广东省名中医、广东省肇庆市中医院主任医师梁宏正出生于中医世家，幼承庭训，精研岐黄，从医50余年，学验俱丰。笔者有幸列其门墙，侍诊抄方，获益良多。梁宏正擅用乌梅丸治疗各种疑难杂症，得心应手，今就学习所得总结如下。
对乌梅丸的理解
乌梅丸是一首治疗寒热错杂的方子，为厥阴病之主方，见于《伤寒论》《金匮要略》。《伤寒论》338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋狐疝蛔虫病脉证治第十九》：“蛔厥者，当吐蛔。令病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦。须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”
乌梅丸组成、制法及服法：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮），川椒四两（去汗），桂枝六两，人参六两，黄柏六两。上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一夜，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大。先食饮服十丸，三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食。
寒热错杂证形成机理为肝寒复加相火内郁化热
梁宏正认为，肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁。当然，这种肝郁是因阳气馁弱而郁，不同于情志不遂而肝气郁结者，此为实，彼为虚。既然阳气虚馁而肝郁，则肝中相火也不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则化热。在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂证，正如尤在泾所云“积阴之下，必有伏阳”。
治疗这种寒热错杂证，因其前提是厥阴脏寒，所以乌梅丸中以五味热药温肝阳，人参益肝气，乌梅、当归补肝体，黄连、黄柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方。
蛔厥可在脏寒的基础上形成寒热错杂证，脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证吗？当然亦可，故亦应以乌梅丸主之。
前云脏寒是独阴无阳证，不应有热。独阴无阳，是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒，自不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根，而其他脏腑的阳气，乃阳气之枝杈。若独阴无阳，必肾阳已亡，根本已离，此为亡阳证，当用四逆汤回阳。
若肾阳未亡，仅某一脏腑的阳气衰，犹枝杈阳衰，根本未竭，未至亡阳。所以肝的脏寒，与肾亡阳的脏寒是不同的，不应混淆。既然阳未亡，则馁弱之阳必郁而化热，同样形成寒热错杂。所以，蛔厥有寒热错杂，而脏厥同样寒热错杂。故二者本质相同，皆当以乌梅丸主之。据此可知，乌梅丸不仅治吐蛔之蛔厥，亦治脏厥，故称乌梅丸为厥阴病之主方。
厥阴病为何易出现阳气馁弱之脏寒证？这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春，肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌，阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，生机萧索；若人将养失宜，或寒凉克伐，或药物损伤，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒，则相火内郁，于是形成寒热错杂。
厥阴篇实质是以不同指征、从不同角度判断寒热错杂基础上的寒热转化
梁宏正认为，厥阴篇看似驳杂，实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚，导致寒热错杂。肝中之阳，乃春生少阳之气，始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱，形成脏寒。然又内寄相火，相火郁而化热，于是形成寒热错杂之证。
