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方剂解读麻黄细辛附子汤

麻黄细辛附子汤的主要作用是温经通阳、散寒通痹,即温阳、通阳、升阳、补阳,临床应用并不局限于太少两感证,更不必拘泥于有无发热恶寒之表证,举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛等诸多病证,使用本方均收卓效。
 
麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》,是临床常用经典经方,现就该方的主治、方解、加减化裁及临证运用心得等进行解析,并附验案二则。
 
方剂解读
 
原文:《伤寒论》第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。麻黄二两(去节)(6g),细辛二两(6g),附子一枚(炮,去皮,破八片)(9g)。上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。”
 
功效:助阳解表。
 
主治:素体阳虚,外感风寒表证。发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不解,神疲欲寐,头痛,无汗,手足逆冷,舌淡苔白,脉沉而无力或脉沉微。
 
方解:方中麻黄解表邪,附子温肾阳,细辛气味辛温雄烈,佐附子以温经,佐麻黄以解表。三味药合用,于温阳中兼以解表,于解表中升发阳气,为表里兼治之剂,主治太少两感证。
 
加减化裁:本方始见于《伤寒论》,原书用治太阳风寒、少阴阳虚之恶寒发热、肢冷嗜卧、脉沉无力之证。后世在以本方治疗太少两感证的基础上,在临床实践中又有所发展。如《内科摘要》卷下用之治疗肾脏发咳及寒邪犯齿的齿痛;《张氏医通》卷十六用之治水肿喘咳,卷四用之治暴哑不能出、咽痛异常等病证。历代医家应用麻黄细辛附子汤,不仅注重拓展其主治范围,且善于加减化裁而创制新方。其处方增减要点,多依据虚与实孰多孰少,大致可归纳为以下三方面:
 
第一,偏阳气虚弱者,加入益气扶正之人参、黄芪等,如《备急千金要方》卷八之大枣汤,以本方去细辛,加大枣、黄芪、甘草、生姜;《医宗必读》卷六之附子麻黄汤,以本方合理中丸去细辛。
 
第二,偏邪气较盛者,则针对证之偏表或兼夹配伍相应药物。如寒邪较甚,寒凝血滞而头身、肢体疼痛较剧者,增入祛风散寒、活血止痛之品,《医略六书·杂病证治》卷二十之仓公当归汤,即本方加当归、独活、防风;《杏苑生春》卷五之附子细辛汤,即本方加川芎。夹痰湿者,每配半夏、茯苓等化痰渗湿之品,《重订通俗伤寒论》之麻附细辛汤,以本方加半夏、茯苓组成。兼气滞者,配伍香附、陈皮等理气行滞之药,《三因极一病证方论》卷九之麻黄桂枝汤,即本方以炮姜易附子,加桂心、白芍、甘草、香附、半夏构成。
 
第三,寒邪客表与阳气不足均较重者,配入解表散寒之防风、独活、生姜及益气助阳之人参、白术、干姜等,以邪正兼顾,方如《备急千金要方》卷九之赤散,以本方加味人参、白术、干姜、沙参、茯苓、防风、川椒、黄芩、代赭石、桔梗、吴茱萸;《太平圣惠方》卷十之附子散,以本方去细辛,加人参、白术、茯苓、前胡、桂心、半夏、独活、当归、石膏、炮姜、生姜。《伤寒六书》卷三之再造散,亦属此类。
 
临证心得
 
现代应用本方已不局限于太少两感证,但凡阳虚寒凝之痛证、痹证、水肿、瘰疬、眼病、耳疾及心动过缓、病态窦房结综合征等,证属阳虚、阳陷、阳滞者,投之本方温阳、通阳、补阳、升阳等皆可获效。例如,过敏性鼻炎秋冬易发,着凉易起,晨起、夜间加重,故肺寒为病机之本,其他诸如卫气虚、气血不足兼风热、郁热等不一而足,但温肺为第一要务,是以麻黄细辛附子汤为常用之方,余药据病情不同而量加之,即所谓:“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷。”
 
