从肺肾相关论治特发性肺间质纤维化
特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一种特殊类型原因不明的、发生于成人的、慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎。临床主要表现为持续性干咳或轻度咳嗽、进行性呼吸困难、低氧血症、乏力、消瘦等,根据流行病学调查显示,IPF好发于50岁以上人群,男性多于女性,其在欧洲和北美发病率为(2.8～18)/10万,亚洲稍低,但发病率呈逐年上升趋势。本病预后较差,确诊后中位生存期3～5年,被称为“慢性癌症”,严重危害人类健康。IPF在中医学里没有确切对应的病名,历代医家依据其症状将其归于“肺胀”“肺痹”“肺痿”“喘证”等范畴。关于其病机说法也是百家争鸣。付义教授依据象思维将其早期归为肺痹,晚期归为肺痿,以“肺肾亏虚、痰瘀胶结、肺络痹阻”为病机要点,辨治从肺肾论之,现总结分析如下。
IPF的病因病机
关于IPF的病因病机,姜良铎等[1]认为:反复感受外邪、环境毒邪为外因,肺肾亏虚为内因,瘀血痰浊为基本病理产物,痰瘀深伏凝结、肺络痹阻为特发性肺间质纤维化发病关键;胡蔓等[2]认为本病患者多因先天禀赋不足或久病致使肺气亏虚,外邪袭肺,反复发作,导致肺失宣肃,肺络痰瘀阻滞,久之则因气虚而出现脾、肺、肾三脏之虚。付义教授从象思维解释IPF的病因病机,象思维以取类比象为主要方法、以整体动态为原则,是中医在实践经验基础上认识生命、追求健康以及诊断疾病的逻辑要点。从“痹”“痿”之象认为:IPF归属于中医学的“肺痹”“肺痿”范畴。早期为“肺痹”,晚期为“肺痿”,以“肺肾亏虚、痰瘀胶结、肺络痹阻”为病机要点。治疗从肺肾论之。
肺与肾的关系
1. 中医学研究
1.1 经络相连
“肺肾相关”的理论源于《黄帝内经》,《灵枢·本输》曰:“肾上连肺”。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺,从肺系,横出腋下,下循臑内”“肾,足少阴之脉其直者:从肾,上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。其支者:从肺出,络心注胸中”,提示肺肾两脏经脉相连,经气互通。
1.2 共调气机
《难经·四难》云:“呼出心与肺,吸入肝与肾”。人体的呼吸运动包括呼气与吸气,呼气主要依赖于肺的宣发功能,吸气则一方面依赖于肺气的宣发功能,另一方面依赖于肾气的摄纳封藏来维持呼吸的深度,《医宗必读》中说到:“肾为脏腑之本,十二脉之本,呼吸之本”。只有肺与肾共同作用,才能维持呼吸的正常运作。正如清代林佩琴所说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”。若肾气不足,摄纳无权,则气浮于上,若肺气亏虚,伤及肾气,也会导致肾失摄纳,病久则喘。
1.3 共主津液代谢
《医方集解》曰:“肺为水上之源”,肺主行水,肺气的宣发肃降功能推动和调节全身津液的代谢和输布。肺气宣发,向上向外布散津液,肺气肃降,向下输布津液到肾,并将代谢后的浊液下输膀胱。《素问·逆调论》云:“肾者,水脏,主津液”。肾主水是指肾主司调节全身津液代谢的各个环节,肾气及肾阴肾阳对整个水液代谢过程中的各个脏腑之气及阴阳都有资助、调控的作用,故肺主行水的作用也依赖肾阴肾阳的促进,肾气所蒸化及升降的水液也有赖于肺气的肃降作用使之下归于肾与膀胱。
1.4 金水相生
肺属金,肾属水,金生水,肺为肾之母。《杂证会心录》谓:“肾与肺,属子母之脏,呼吸相应,金水相生……肺属太阴……金体本燥,通肾气而子母相生”。肺金为肾水之母,关于这点,有的医家认为是肺阴下滋肾阴,有的医家[3]则根据《辨证论·咽喉痛门(七则)》中云:“夫肺金生肾水者也,肺气清肃,则能下生肾水”,理解为肺气充足,肃降收敛足,则有助于促生肾之精气;而肾阴又能上滋肺阴,《医医偶录》中有云:“肺气之衰旺,全恃肾水之充足”,肾阴是阴津之源,只有肾阴充盈,上滋于肺,方得以使肺阴充足。
