妙用益气升提法论治“心如悬若饥状”案
益气升提法主要是针对气陷证的治法,气陷证由气虚证进一步发展而来。临床不仅见有气虚之候,且有气机下陷、无力升举之症,辨证要点以气坠、内脏下垂与气虚症状共见为特征,既需补已虚之气,又需举下陷之气。笔者以临床上用该法治疗“心如悬若饥状”的病案为例,思考内脏下垂之症是否为气陷证的必要条件,同时讨论气机下陷在中医五脏整体观中与肝、脾、肾三脏的密切关系,探讨益气升提法在临床过程中的应用。
病历摘要
患者某,女,31岁,因“多食不解饥,伴心慌、手抖、腿软半年”于2016年9月17日就诊于笔者门诊。病史:患者剖宫术后半年,月子期间出现2次因未及时就餐而导致心慌发作,索食后才能缓解的情况。之后这种情况就时常发作,并有进一步加重趋势,除心慌外,还伴有手抖,腿软无力等症,自述食后未能缓解饥饿感,一直觉得心里空虚。辗转医治数家医院,心电图正常,胃镜结果示:浅表性胃炎,空腹血糖4.36mmol/L,西医给予枸橼酸莫沙必利治疗,建议加强营养,中医辨为心脾两虚证,四君子汤、归脾汤加减治疗,治疗期间其它症状均有所改善,唯独多食不解饥,心里感觉空虚的症状未见缓解。刻诊见:愁苦面容,眼周黄,神疲乏力,手掌心色白,大鱼际不饱满,腹部松软,脐上压痛,有振水声,腰酸,月经量少,色暗,舌质淡、舌面中间凹陷,苔后根腻,脉细。
此案眼周黄,掌心白,大鱼际不饱满,神疲乏力,舌淡、舌面中间凹陷,脉细等脾虚见症明显,前医遣方用药精良,为何“多食不解饥,心中空虚”的症状不缓解,笔者思量良久,脑海浮现《灵枢·经脉》原文:“肾足少阴之脉……心如悬若饥状,气不足则善恐”,该患者的症状是否与“心如悬若饥状”的肾足少阴之脉有联系?中医认为人身之气依赖于先天肾气、自然界的清气和脾胃运化的水谷之气共同培养。肾气为先天之本,气之根基,根基不稳,则很容易出现塌陷,本案虽无脏器下垂之征或坠胀之感,然病起于产后,肾气亏虚,冲任失固,患者整个气机松垮,不能蓬举大气,导致气机下陷,心失所养,产生心里的空虚感,除了考虑脾失健运,脾不升清,本案更应该突出肾气不足,根基不固,升举无力。患者“多食不解饥,心中空虚”的症状更多的是一种心里的感受,具体也没有明确的部位,同时心电图及胃镜检查可以排除器质性的改变,考虑功能性的失调,具体的中医诊断确实有难度,笔者暂且诊断为郁证。
西医诊断:浅表性胃炎。中医诊断:郁证。辨证:脾肾两虚,气机下陷。治则:温补脾肾,益气升提。方选金匮肾气丸合补中益气汤加减:制附子、桂枝各6g,生地黄10g,山药、茯苓、泽泻各15g,山茱萸、牡丹皮各3g,黄芪、党参各30g,白术、当归、陈皮各10g,升麻、柴胡、炙甘草各6g。5剂,每日1剂,水煎服。服药5剂后,患者自述嗳气、矢气特别多,心慌空虚感明显缓解。效不更方,续服7剂,后嘱其服用中成药金匮肾气丸合补中益气丸2个月以巩固疗效。随防半年,未见复发。
论治分析
益气升提的治法最早见于《素问·至真要大论》“下者举之”“衰者补之”。李东垣在《脾胃论》[1]中云:“脾胃之气下流,使谷气不得升浮”,较为精辟地阐述了中气下陷的病机,并根据“补其中而升其阳”的原则,首创益气升提治法的代表方补中益气汤,需补已虚之气,又举下陷之气,使下陷之气机复其常度。
