 因此头面部疾患, 病机属热属实者, 可酌情选用本方, 此即“循其经脉, 参以病机”[6]。
又经络联系脏腑, 网络全身, 有循行交叉, 经气互通之处。手足少阳经脉与阳明经脉在耳前、面颊均有交汇, 病机可以相互影响, 出现少阳阳明经脉同病之候, 则合小柴胡汤治疗, 此即“复用经方, 便是新法”[6]之旨。梅教授用葛根芩连汤 (若病兼少阳则合用小柴胡汤) 治疗阳明经脉所过之处, 且病机相符的齿龈肿痛、头痛、痤疮、三叉神经痛、鼻咽癌放化疗后诸症、下颌关节炎等, 疗效颇丰[8]。
3.脏腑相关, 全面把握梅教授根据临床多见脏腑同病者, 以及脏腑相关, 经脉相连的生理病理联系, 提出心与相关脏腑同病理论[9]: (1) 胆心同病, 《灵枢·经别》曰:“足少阳……别者, 入季胁之间……贯心”[7], 表明胆、心之间存在经脉联系。若痰瘀互结, 影响胆腑功能, 导致经脉不利, 累及心脏, 抑或心为痰热瘀血阻痹, 兼胆腑失和, 则成胆心同病。小柴胡汤证 (《伤寒论》第96条) 中, “胸满”“心烦”以及或然证中“心下悸”为少阳枢机不利、气郁化火, 上扰心神, 或三焦不利、水气凌心所致。故梅教授常以小柴胡合用小陷胸汤化裁治疗胆心综合征。 (2) 胃心同病, 《灵枢·经别》曰:“足阳明之正……上通于心”[7], 《素问·平人气象论篇》曰:“胃之大络, 名曰虚里……出左乳下, 其动应衣, 脉宗气也”[10]。说明胃与心不仅功能相关, 并且有直接经脉联系。此外, 小陷胸汤证 (《伤寒论》第138条) 为表病失治误治, 病邪入里, 痰热壅盛, 结于心下, 阻滞气机而成。胃与心部位上, 以横隔相邻, 故治胃心同病之属痰热瘀血互结者, 可用小陷胸汤加味[11]。 (3) 颈心同病, 《灵枢·经脉》曰:“三焦手少阳之脉……布膻中, 散络心包……足少阳胆经……循颈……心胁痛不能转侧……是主骨所生病者, 头痛颔痛……缺盆中肿痛……手少阳之别……注胸中, 合心主”[7], 《灵枢·经别》曰:“足少阳之正……上贯心”[7], 此为少阳与颈、心的经脉联系, 故颈心同病多用柴胡类方辨治[12]。 (4) 肺心同病, 心肺同居于膈之上, 心主血脉, 肺主气而主治节, 气血功能不可须臾相离, 又《灵枢·经脉》曰:“心手少阴之脉……复从心系却上肺”[7], 表明心、肺有经脉联系, 临床上有肺病及心、心病及肺者, 可看作“肺心同病”。真武汤证 (《伤寒论》第82, 316条) 中“小便不利”“心下悸”“或咳”为少阴阳虚, 气化不利, 水饮停聚, 寒水射肺、凌心所致, 其证候、病机与心肺同病阳虚者契合, 故梅教授常以真武汤加减辨治。以脏腑整体恒动观为指导, 综合分析, 提炼病机, 辨证施治, 对当今日益复杂之疾病的辨治具有重要意义。
综上所述, 梅教授基于整体恒动观研究伤寒学术, 阐述了《伤寒论》本身有六经传变、失治误治、治法方药的整体恒动;辨证论治过程中, 参四诊所得, 全面把握脏腑经脉等思辨过程的整体恒动。对后学者从整体上把握《伤寒论》, 构建临证辨证思维, 提高临床水平有良好指导作用。
参考文献
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[11]周贤, 梅国强.浅析梅国强教授活用小陷胸汤的经验.光明中医, 2013, 28 (2) :252-253
[12]张智华, 邢颖, 刘松林.梅国强临证经验撷菁.中华中医药杂志, 2016, 31 (11) :4575-4577
来源：中华中医药杂志 作者：明浩 周贤 刘松林 许乐思 岳滢滢