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白虎汤的方证

全国名中医黄煌是南京中医药大学教授。他重视方证相应、药证相应,主张从仲景原文入手,剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征,掌握经方的配伍规律和主治特点。笔者有幸侍诊,观其在临床上灵活化裁经方治疗疑难杂病屡获良效。兹将黄煌对白虎汤的认识与应用经验介绍给读者。
 
白虎汤的方证
 
白虎汤证白虎汤的适应症,虽历代医家认识不一,但一般均以“大热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据,黄煌认为这种归纳比较简略,不便于初学,强调要认识白虎汤汤证,必须了解石膏证与知母证。
 
白虎汤以石膏、知母同用,其方证是以两药的药证为主体的,即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉形洪大为基本症状。作为客观指征,黄煌强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干燥等特点,体型特征的提出,对正确的诊断帮助很大,使“证”与“人”结合起来,充分体现了中医整体观。黄煌重视白虎汤的处方结构。认为临床使用白虎汤,甘草是必用的,仲景使用石膏的处方中均有甘草,方中用粳米也很重要,当然也可用富含淀粉的山药代替。临床根据不同的兼证,白虎汤可作相应加味,如食欲不振、头昏、舌苔少者,加人参、党参、沙参等以养阴生津,但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水,仅适用于面黄身肿而汗出之人,与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗汗者,可以配龙骨、牡蛎,或龟板、鳖甲,以滋阴潜阳,平冲降逆。出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。黄煌指出白虎汤不单是治疗急性热病的处方,即使内伤杂病,只要具有白虎汤证,也可使用白虎汤,这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。
 
石膏证根据《伤寒论》《金匮要略》原文,仲景使用石膏有大小剂量之分,其小剂量多配麻黄,治汗出而喘,或无汗而烦躁,或汗出而一身尽肿。大剂量多为主治身热汗出而大渴,脉滑数或浮大、洪大者。身热汗出,是不恶寒反恶热,且皮肤湿润,时时汗出。大渴为渴感强烈,并能大量喝水,甚至喜喝冷饮,而不是像白术、茯苓、泽泻证的渴而不欲饮水,或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大,见于羸瘦之人身热汗出之时。所以,黄煌认为使用石膏的客观指征为①形瘦面白,皮肤粗糙;②舌面干燥,而舌苔薄;③脉形大,有时重按少力;④腹或胀大,腹皮较急而按之缺乏底力。
 
知母证主治汗出而烦。所谓汗出而烦,指其人或自汗,或盗汗,或黄汗,同时心烦不安,甚至不得眠。黄煌特别指出,知母所治的此种心烦,与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦,因腹中结实,痛闭而烦;黄连之烦,因心下痞痛,悸而烦;栀子之烦,因胸中窒塞,舌上有苔而烦,皆有结实之证。而知母之烦,肠胃之中无有形邪气,临床无胸腹痛窒症状,故有“虚烦”之说。黄煌认为使用知母汤应注意以下的客观指征:①身体羸瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。酸枣仁汤证的虚劳,本有“面色薄”“酸削不能行”等证,故也属羸瘦之列。②脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮,或浮大,或洪大,若脉沉弱者,不宜使用石膏、知母。③舌红苔薄。瘦人舌本红,如有汗出而心烦,则舌更红苔薄,表示肠胃中无有形邪气。
 
典型医案
 
程某,女,16岁,1995年9月14日初诊。年前因消瘦烦渴多饮,甲状腺肿大,某医院诊断为甲状腺功能亢进症。服他巴唑治疗,效果不明显,病情日益加重,上课无法集中注意力,不能坚持上学,转诊于黄煌。患者形体消瘦,两眼球突出,颈部弥漫性肿大,舌面干燥无津,舌苔少,脉浮大而数,重按无力,询知患者恶热喜冷,口渴,每天必饮大量冷开水或吃冰激凌,常感心悸动,汗多。8月2日化验,T32.8ng/ml,T4199ng/ml,心电图示频发房早。处方:生石膏50g,知母12g,龙骨15g,牡蛎30g,山药15g,天花粉15g,天冬30g,麦冬10g,北沙参15g,生甘草3g,服7服。9月21日复诊,药后烦渴多汗等症状好转,舌脉同前,原方知母加至20g。之后效不更方,唯知母的用量均在20g以上,牡蛎用量在40g以上,服药期间,停服西药,并坚持上学,共服药百余服后,症状基本消失,甲状腺恢复至正常大小,突眼也明显减轻,早搏消失,面色红润,学习成绩明显提高,体重增加。
 
1996年2月8日复查,已属正常范围。
 
按黄煌认为,此证以烦热为主症,故当重用知母,以清其气分之热。其甲状腺肿大,不必用海藻、昆布软坚,清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉,但其学习注意力分散,即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸,其频发房早、心动悸不安是牡蛎证,故当重用牡蛎。本例共服用石膏5000g,知母达2400g,牡蛎达5000g,虽大剂寒凉重镇,患者毫无所苦,尚觉微有甘味,可见方药对证,用可放胆。(温兴韬  安徽省郎溪县中医院)

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