2. 现代医学研究
王德山等[4]研究发现,虽然影响全身水盐代谢最重要的器官是肾脏,但肺组织可以通过调节ALD、ANP的释放,进而调控肾小管上皮细胞ENac和rBSC1的表达,影响着对水盐的重吸收,调节着尿量变化,从而调节水液代谢。此研究证实了肺肾共主体液代谢。研究[5]发现:肾阳虚患者有明显的β受体减少及cAMP含量降低状态,而cAMP/cGMP比值下降会促使肥大细胞释放炎性介质、血小板活化释放活性因子,从而导致气道痉挛产生通气障碍。丛培玮等[6]研究发现,大鼠肺气虚时,TNF-α水平较高,通过血运影响肾组织p38MAPK的表达,使之增加,通过NF-κBp65信号途径转导使肾AQP2蛋白表达增强,从而影响了肾脏尿液生成过程和环节,导致全身水液代谢发生变化。
IPF中的肺肾关系
1.IPF的病机
“肺痹”最早见于《素问·玉机真脏论》:“病入舍予肺,名曰肺痹,发咳上气”,关于“肺痹”的病机,《辨证录》有云:“肺痹之成于气虚,尽人而不知也……肺气受伤,而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹也”,关于“肺痿”的病机,《金匮玉函要略辑义》中有记载:“盖肺处藏之高,叶间布有细窍,此窍名泉眼愈咳愈甚,愈渗愈嗽,久则泉眼具闭,六叶遂枯遂焦,此肺痿之由也”,故可以理解为“肺痹”与“肺痿”皆为肺络、肺窍被阻导致,早期为肺痹,阻塞日久,肺叶萎弱不用,则发为肺痿。而阻肺络、肺窍的是什么?笔者认为是痰、瘀。痰是水液代谢障碍形成的病理产物,而肺与肾共主水液代谢,肺主宣发肃降,肺气的宣发肃降功能推动和调节全身津液的代谢输布,肾主水、主司调节全身津液代谢的各个环节。肺肾亏虚,津液代谢失常,凝聚则生痰。瘀血也是疾病过程中的病理产物,其形成原因有气虚、气滞、血寒等。肺朝百脉,助心行血,若肺脏功能失司,肺气亏虚,则肺气不能推动血液正常运行,血液停滞则成瘀;肾阴肾阳对各个脏腑之气及阴阳都有资助、调控的作用,肾脏亏虚,则其资助各脏腑之气及阴阳缺乏,气是推动和调控血液运行的动力,气虚则运血无力,阳虚则脉道失于温通而滞涩,阴虚则脉道失于柔润而僵化,最终导致血液运行不畅,停积在体内而成瘀血;肾阳亏虚,阳虚则生内寒,血得寒则凝,凝聚体内成瘀。痰与瘀痹阻肺络,导致肺痹,病久,痰瘀阻闭泉眼,六叶遂枯遂焦,则成肺痿。
2. IPF的症状
2.1 咳嗽
咳嗽的主要病机为肺失宣降,肺气上逆。首先肺与肾共主气机,肺为气之主,外邪犯肺致肺气壅遏不畅,肺失宣肃,肺气上逆则咳;肾为气之根,《素问·示从容论》曰:“咳嗽烦冤者,肾气逆也”。故肾主纳气功能失司、上逆肺气则咳。其次肺与肾共主津液代谢,水液输布障碍,水停则生痰,明代张介宾说:“痰生百病,百病多兼有痰”,痰饮停留体内也会阻碍肺气宣发导致咳嗽。再者肺与肾为母子关系,金水相生,《景岳全书·杂证谟》曰:“故凡治劳损咳嗽,必当以壮水滋阴为主,庶肺气得充,嗽可渐愈”。肾阴为人体阴液之根本,肾亏则水枯,肾水枯则肺金涸,肺失清肃而为之咳。
2.2 进行性呼吸困难
IPF是限制型通气功能障碍,临床以运动性呼吸困难,呼吸浅快,动则气短、干咳、喘憋为主要特征,其本身肺部就存在问题,早期,特异性炎性反应发生在肺泡及肺间质,成纤维细胞分化和胶原蛋白沉积导致纤维增殖,影像学以胸膜下磨玻璃样改变及部分网格、索条影为主;晚期,成纤维化后肺组织毁损,肺失去弹性,肺叶挛缩,影像学则多见蜂窝肺,或牵张性支气管/细支管扩张,肺间质结构的改变导致肺能够吸入的自然界之清气减少,气少则不足以息,而且临床上很多患者的呼吸困难还表现为呼吸深度不够,一般只能到达胸膈上,“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气”,维持呼吸深度的主要就是肾,故只有肾气充足,肾脏功能正常,摄纳封藏作用才得以发挥,才能保证呼吸的不表浅。
验案举隅
