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经典名方两地汤古今文献初探

两地汤出自清·傅山所著的《傅青主女科》,该书系统描述“血崩”“调经”“产后”“妊娠”等妇科疾病,明确记载两地汤的组成、药物剂量、功效及主治病证。两地汤配伍得当,用药准确,临床疗效较好,因而成为现代医家治疗月经先期的经典方剂之一。2018年4月,国家中医药管理局发布《古代经典名方目录(第1批)》[1],两地汤位于该目录第90位。作为中药复方制剂研发的重点,两地汤具有突出的临床价值。《中华人民共和国中医药法》第30条规定:“生产符合国家规定条件的来源于古代经典名方的中药复方制剂,在申请药品批准文号时,可以仅提供非临床安全性研究资料。”国家药品监督管理局发布《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》的公告[2],均为促进经典名方更好地开发应用提供支持与便利。
 
文献研究是中药复方制剂研发的第一步。本文从方药释义、名医经验、药理研究、临床价值等方面对两地汤相关古今文献进行综合性梳理,以期为其复方制剂研发提供文献研究参考依据。
 
1 方药释义
《傅青主女科》记载两地汤可用于治疗妇女月经先期:“妇人有先期而经来者,其经水甚多,人以为血热之极也,谁知是肾中水火之旺乎……倘一见先期之来,俱以为有余之热……有不更增其病者乎!治之法不必泻火,只专补水,水既足而火自消矣。”[3]指出月经提前是由阴水不足、内生虚热所致,治疗上不必清热,只需滋补阴水,取壮水之主,以制阳光之意。
 
两地汤由生地黄、地骨皮、阿胶、玄参、白芍、麦冬6味药物组成。生地黄和地骨皮为君药,其中生地黄滋补肾阴,地骨皮除骨蒸潮热。《神农本草经百种录》记载生地黄:“专于补血,血补则阴气得和而无枯燥拘牵之疾矣……古方只有干地黄、生地黄……盖地黄专取其性凉而滑利流通,熟则腻滞不凉,全失其本性矣。”[4]《医学启源》记载地骨皮:“气寒味苦;解骨蒸肌热,主消渴、风湿痹,坚筋骨。”[5]阿胶有益气、补虚、滋阴之功。《药性论》载其:“主坚筋骨,益气止痢。”[6]玄参滋补肾水,除虚火。《神农本草经读》提及:“产乳余疾者,以产后脱血则阴衰,而火无所制,治之以寒凉既恐伤中,加之以峻补又恐拒隔,唯元参清而带微补,故为产后要药。”[7]白芍味苦、酸,性微寒,归肝、脾二经,有养血敛阴、柔肝安脾、缓急止痛之功。《本草求真》谓其:“赤芍专入肝,与白芍主治略同,但白则有敛阴益营之力。”[8]麦冬有养阴补益之功。《本草衍义》言其:“治心肺虚热,并虚劳客热。”[9]玄参养阴清热,麦冬泄热、养阴生津,两药与生地黄合用即为增液汤。增液汤重用养阴生津之品,有增水行舟之效,合地骨皮增加养阴清热之功,佐以白芍养血敛阴,阿胶滋阴补血。全方重在滋阴壮水,水足则火自平,阴复而阳自秘,则经行如期。傅山称此方为“纯补水之味”,其组方巧妙,方简意赅。
 
2 名医经验
早在清代末年,时医以两地汤治疗血热崩漏,曾编歌诀“两地参芍麦阿胶,妇人血崩啖后消”,可见其疗效之佳[10]。《傅青主女科》记载两地汤多用于治疗阴虚血热型月经先期,后世多据此而用。傅山对月经先期提出“先期者,火气之冲;多寡者,水气之验”的观点[3]。月经先期,亦有虚实之说,其经量多则火盛水有余,经量少则火盛水不足,故傅山以两地汤补肾水之不足,清经汤泻火热之余,有虚有实,有清有滋[11]。傅山从“经原非血也,乃天一之水,出自肾中,是至阴之精而有至阳之气,故其色赤红似血,而实非血,所以谓之天癸”描述月经的形成,强调病机在肾,治疗月经病的重点在于调经治本,以补为主,轻用疏泄[12]。《景岳全书·妇人规》言:“先期而至,虽曰有火,若虚而夹火,则所重在虚,当以养营安血为主。”[13]
 