解析方证,抓住关键
 
《伤寒论》第301条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,少阴病阳虚阴盛,其临床表现多为无热恶寒,本不应发热,今始病即见发热,故曰“反发热”。初得病则发热多见于太阳病,而太阳病其脉当浮,今脉不浮而沉,脉沉主里,属少阴里虚。脉证合参,本证当属少阴阳虚兼太阳表证。既兼表证,则除发热外,当还有无汗恶寒、头痛等症,仲景虽未言之,当为省文笔法。总之,本证属表里同病,亦称为“太少两感”证。既为表里同病,当视其表里轻重缓急之不同而确定先后表里治则。本条原文谓少阴病,并有脉沉,已属里阳虚之脉,然并无下利清谷、手足厥冷等症,说明里阳虚未甚,其“反发热”,当是表证所致。本证表里同病而里证未甚,治当表里同治、温经解表,麻黄细辛附子汤主之。方中麻黄外解表寒,附子温补肾阳,细辛以其气味辛温雄烈而走窜,既能佐附子温经补阳,又能佐麻黄解散表寒,与麻黄、附子相伍,可兼有表里两治之功。三药合用,温少阴之经而发太阳之表,温阳中兼发散,解表中兼补虚,共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用。
 
对于方中细辛的用量,古代医家有“细辛不过钱”之说,此种认识最早见于《本草纲目》引《本草别说》:“细辛若单用末,不可过一钱。”《得配本草》也说:“细辛其性极辛烈。气血两虚者,但用一二分,亦能见效。多则三四分而止。如用至七八分以及一钱,真气散,虚气上壅,一时闷绝。”古人所谓细辛不过钱,相当于现今3g左右,并且古人用细辛是将其研末入丸散,而现在多用其全草入药入汤剂,则不必受“不过钱”之束缚。据本人经验,只要辨证准确,细辛可用至10~15g,并无毒副反应出现,且临床疗效颇佳。
 
紧扣病机,扩大应用
 
麻黄细辛附子汤本为治疗太阳、少阴两感证而设,但我们用古方,只要抓住病机,不管症状如何多变,病情多么复杂,只要是病机相符,即可对证而用。本人认为:麻黄细辛附子汤的主要作用是温经通阳、散寒通痹,即温阳、通阳、升阳、补阳,临床应用并不局限于太少两感证,更不必拘泥于有无发热恶寒之表证,举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛等诸多病证,使用本方均收卓效。
 
合方加减,灵活化裁
 
仲景对于麻黄细辛附子汤的合方使用早有明训,《金匮要略》中的桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤即为典型例证,该方即为麻黄细辛附子汤与桂枝汤的化裁组合。临床上应用时,既要抓主证,又要顾及兼证,既要谨守病机,又要知守善变,既要喜用经方,又要重视时方,要以临床疗效为指归,古今接轨,合方并用,灵活多变,可以将麻黄细辛附子汤合方应用于多种复杂病症中,这样才能做到临床收效显著。
 
典型医案
 
案一:麻黄细辛附子汤、玉屏风散、柴胡桂枝干姜汤合方加减治疗过敏性鼻炎
 
丁某,男,28岁,2013年4月19日初诊。主诉:晨起喷嚏、鼻塞流涕,伴畏寒4年余。现病史:晨起喷嚏,可持续1小时,流涕。平素怕冷,饭后胃胀,时有咽喉红肿,唇红,汗出多。舌淡红苔白腻,脉细。既往前列腺炎病史。
 
诊断:过敏性鼻炎(肺阳不足,表气不固,太、少枢机不利)。
 
治法:温阳散寒,补益肺卫,清肝温脾。
 
处方:生麻黄10g,制附片10g,细辛10g,辛夷15g,防风10g,炒白术30g,生黄芪20g,煅牡蛎15g,柴胡8g,炒黄芩12g,桂枝10g,干姜10g,党参15g,连翘15g,桔梗10g,生甘草10g。7剂,水煎服,日1剂。
 
4月26日二诊:服药7剂后效佳,无流涕、无喷嚏,仍觉汗出多,咽部充血,唇红,大便溏,舌暗红、中后苔白黄,脉弦滑。上方去干姜,加茵陈30g清利湿热、蒲公英30g清热泻火。10剂,水煎服,日1剂。
 
