从《杏苑心悟》体悟陈意临床经验
陈意,全国名老中医,主任中医师、教授、博士生导师。陈老精于典籍,勤于临证,从不死守古法古方,每于临证时灵活变通,收效甚佳。业医至今,陈老从未懈怠,用他自己的话讲,“一天不看病,若有所失;三天不看病,若有所病”,陈老对中医的痴迷也可见一斑。正是由于对中医事业的执着,陈老面对疑难杂病,往往能妙手回春,起沉疴,疗重疾,蠲病苦,深得患者的尊敬与喜爱。更难能可贵的是,不管是曾经的中医学徒,还是如今的医学大儒,陈老五十余载始终秉承“大医精诚”的信念,不忘初心,将患者放在首位,给予他们春风般的温暖,深得患者与业界同仁的好评。
由全国名老中医药专家陈意传承工作室夏永良、陈珺老师主编的《杏苑心悟》[1]一书,即是对陈老五十余年来从医临证经验的总结,陈老作为昔日恩师,将之赠余。予细细读来,体会陈老的行医经历、从业历程,品读陈老的学术思想、行医心得。读毕,笔者深深折服于陈老大医精诚之心,悲天悯人之念,也敬佩陈老腹有经纶、胸有定见,处世临证,尽展大家风范。所感所悟,分列如下,以期能望其项背,与医界同仁共勉。
业医三言,辨证立法
陈老常言:“余以为业医三言,其一曰,以八纲为总纲,脏腑辨证为基础,此辨证也;其二曰,虚则补之,实则泻之,虚实互杂则权衡之,此论治也;其三曰,急则治其标,缓则治其本,此治序也。此三言者,可谓要言不繁,临证治病,当时刻铭记,不可偏废”,此即陈老始终坚持的“业医三言”。首言辨证,突出了中医诊治的核心思想。八纲辨证与脏腑辨证,是中医学中最为经典的辨证方法。八纲辨证提纲挈领,但较为笼统、抽象,故陈老在临床应用中,又以脏腑辨证为基础,明确脏腑之间的病变规律及传变特性,二者结合,方能药达病所,解除病痛。次言论治,反映了辨证思维结论的实施过程。古往今来,医家多以阴阳作为八纲辨证之总纲,如张景岳在《景岳全书》中多次提及,“凡诊病施治,必须先审阴阳”[2],而《素问·阴阳应象大论》中也有“察色按脉,先别阴阳”之语[3]。时移世易,随着现代生活水平的提高,温饱问题早已被解决,调理身体状态便成了当下中医诊疗的主要任务之一。随着社会节奏的加快,生活、工作压力倍增,亚健康人群数量逐年上升。许多人把亚健康状态与“虚证”相等同,盲目进补,反而弄巧成拙,令身体更加不适。陈老憾于此状,故将调整虚实作为论治的主要手段,攻实补虚,面对虚实夹杂的情况,必权衡以分主次,辨证准确,攻补才能合宜,避免犯虚虚实实之误。三言治序,是对复杂病证诊治要点的概括。标本缓急,其变化和治疗方法是复杂的,早在《黄帝内经》时期,疾病标本的复杂性已为医家所认识,故《素问·标本病传论》中,整篇皆是关于“标”与“本”的治则治法与例证,以突出不同情况下,标证与本证所呈现的主次关系。而现下不乏医疗工作者,面对患者出现的多种病证,不辨标本缓急,见证施药,组方杂乱无章,实为可惜。陈老将辨清标本的主次关系归结为“治序”,亦在提醒中医工作者,面对复杂的疾病,不可手忙脚乱,需保持思路清晰,将看似如迷雾般的诸多症状剥茧抽丝,深入分析,最终准确判断出应当首要解决的问题。此辨证、论治、治序三言,既体现了陈老诊治疾病的立法根本,也是陈老诊疗经验的高度总结。
长于类比,精准分析
陈老在临证时,善于类比分析,常将难以把握的中医治则治法与人们熟知的自然社会现象作类比,认真领悟,往往令人醍醐灌顶。如此,一方面可便于中医工作者更准确地把握疾病的病因病机,为处方用药增添几分把握;另一方面也能使患者更加直观地了解自己的病情,从而减轻对疾病的畏惧感,更好地配合医生治疗。在陈老诸多类比的例子中,最为经典的便是“治肝拟童”说。
“治肝拟童”说,是陈老从长期临床实践中总结出的宝贵经验。陈老认为,人体五脏中的肝,与儿童的特性颇为相似。肝主升发,五行属木,通于春气。《素问·四气调神大论》中提到:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣”[3]。肝应阳升之方,行春升之令,具有舒畅条达、升发生长和生机盎然的特性。而儿童生性活泼,充满活力,犹如旭日之初生,草木之方萌,蒸蒸日上,欣欣向荣,常被喻为“早晨八九点钟的太阳”。万密斋在《育婴家秘》中曰:“小儿初生曰芽儿者,谓如草木之芽,受气初生,其气方盛,亦少阳之气方长未已”[4]。不仅如此,张锡纯在《医学衷中参西录》中也提到:“小儿为少阳之体,于时为春,春气固上升者也;于五行为木,木性喜上达者也”[5]。由此可见,儿童的生理特性与肝的生理特性颇为相似,因而陈老临证论治肝病,提倡应如对待儿童般多引导、多疏理,并总结出论治肝病的要法。教育儿童,宜疏不宜堵,肝喜条达,主疏泄,临床肝郁诸证,亦应以疏肝解郁为主;小儿生性好动,过度则易劳神伤气,肝阳生动,过旺亦可乘脾伤及正气,治疗肝阳上亢等证,当以平肝潜阳为主;小儿难免犯错,不可一味纵容,应及时批评教育,如肝火炽盛,需清肝降火之理;对待儿童,也应时常鼓励,帮助其建立自信心,肝以血为本,肝血虚则当滋阴涵木,维持其正常的生理功能。陈老的“治肝拟童”之说,以类比之法形象地展示了肝脏疾病的治则治法,深入浅出,令人印象深刻。