患者某,70岁,男,2017年9月12日初诊。主诉:反复咳嗽、气喘2年余,加重2周。现病史:患者2015年因反复咳嗽咳痰气喘,稍动即甚,至当地大型三甲医院就诊,胸部CT示:(1)慢性支气管炎,肺气肿;(2)双肺蜂窝状改变;(3)两下胸膜增厚粘连;肺功能测定:FEV1前/预:70.5%,FEV1/FVC:77.31%,FEV1改变率为17.7%,净增加320mL,确诊为特发性间质性肺炎,未予重视,近2周自觉咳喘明显加重,轻度体力活动后气喘,咳嗽、伴胸闷心悸,故来就诊。刻下:咳嗽,气喘,吸不足以息,稍动即喘促,咯白黏痰,痰清稀量多,不易咯出,神疲乏力,畏寒,无明显汗出,纳眠可,二便尚调,舌淡黯夹青,苔白微腻,舌下脉络迂曲,脉沉细。体格检查:双下肢无浮肿,口唇紫绀。既往史:无。西医诊断:(1)IPF;(2)支气管哮喘。中医诊断:肺痿。肺肾阳虚,痰瘀胶结。治以温补肺肾,祛痰化瘀。以麻黄细辛附子汤合天龙竭加减:附片15g,肉桂15g,黄连3g,炒乌梅15g,蜜麻黄12g,杏仁10g,艾叶15g,厚朴15g,龙血竭3g,红景天30g,三七6g,龙骨20g,牡蛎20g,焦柏10g,砂仁10g,麦芽30g,炙甘草15g,共7剂。每日1剂,水煎服,日3次。
2周后复诊(2017年9月26日):咳嗽,仍时有咯痰,量少易咯,白黏痰,气喘减轻平地走100m即喘。畏寒减轻,仍神疲乏力,无明显汗出,纳眠可,二便调。舌暗红,苔白腻,脉沉细。方药:上方加仙鹤草15g。共7剂,水煎服,日3次,每日1剂。患者长期中药治疗,3个月后复查肺部CT:间质性肺炎情况稳定、未加重,自觉咳嗽、喘息等症改善,呼吸困难评分由3级变为2级。
按:患者老年男性,辨病属肺痿,证属肺肾阳虚,痰瘀胶结,故予麻黄细辛附子汤合天龙竭化裁,麻黄细辛附子汤方出自张仲景《伤寒论》,言之:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,本意用治太少两感,以温扶肾阳为主,治以温阳扶正与解表散寒兼顾,取其温补肾阳的主要功效,并合用肉桂,大补肾阳,杏仁可止咳平喘补肺,艾叶据现代药理研究证实也有较好的止咳平喘作用。加入云南特色药物龙血竭、红景天、三七,红景天益气、清肺止咳兼有活血化瘀之效,龙血竭及三七可助红景天活血散瘀,在温煦肺肾、化痰散结的基础上配合益气通脉之品,能更有效地使温煦之阳气到达寒湿之处。并予以焦柏、砂仁及炙甘草取封髓丹之义,潜阳于下,以防补阳太过。后患者复诊诉神疲乏力,予仙鹤草,仙鹤草在民间又称“脱力草”,有较强的补虚强壮之效。
结语
现代许多学者就此病展开研究,如宋建平等[7]对408例肺纤维化患者临床表现进行了中医证型研究,最终结果认为肺肾气阳两虚型比例最高,张纾难教授[8]携课题组根据近几年出现的聚类分析等多元统计方法,对131例病情轻中度IPF患者进行了证型研究,结果表明,肺肾气虚证比例最高。这些都一定程度上支持笔者从肺肾论治IPF的观点,但并不是说IPF只是肺与肾的疾病,只是认为从肺肾解释IPF的症状、病机更有说服力,临床从肺肾论治也能取得较好疗效。
参考文献
[1]姜良铎,张晓梅,肖培新.特发性肺间质纤维化的病因病机探讨.中华中医药杂志,2008,23(11):984-986
[2]胡蔓,王建青.通肺荡纤汤联合糖皮质激素治疗特发性肺间质纤维化疗效观察.现代中西医结合杂志,2017,26(9):1002-1004
[3]徐静.“金生水”刍议.江苏中医药,2017,49(10):73-74
[4]王德山,王哲,单得红,等.肺气虚证模型大鼠肾组织钠离子转运相关蛋白表达变化研究.中国中医药信息杂志,2010,17(6):39-41
[6]丛培玮,尚冰,王哲,等.肺气虚模型大鼠介导TNF-α-MAPK信号途径对肾AQP2表达的影响.辽宁中医药大学学报,2012,14(4):65-67
[7]宋建平,张瑞,杜宝荣.肺纤维化常见中医证型研究.中国中医基础医学杂志,2009,15(12):899-900
[8]张纾难,疏欣杨,韩春生,等.131例特发性肺纤维化患者中医证候聚类分析.环球中医药,2011,4(1):20-22
来源：中华中医药杂志 作者：张楠 付义