随诊半年,鼻炎未复发。
 
按“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,柯琴注曰:“少阴主里,应无表证,病发于阴,应有表寒,今少阴始受寒邪而反发热,是有少阴之里,而兼有太阳之表也。”此案脉症合参,辨证为太阳、少阴同病。方中生麻黄、制附片、细辛散寒邪而益肺阳,使寒邪散而阳气固;防风、炒白术、生黄芪益卫固表,柴胡、黄芩和解少阳兼清中焦之热,再加连翘共起清泻上焦浮热之功。桂枝、干姜、党参共补肺气,以助肺阳。桔梗、生甘草清利咽喉,辛夷引药入鼻、通利鼻窍。煅牡蛎敛汗固涩。笔者临证治疗此型过敏性鼻炎,主要以麻黄细辛附子汤为主,表虚不固明显者加用玉屏风散,有时合用过敏煎以改善过敏状态,属对病用药之举。
 
案二:麻黄细辛附子汤、黄芪三参饮、炙甘草汤合方加减治疗心动过缓、房室传导阻滞、早搏
 
吴某,女,55岁,2016年8年3日初诊。幼时曾患心肌炎,自2015年开始患有早搏,胸闷、心悸时作。近3周因装修及母亲生病,突发晨起前后胸痛,伴睡眠不佳,凌晨3~4点醒,手足冰冷,头晕乏力,每于阴天加重,已闭经1年。舌质淡红,脉沉细似无。辅助检查:24h动态心电图:24h早搏300次左右,24h停搏2000毫秒,睡眠中心率28次/分,多发室性早搏,2~3度房室传导阻滞。胸部CT:未见冠脉病变,可见左肺下小结节。腹部B超:肝左叶囊肿。
 
诊断:心动过缓、房室传导阻滞、早搏(心阳不足,气阴两虚,阳气鼓动无力)。
 
治法:益气养阴,温阳散寒,行气通阳。
 
处方:炙麻黄10g,细辛10g,制附子10g,仙鹤草30g,仙茅5g,仙灵脾10g,生黄芪50g,党参10g,太子参10g,北沙参10g,当归15g,柴胡8g,炙甘草30g,麦冬30g,生地30g,大枣30g,薤白20g,甘松20g。7剂,水煎服,日1剂。
 
8月10日二诊:患者诉服前方3剂后心跳较前加快,自觉心律白天、夜间平均增加7~8次,偶有心悸,大便正常,舌尖红,脉沉弱。心率58次/分,复查心电图:PR间期减至0.181s,QRS0.089s,QT0.410s。前方加茯苓30g、煅龙骨15g、熟地30g、决明子10g、沙苑子15g,黑顺片加至15g。14剂,水煎服,日1剂。
 
8月31日三诊:前方药后症状明显好转,手凉减,仍有足冷。夜间偶有心慌,发作时心率>55次/分。前方加五味子10g。14剂,水煎服,日1剂。
 
按本患者为中老年女性,幼时曾患心肌炎,而致心阳不足、阴寒内生,故心悸胸闷、四肢冰冷等症随之发生。由于肾阳为一身阳气之根本,阳气损伤日久,必然由心累及于肾。心肾阳气虚损,鼓动无力,故见早搏、心动过缓、乏力等症状。阳虚日久,阳损及阴,而致气阴两虚;又因阳虚日久,气虚推动无力,导致气血瘀滞,故见胸痛、睡眠不好、头晕等。而舌质淡红、脉沉细似无亦为心阳不足、气阴两虚、阳气鼓动无力之象。故本案之心动过缓虽源于心阳不足,却已进及肾之少阴,属“少阴病”范畴无疑。虽未见发热、恶寒等表证,但少阴阳虚之病机已很明确,故治疗当益气养阴、温阳散寒、行气通阳。处以麻黄细辛附子汤,直补心肾阳气之虚,振奋心脏机能,为治本之法,配以三仙汤温补脾肾,炙甘草汤加减温补阳气;薤白通阳宣痹,生脉散益气养阴,滋养心肺阴分。诸药合用,疗效奇佳,2剂药后心动过缓、早搏即大为缓解。二诊及三诊均用前方加减,诸症明显改善。(本期主讲者:国医大师王庆国)

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