厥阴篇提纲证，即明确指出厥阴病寒热错杂的本质，曰：“厥阴之为病。消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”此提纲证，即是寒热错杂。
消渴、气上撞心、心中疼热三症，乃相火内郁而上冲所致；饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，则为脏寒之征，此即寒热错杂。既为寒热错杂，则有寒化与热化两途，所以，厥阴篇通篇皆是围绕寒热进退之演变而展开阐述。如何判断其寒热进退？仲景提出四点主要指征：
一是厥热之胜复，厥阴篇从326至381条，共56条。326~329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。330~357条以手足厥几日及热几日，判断寒热之进退、转化。若但厥不热，则为独阴绝阳之死证。若但热不厥，乃病从热化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等，乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。
二是下利，358~375条为以下利为指征，判断厥阴病之寒热胜复。热化者便脓血，主以白头翁汤；热入阳明下利谵语者，大承气汤；寒化者，阳虚下利清谷，主以通脉四逆汤。
三是呕哕，376~381条以呕哕判断寒热之进退。359条为寒热错杂之呕，主以干姜黄芩黄连人参汤。寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤；阳复而脏病移腑者，小柴胡汤主之。
四是以脉之阴阳，判断寒热之进退，散见于全篇。
其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等，亦皆用以判断寒热之进退。
由此可见，厥阴篇的实质是在脏寒的基础上，形成寒热错杂证。既然寒热错杂，就有寒化、热化两途，因而厥阴病全篇皆是以不同指征，从不同角度，判断寒热之进退，井然有序。
乌梅丸集数方之功于一身，具多种功效，其主治不可囿于驱蛔、下利
梁宏正认为，俗皆以乌梅丸仅治蛔厥，所以在解释乌梅丸方义时，皆奔蛔虫而来，曰蛔“得酸而安，得辛则伏，得苦而下”。此解失去了乌梅丸的真谛。
厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证，治之亦应在温肝的基础上调其寒热，寒热并用，燮理阴阳。所以乌梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳，益肝之用；人参益肝气，乌梅、当归补肝之体；连、柏泻其相火内郁之热，遂形成在补肝为主的基础上，寒热并调之方。
乌梅丸药味少而精，组方严密，方中酸苦辛甘合用，酸以柔肝，辛以疏肝散寒，苦以清热，甘则和，调补气血，辛苦同用，辛开苦降，斡旋中州；酸辛相配，柔肝疏肝，调木扶土；酸苦泻热、辛温散寒在于去邪，辛甘化阳、酸甘化阴在于扶正，符合寒热错杂、虚实并见之病机。
乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中土之主药，大建中脏之阳；附子、干姜，乃四逆汤之主药，功能回阳救逆；肝肾乃相生关系，子寒未有母不寒者，故方含四逆，母虚则补其母；当归、桂枝、细辛，含当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而肢厥，以当归四逆汤；芩连参姜附，寓泻心之意，调其寒热，复中州斡旋之功，升降之职。乌梅丸集数方之功于一身，具多种功效，共襄扶阳调寒热，使阴阳臻于和平，故应用广泛。若囿于驱蛔、下利，乃小视其用耳。
因厥阴病的实质是寒热错杂，其演变有寒化热化两途，所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者，有寒热多少之别，故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤；寒化者，有轻重之殊，方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等；热化有白虎、承气、白头翁汤、栀子豉汤等。
乌梅丸临证应用
梁宏正认为，厥阴病的实质是肝阳馁弱，形成寒热错杂之证，肝阳馁弱，则肝用不及，失其升发、疏泄、调达之性，因而产生广泛的病证。