益气升提法是针对气陷证的治法,《中医诊断学》中所述气机下陷多由气虚进一步发展而来,临床不仅见有气虚之候,且有气机下陷、无力升举之症,表现为头晕眼花、神疲气短、久泻久痢、坠胀滑脱及多种脏器下垂等证侯,辨证要点以气坠、内脏下垂与气虚症状共见为特征[2]。这样常会让初学者误认为内脏下垂是诊断气陷证的必备条件,从而给中医临床过程中带来困扰。严惠芳等[3]从临床案例角度认为中气下陷证并非必有内脏下垂,内脏下垂也并非皆属于中气下陷证。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下,则生飧泄”,清是指水谷精微之气,精微之气上输于心肺,再依靠心血推动和肺的宣发输布,将气血输布全身,灌溉四旁,内而五脏六腑,上而头脑官窍,外而筋骨手足,得以禀气受血方能各行其职。临床上只要抓住阳气虚不能上升,脾胃之气下流,并于肝肾,产生上虚下实、寒热错杂的关键病机,对照临床出现的内伤发热,头疼头晕、视听异常,手足脱肉、萎软,久泻久痢、坠胀滑脱,内脏下垂等症状,又可以进一步扩大气陷证的应用范围,采用益气升提的方法对治。《素问·六节藏象论》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”,肾为藏精之脏,元气之根,肾气的固摄与肾阳的蒸腾使得下焦气机稳固升达而不下陷,临床上肾气虚导致气陷精微不固,出现久泻、脱肛、遗尿、滑精、早泄、妇女崩中漏下、子宫脱垂、小产滑胎、白带淋漓等症,多与肾气下陷有关,同样可以在温阳补肾的同时加用益气升提之法。
回归本则病案,在《灵枢·经脉》中“脾足太阴之脉……其支者,复从胃,别上膈,注心中”和“肾足少阴之脉……其支者,从肺出络心,注胸中”明确指出脾、肾直接有支脉与心相连,一旦中焦脾气、下焦肾气虚损,里气不能起到支撑作用,气机不能上达络心,心失所养,因而出现“心如悬若饥状,气不足则善恐”等症,同时患者病起于产后,气血大亏,肾气不固,这自然也可以辨证为气机下陷,运用益气升提治法,即使本案无脏器下垂之征。
气陷证与中焦脾胃的关系甚为密切,从脾论治不失为治疗气陷证的首要之选,但气陷病机不能仅局限于脾,也应联系其它脏腑。丁晓等[4]在临床辨治气陷证中认为气陷证有虚实之分,实证多与肝气不疏和情志相关,虚证有脾胃亏虚、气机下陷和肾气亏虚、气机下陷的区别。同时气陷证常与多脏相关,涉及脾、肾、肝,不可单以虚证,仅从脾胃论治。中医讲五脏一体,相生相克,气机升降出入周流不息,脏腑的气机运动虽各有侧重,但不能过偏,须整体配合才能协调平衡。故而在病理上,当气机的升降出入失调出现疾患时,也必然广泛累及多个脏腑。林齐鸣[5]认为气陷证其标在脾,其制在肝,其本在肾。本案着重探讨了脾肾在气陷证中的重要性,但中医五脏整体观中肝为风木之脏同样不可忽视,《素问·宝命全形论》云:“土得木而达”,肝司职疏泄,有助于脾运化升清之功,当肝失疏泄,则脾失健运,气血化生无力,肝无所养,升发不及,气必下陷。总之肾藏精,为封藏之本,精气充盈,下元牢固则气机不会下陷;肾藏命门之火,主蒸腾气化,使气机升腾布达于上,肾气的固摄与肾阳的蒸腾使得下焦气机稳固升达而不下陷,同时在肝司疏泄,脾主运化升清的配合下共同完成人体气机的循环。所以气机下陷在中医五脏整体观中与肝、脾、肾三脏密切相关。
在临床诊治产后病症的过程之中,笔者多次接诊到患者食后不能缓解心里空虚感的症状,因为这本身不是胃中空虚导致的饥饿,笔者对此也是参阅了很多文献资料,但尚未见报道,现暂时将这种症状称做“心如悬若饥状”。本案的气陷证在中医五脏整体观的基础上,辨证为脾肾两虚,气机下陷,治以温补脾肾,益气升提,方选金匮肾气丸合补中益气汤取得良好疗效也印证了笔者的猜想,希望读者在临床上去体会。
参考文献
[1]金·李东垣.脾胃论.北京:中国中医药出版社,2007:31
[2]李灿东.中医诊断学.3版.北京:中国中医药出版社,2012:161
[3]严惠芳,马居里.中气下陷与内脏下垂关系辨析.陕西中医药大学学报,1999,22(6):3-5
[4]丁晓,齐向华,滕晶.气陷证临证辨治探析.中华中医药杂志,2017,32(7):173-175
[5]林齐鸣.浅析气陷与肝肾的关系.中医杂志,2000,41(9):572-573
来源：中华中医药杂志 作者：冒冬冬 汤臣建 郭静 申治富 王飞