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酸枣仁汤煎服方法

国医大师刘志明是中国中医科学院广安门医院主任医师,从事中医临床、科研、教学工作,学验俱丰,临床疗效颇佳,在心脑病证、肾系疾病、老年顽疾和外感热病等方面,颇有研创。笔者有幸侍诊于刘志明左右,每听闻其传道之训,亲炙之言,受益颇多。现笔者兹不揣鄙陋,浅述刘志明应用酸枣仁汤的几点经验。
 
认清病机灵活运用
 
酸枣仁汤首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》原文谓:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤的组成有:酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草。刘志明认为此方为养血调肝安神的代表方剂,其所主治的虚烦不眠是由肝血不足,血不资心,虚热内腾而扰神所致。方中重用酸枣仁,以其性平味甘,入心肝之经,应少阳木化,借味取功,以生心血,养肝血而疗肝极为君。茯苓宁心以安神,考晋唐以前诸家之论,服茯苓以补虚扶阳者恒多,如《素女方》中之更生丸疗男子五劳七伤,阴衰消少,皆借其宁心之功以守五脏元真不外泄,用之更以坚守虚劳之体,防其挥霍疲极之资。知母出于仲景之方,用之多以滋阴清热,然考其所治,则多为“诸热瞀瘛”“诸躁狂越”之属,似于清热之中另有镇静除烦之意,唯其液滑体润,于大便溏泄者不宜。刘志明以为川芎为该方之法眼,《素问·脏器法时论》:“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”以川芎之辛散,使辅枣仁通肝调营,顾全生发之机。甘草者国老也,肝苦急欲缓,故缓之以甘,另寓监制川芎辛散之味,厚土以保木。
 
酸枣仁汤煎服方法
 
刘志明认为医者亦应深究,原文载:“上五味,以水八升,煮酸枣仁,得六升,内诸药,煮取三升,分温三服。”由此可知,仲景时取酸枣仁先煎,水由八升煎至六升,适才尽剂而煮。然仲景未言此先煎酸枣仁之生熟,刘志明考诸家本草,认为自唐代起,酸枣仁始有生用、炒用之别,故仲景所取率为生者。酸枣仁生熟之别,如最具代表性的《本草纲目》所述:“熟用疗胆虚不得眠,烦渴虚汗之证;生用疗胆热好眠。”由此推之,盖仲景先煎之意,莫乎使枣仁生者煮熟,以疗肝急胆虚之患矣。后世医家用炒枣仁而言先煎者鲜矣。至若“分温三服”之言,现代医家言之者亦鲜矣,殊不知此药力相续之径也。
 
临床上,刘志明应用酸枣仁汤治疗的病症,不因句读而局限于不寐之一端,而是圆机活法、不落窠臼地灵活掌握着该方的病机,只要认证清楚,处判离析,刘志明就放手应用该方,每收覆杯安卧之效。下面仅略举几则临床验案以飨同道。
 
典型医案
 
医案一
 
患者邱某,男,33岁,1978年12月7日初诊。诉遗精2月余。半年来,患者因夫妇分居,常手淫图快;近2个月,患者常梦中与异性交媾而精液流出,至今几乎每晚必做,加之头昏、目眩、心烦特甚,故前来就诊。就诊时见:精神不佳,两颧泛红,口干唇黯,五心烦热,遗精健忘,腰膝酸软,入寐多梦,小便短赤;舌质红,少苔,脉弦细。
 
诊断:(君相火旺型)遗精。
 
治法:养心安神,泻火止遗。
 
处方:酸枣仁汤加味。酸枣仁24g,茯苓12g,知母9g,川芎6g,炙甘草6g,黄连6g,黄柏9g,栀子9g。水煎服,日1服,分温3服,5服。
 
12月12日二诊:服药5服,睡眠转佳,心烦消除,五心烦热减轻,其间仅梦遗一次。续服上方5服,遗精乃止,诸症皆消。
 
半年后随访,患者身轻体健,恢复如常。
 
按刘志明认为遗精与心、肝、肾三脏关系则最为密切,而且特别看重心神的主导作用。该患者君相之火炽烈,燔灼于上,则心神受其煎熬,神失其所不能坐镇,则肝魂游移不定,肾精亦随其妄泄。治之之法,唯以酸枣仁养血以招肝魂,定心神、安五脏以启阳涩精。茯苓固秘真元,补虚赞助以止遗,川芎小量以养血调肝,周流气机;黄柏、知母合用清泻相火以安固精室,使水覆火潜;黄连、栀子清心火以直折亢烈,使苦寒之品致火位之靖康。诸药合用,共奏养心安神,泻火止遗之功。
 
医案二
 
患者王某,男,26岁,1979年6月10日初诊。诉入睡困难1个月,伴心烦、自汗。1个月来,患者每夜均不能安然入睡,每晚仅睡眠4小时左右,常伴见心烦、自汗、大便干结等症,曾服用过各种镇静安眠中西成药,及人参、鹿茸等补品,病情益笃;近3日,患者病情加重。就诊时见:神疲乏力,口唇干燥,心烦易怒,头晕健忘,腰膝酸软,汗出沾衣,大便干结,2~3日一行。舌淡红,薄白苔,脉沉细。
 
诊断:(肝血不足,虚热扰神型)不寐。
 
治法:清热除烦,养心安神。
 
处方:酸枣仁汤加味。药用:酸枣仁24g,茯苓9g,知母10g,川芎6g,炙甘草6g,黄连6g,栀子9g,淡豆豉9g。水煎服,日1服,分温3服,3服。
 
6月14日二诊:服药3服,诸症皆消。嘱继服3服。半年后随访,患者未诉复发。
 
按《黄帝内经》最早提出“不得卧”“目不暝”的病名,并提出了“胃不和则卧不安”的观点。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中进一步阐述不寐的病机说:“血气少者属于心,心气虚者,其人则畏合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。”由此可知,心肝血虚是不寐的重要病机。此案患者,不寐既久,形神困顿,在内则血虚不足以养神,在外则虚热扰及泥丸,一派阴亏火生之象。刘志明认为治此宜养肝血以安内,清虚热以攘外。方选酸枣仁汤以清热除烦,养心安神;栀子豉汤以清透郁热,疏解气机;再辅以一味黄连,“入心泻火,镇肝凉血”(《本草分经》黄连条下语)。全方养血与清热同施,为补散偶制之方。(刘签兴 刘如秀  中国中医科学院广安门医院)

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