浅析血府逐瘀汤治疗急性缺血性脑卒中经典药对
缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，是临床常见的脑卒中类型。该病起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速”，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取象比类而称之为“中风”，又因其发病突然，亦称“卒中”[1]。临床以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼㖞斜、语言不利为主要临床表现。中医对脑卒中病理因素的认识归纳为虚、火、风、痰、气、瘀，病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚、气血衰少为发病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，各病理因素之间既相互影响又可兼见同病。其中瘀既是病理因素，又是病理产物，是脑卒中重要、客观、关键的因素[2]，对脑卒中的发生发展及预后恢复至关重要。因此，在脑卒中的治疗中活血化瘀法是不可缺少的。
血府逐瘀汤出自清·王清任的《医林改错》，为治疗胸中血瘀证而设立，是活血行气、化瘀止痛的主方。全方由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、甘草、桔梗组成。王清任认为活血化瘀法“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。药对作为中药配伍的基本形式，是沟通单味药与复方的重要桥梁，研究药对的配伍机制对揭示复方配伍的科学内涵具有重要意义[3]。方中桃仁-红花、桔梗-枳壳、川芎-赤芍药对的配伍，是血府逐瘀汤配伍的精髓。故本文从中医机制和现代医学角度对血府逐瘀汤治疗急性缺血性脑卒中药对配伍进行浅析，以明确其科学内涵。
1 血府逐瘀汤中经典药对配伍
《素问·调经论》谓：“血之与气，并走于上，则为大厥。”提示气血升降异常、气机逆乱是中风发病的基本病机，故其基本治法当为治血与调气。
1.1 桃仁-红花
中医认为，年老体衰、忧思恼怒、过食肥甘、劳倦内伤日久均会造成气虚、气滞、血寒、血热等，使血行不畅，形成瘀血。瘀血内阻于脑，脑络痹阻，清窍闭塞，元神不明，从而导致中风[4]。若瘀血日久阻滞气机，脏腑气机失调，中焦转输不利，影响水液代谢，又易酿生痰浊、瘀血。痰浊易上犯清阳，若与瘀血互结，蕴而化热，热毒充斥三焦，腑气不通，进一步加重气血逆乱；痰浊上蒙清窍，使脑神失养，出现突然昏仆、神识昏聩症状；痰浊下阻经脉，使筋脉失养，肢体失用，出现半身不遂、口眼㖞斜等症状[5,6]。桃仁味苦、甘，有小毒，归心、肝、大肠经，具有活血祛瘀、止咳平喘、润肠通便之功。红花味辛，性温，归心、肝经，是活血化瘀止痛之良药。肝主疏泄，司人体气机运动，又主藏血，桃仁、红花皆入肝经，具有活血化瘀之功。《本草征要》总结桃仁功效为“破诸经之血瘀，润大肠之血燥”，在活血化瘀的同时可兼顾腑气不通，善治下焦瘀血。红花“少则养血，多则行血……且性兼上行”（《本经逢原》），善祛上焦之瘀。且红花、桃仁在牛膝的引导下，更好地发挥祛上下焦瘀血之功。研究表明，血栓形成与血管内膜损伤、血小板功能异常、凝血机制改变、纤溶系统及血流状态等因素均有关[7]。因此防止血液凝固或抑制血小板功能等都可以预防血栓的形成[8]。对桃仁不同提取物抗血栓作用的实验研究发现，桃仁石油醚部位提取物及从该部位分离纯化所得的棕榈酸和油酸可以显著延长凝血酶时间；桃仁乙醇提取物具有抑制血小板聚集作用[9]。