除此之外,陈老在随诊、讲学时,也时常以类比之法讲述病案。如在临床上,常常可以见到体质较差,素体阳虚、气虚,但又兼夹痰湿或瘀血的患者,这些患者往往自服补中益气丸等补益类中成药无果,前往就医,医者或予以攻补兼施之法,效亦不甚。在陈老的医案中曾有一例,患者38岁,形体消瘦,面色不华,神疲体倦,纳差,食后易腹胀,舌淡红,舌体胖、边有齿痕,苔薄白,但苔根厚腻。陈老认为此乃气虚兼夹痰湿,但并未施以补气祛湿之方,而是以二陈汤为底方,配伍祛湿化浊药物进行治疗。一周后,患者胃纳增加,苔根薄腻,加太子参调理,三诊、四诊时,患者诸证改善,面色渐华,以疏肝健脾理气之品继服。对于此虚证患者,陈老首剂未用补益之品,并以粉刷墙面作类比,形象而深刻。其言:“油漆工做墙面时,必先清理旧墙面,才能做新油漆。治病同理,先祛体内积滞,才能为补益创造良好的内环境”。处处留心皆学问,陈老身体力行,不仅将复杂的中医诊疗明晰化,也展示了善于观察、勤于思考的思维习惯,值得中医工作者学习与借鉴。
德为术先,大医风范
陈老临证五十余年,不仅医术精湛,在患者中的口碑也极好。陈老从业以来,始终奉行孙思邈“大医精诚”的理念,一方面,刻苦钻研医术,不断精益求精,另一方面,以温和、谦逊的态度面对患者,常常宽慰,使其有如沐春风之感。现今社会,生活水平不断提升,但各种无形压力也纷至沓来,情感因素对人体健康和疾病的影响日渐明显,由心理原因导致的恶性事件也时有发生[6]。长期处于巨大的精神压力下,人们的负面情绪得不到排解,则易产生抑郁情绪,进而影响脏腑功能。除此之外,亦有因久病不愈,或过度关注自身身体状况而引发情绪不佳,久而生郁。不管是因郁而病,或是因病而郁,陈老都提倡在临证时多与患者进行沟通交流,换位思考,了解患者内心深处真实的担忧,以便从专业的角度为患者消除疑虑,帮助其建立对抗疾病的信心,如此,治疗往往可以达到事半功倍的效果。
在网络发达的今天,几乎关于疾病的相关信息都可以通过网络获取,大多数病患缺乏专业知识,不具备鉴别的能力,进而对自己的疾病产生不必要的担忧,就诊前往往对医生寄以极高的希望。若医者态度冷漠,草草了事,即使方药对症,疗效可能也会有所折扣。因而陈老常言,不要小看“治心”的力量。医生的语言、动作,甚至眼神都有可能影响患者的心理状态,进而影响治疗效果。陈老以身作则,教育学子,面对患者需做到“三心”,即热心、耐心和细心。热心接诊、耐心倾听患者陈述病情、细心询问病情发展过程,并从细节综合分析患者的精神和心理状态,用浅显通俗的语言为患者解释疾病发生发展的原因。再于基础方上搭配疏肝解郁类药物,收效甚佳。陈老风趣幽默的语言,平易近人的态度,对患者不偏不倚,一视同仁,不仅在患者中有口皆碑,更为医者树立了榜样,实乃大医风范!
通读《杏苑心悟》,笔者心中久久不能平静。正如其学生所言,“师无他好,所好唯医矣;师无他嗜,所嗜亦医矣”。风雨五十载,陈老始终不忘初心,坚守中医之道,潜心钻研医术,秉承“大医精诚”的理念,时时处处将患者摆在第一位,堪称当代大家典范。作为中医学子,需以陈老为榜样,恪守医德,勤于医法,继续将中医事业传承下去,不断造福社会,才能不辜负老一辈中医大家为此付出的努力。
参考文献
[1]夏永良,陈珺,主编.杏苑心悟——全国名老中医陈意临床经验集.北京:中国中医药出版社,2016
[2]明·张景岳.景岳全书.吴少祯,主编.北京:中国医药科技出版社,2011:1
[3]黄帝内经素问.田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005
[4]明·万密斋.万密斋医学全书.傅沛藩,姚昌绶,王晓萍,主编.北京:中国中医药出版社,1999:475
[5]清·张锡纯.医学衷中参西录.柳西河,等重订.北京:人民卫生出版社,2006:831
[6]张增乔,徐晓艳,司徒君倚,等.中医情志脉象研究进展.中华中医药杂志,2018,33(8):3523-3525
来源：中华中医药杂志 作者：白洁 张光霁 陈意