肝具广泛功能，故肝失舒启、敷和之性，则必然影响肝的各项功能，产生广泛病变。而厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂之病变，实为肝病的一小部分，并非肝病之全部。如肝热生风，内窜心包，下汲肾水，入营入血及真阴耗竭等，皆未论及。温病补其不足，有羽翼伤寒之功。凡肝阳馁弱寒热错杂而产生的上述各项功能失常，皆可用乌梅丸为主治之，因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。
梁宏正认为，符合以下第一项和其余任一项者，即可用乌梅丸加减治之：①脉弦而按之无力或左关弦细乏力，即肝馁弱之脉。②上热下寒，手足冷，或头痛，寒热不均，或纳差易饥，或渴或心中疼热者。③头巅顶痛，寒热错杂者，饥而心悸，泛酸吐酸，胃炎类者。④久痢泄泻，寒热错杂者。⑤妊娠恶阻久吐，食管反流烧心者；上热下寒证，左冷右热不均诸证者。⑥蛔厥。
梁宏正根据以上乌梅丸使用指征，在临床上广泛运用于各种常见病和疑难杂症的治疗，视其所犯何逆，用乌梅丸合诸小方应用，如四逆散、小陷胸汤、双四散（即四逆散合四苓散）、左金丸、吴茱萸汤、金铃子汤等，多取效满意。
案一：高血压病
陈某，男，72岁，2020年6月29日初诊。诉每天凌晨1点钟后出现双肩部紧胀不适感及腹部不适感3月余。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。
中医诊断：厥阴病。
西医诊断：高血压病3期。
处方：乌梅15g，当归6g，桂枝10g，细辛3g，黄连6g，黑顺片6g（先煎），黄柏10g，党参15g，花椒2g，葛根30g，姜厚朴15g，干姜6g。7剂，水煎服，日1剂。
7月6日二诊：上述症状明显减轻。守方7剂，巩固治疗。
按《伤寒论》328条曰：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上。”清代柯韵伯在其著作《伤寒来苏集》中解释为：“木克于丑，旺于寅、卯，故（厥阴病）主此三时。”患者于每天凌晨1点后（丑时）发病，按六经病欲解时理论，欲解者，病愈或加重之时也，厥阴寒热不济而内风骤动，故而出现双肩部紧张不适。《内经》云：“足厥阴之脉……过阴器，抵小腹……”脏（肝）寒，则相应出现肝经循行部位的腹部不适。因此用《伤寒论》乌梅丸加葛根解肌，厚朴辛温行气消腹胀，切中病机，7剂起效，14剂治愈。
案二：日光疹
杨某，男，41岁，2019年1月4日初诊。主诉：周身散在苔藓样皮疹3年。发病初期以双上肢皮疹为主，2017年诊断为日光疹，就诊半年疗效欠佳，遂来诊。刻下：周身可见散在成片苔藓样皮疹，色红，伴瘙痒，凌晨2点~5点瘙痒明显，血生化检查未见异常。舌暗红，苔黄稍腻、水润，脉象弦数。
诊断：多形性日光疹。
处方：乌梅30g，细辛2g，干姜3g，黄连12g，黑顺片3g，当归6g，黄柏15g，桂枝6g，太子参10g，大黄10g，姜黄10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，金银花30g，地肤子30g，白鲜皮30g，水牛角30g（先煎），生地黄30g，赤芍15g，丹皮15g。7剂，水煎服，日1剂。
1月11日二诊：诉面部皮疹较前减轻，瘙痒同前，大便质烂，日2~3次，诉口服中药后上午可入睡，夜间睡眠差。舌脉同前。处方同前。
三诊、四诊、五诊继续予乌梅丸加减治疗，皮肤症状持续好转。4月3日六诊时，未见新发皮疹，周身皮肤可见色素沉着，瘙痒明显减轻，大便可。予五味消毒饮、升降散合三石汤加减30剂，以巩固治疗。今年8月份电话回访，患者反馈日光疹已愈。
按多形性日光疹是由于患者对日光有过敏反应而出现的一种光敏性皮肤病，通常在曝光部位可以出现多形性皮疹，反复发作，多发于中青年女性，春夏季多见，好发于暴露部位，常于日晒后2小时~5天出现局部皮肤烧灼感或瘙痒，数日后发疹，损害有红斑、丘疹、结节、水疱、糜烂、结痂或苔藓样变等，临床可分为五型，此病例为丘疱疹型。西医对日光疹无特效药物，主要以口服抗组胺药、抗疟药及糖皮质激素等治疗。
本案患者患病达3年之久，既往治疗多从风、热毒、湿邪入手辨证论治，效果欠佳。梁宏正接诊后，从六经辨证出发，辨为厥阴病寒热错杂证，用乌梅丸合升降散、五味消毒饮加减，大剂合方，重兵出击，扶阳调寒热，清热解毒，升清降浊，使阴阳臻于和平，使肺气宣发肃降正常，皮肤得以濡养。因而7剂见效，前后调治3月余基本痊愈。梁宏正治疗顽固性皮肤病，常喜用升降散，认为其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，升清降浊，即使气机升降出入正常，又肺主气、合于皮毛，气的功能恢复正常，皮肤功能亦会恢复正常。（吴绍彬 广东省德庆县中医院 吴社泉 易咏希 张晓娟 娄勍 广东省肇庆市中医院）