研究表明，对于寒凝血瘀证大鼠，桃仁可能通过减少核因子-κB(NF-κB）总蛋白降解并促进其核移位，发挥转录因子功能，从而改变循环障碍状态；对于瘀热互结证大鼠，桃仁可促进NF-κB mRNA转录和NF-κB总蛋白增加，阻止其移入核内而发挥效应[10]。现代药理研究证明，红花中的红花黄色素具有延长全血凝固时间、抗血栓、缩短凝血酶原时间、抑制血小板聚集等作用[11]。研究显示，红花黄色素能显著抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的家兔血小板聚集，并对ADP已聚集的血小板有明显的解聚作用[12]。肖洪彬等[13]通过动物实验发现桃仁-红花药对对多项血液流变学指标有显著的改善作用，可抑制血栓形成，而单独应用桃仁或红花的效果不显著，红花仅可降低纤维蛋白原的含量。在血府逐瘀汤中，两药配伍共为君药，可增强活血祛瘀之功，保护神经细胞，改善脑缺血。
1.2 枳壳-桔梗
气机升降协调，则气血运行各行其道，才能保证人体各项功能活动有序进行。中风患者体内痰湿、瘀血等病理产物阻塞脉道，影响气血正常运行与新生，反之也会促进病理产物的产生，进一步加重中风患者症状，对预后产生不良影响。因此，调畅气机对于中风的治疗至关重要。桔梗具有开宣肺气、利咽化痰排脓之功。枳壳具有理气宽中、行气消胀之功。在活血化瘀药中配伍桔梗、枳壳等理气化痰之品，使清气上升，浊气下降，从而使气的升降出入运动正常[14]。气血是构成人体的物质基础，二者相辅相成。血属阴主静，不能自行，完全依赖气的推动作用。气滞易生痰瘀，阻滞经络；气逆易挟阳上亢；气陷则中气不足，肢体痿废不用；气闭则神昏谵语，便溺阻格。此外，桔梗还能载药上行，升达清阳，改善气血瘀滞后痰瘀互结的病理状态。
1.3 川芎-赤芍
痰浊、瘀血停留过久，气机不畅蕴而化热，热极生风，风火相煽上扰神明，故中风治疗过程中需配伍祛风清热之品。川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，具有活血行气、祛风止痛的功效。赤芍味苦，性微寒，归肝经，具有清热凉血、散瘀止痛的功效。两药既可增强活血化瘀之功，又可借气增加行血之力，使行血破滞的功效倍增[15]。现代药理研究表明，川芎的主要药理成分川芎嗪能促进大鼠局灶性脑缺血后皮质和纹状体半暗带神经细胞增殖，从而修复、替代损伤的神经细胞，减少脑梗死面积，减轻脑缺血区组织结构的损伤，促进脑功能的自身恢复，改善神经症状[16]。赤芍的主要药理成分为赤芍总苷（TPG),TPG能降低神经毒性诱导的脑细胞钙超载损伤细胞的乳酸脱氢酶（LDH）渗出率，提高细胞存活量，抑制细胞病变[17]。此外，有学者发现TPG具有扩血管的功效，能增加线栓阻断大脑中动脉大鼠的局部脑血流量，降低梗死面积与脑中的含水量，改善大鼠的行为学障碍[18]。两药相配，发挥降低血小板聚集和红细胞聚集，增强红细胞变形能力，延长凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间，降低全血黏度（低切），减少血栓形成等作用，且川芎和赤芍在1∶1和1∶2配比时，活血化瘀作用较强[19]。
2 小结
综上所述，血府逐瘀汤治疗急性缺血性脑卒中离不开3组经典药对的功效。方中桃仁破血行滞润燥，红花活血祛瘀止痛，共为君药。川芎、赤芍共助君药化瘀祛邪，使瘀血顺利排出，助益新血生成，共为臣药。桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气，并得黄芪相助，使人体之气生机勃勃，畅通无阻，共为佐药。3组药对兼顾活血与行气，配伍合理，君臣有序，轻重有别，共奏调和气血之功，值得在临床推广。此外，也应加大对桔梗、枳壳理气之功在动物实验中的研究，进一步验证理气的作用机制。
来源：中国民间疗法 作者：张文静 张文萍 郭闫葵
山东中医药大学 潍坊医学院 山东省济南市中医医院