关于两地汤主治的记载,诸多医家表述虽有不同,但治疗理念基本一致,多围绕滋阴清热论治阴虚内热型月经先期。程门雪[14]认为月经先期量少是因为火盛水不足,可选用两地汤进行治疗。戴德英[15]认为,临床上以阴虚血热型月经先期较为多见,凡以月经量少、色绛红,舌红、苔少,五心烦热为主的月经先期患者可用两地汤加减治疗。国医大师班秀文用两地汤加减治疗胎漏效果良好,其认为肾藏精,肝藏血,脾统血,肺主呼吸之气而朝百脉,治疗胎漏必须密切关注各脏腑间的联系,抓住主要矛盾,辨证论治[16]。张晓丹教授认为临床治疗月经先期量少要重视年龄的不同,青春期女性肾气盛,天癸刚至,可应用两地汤合归肾丸改善月经先期量少问题;中年女性可用两地汤合丹栀逍遥散加减;更年期女性肾气衰,天癸竭,可选用两地汤合知柏地黄汤加减,其还强调运用两地汤治疗月经先期量少时应辨证和辨病相结合,排除器质性病变[17]。王秋月[18]认为临床应用两地汤时,可加香附、乌药等理气调经;加益母草、月季花活血调经;经后可适当服用养血滋阴之品。张志远教授提出,在妇科临证中,凡遇到火热为患、伤阴耗液之血证,可用两地汤加减以清热解毒、凉血止血;其还指出,使用名方既要熟悉和了解历代医家的制方特点,又要在临床中予以反复验证,深刻领会其内涵和要义[19]。
 
3 药理研究
3.1 控制血糖、血脂
张仲一等[20]研究表明,两地汤可显著控制糖尿病大鼠的血糖,其作用机制或与降低胰腺细胞受损、修复受损的胰岛结构与功能、增强糖代谢及减少血清胰岛素有关;两地汤还能降低糖尿病大鼠体质量,一定程度上减少糖尿病大鼠并发症的发生率。研究发现,玄参、生地黄及地骨皮有控制血糖、血脂的功效,对糖尿病症状的减轻有所帮助[21]。
 
3.2 调节免疫
张丽萍等[22]研究证实,两地汤煎剂可以在很大程度上减少拟更年期阴虚内热模型大鼠血清中黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、催乳素(RPL)含量,提高血清雌二醇(E2)含量,提升子宫功能,使阴道上皮细胞逐渐角化,且能降低肛门温度,提示两地汤对调整内分泌及生殖功能有显著的影响,可极大程度减轻阴虚火旺体征。现代药理研究证实,生地黄具有免疫抑制作用,可通过影响巨噬细胞的抗原表达,降低其提呈抗原能力[23]。玄参可恢复阴虚小鼠的免疫功能,其有效成分能够恢复脾淋巴细胞系统功能[24]。白芍具有调节免疫的功效,其主要成分白芍总苷可使外周血中T淋巴细胞恢复免疫功能[25]。
 
3.3 止血作用
范道艳[26]研究发现,加味两地汤能缩短凝血酶原时间和部分凝血活酶时间,增加血小板数目,促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白,从而加速凝血过程,达到止血效果。加味两地汤中生地黄可改善细胞造血功能[27];地骨皮可促进未孕鼠体的离体子宫微血管的收缩和内膜的修复,明显减少出血量[28];玄参的水、乙醚和乙醇提取液能有效抑制血小板聚集,增强纤维蛋白的溶解性[29];白芍总苷可提高红细胞的变形能力,降低红细胞聚集性,从而达到抑制血小板聚集的目的[25]。
 
4 临床价值
两地汤原主要用于治疗阴虚血热型月经先期,现临床上多用于治疗阴虚型妇科疾病,以月经失调、虚热型崩漏、围绝经期综合征相关报道较多,在男科疾病、内科杂病方面也有显著的效果。
 
4.1 妇科疾病
(1)月经失调月经失调主要表现为女性月经周期或出血量异常,也可伴随着痛经等症状。临床上,阴虚血热型月经失调较为多见,治疗以滋阴清热、凉血调经为主。宋涛等[30]对阴虚血热型月经失调患者采用加味两地汤辅以西药治疗,临床收效良好,治疗后患者临床症状得到明显改善。徐琳[31]采用加味两地汤治疗80例月经先期患者[观察组(给予加味两地汤治疗)、对照组(给予地屈孕酮片治疗)各40例],结果显示加味两地汤能改善月经先期患者子宫内膜微环境,调整月经周期,改善预后。汪海苗[32]选取阴虚型月经先期患者68例,研究组(34例)采用两地汤加减治疗,对照组(34例)采用口服知柏地黄丸进行治疗,结果显示,研究组阴虚血热证候改善情况及月经周期的恢复情况明显优于对照组。张君等[33]将120例月经失调患者随机分为对照组和观察组,每组60例,给予对照组地屈孕酮片治疗,给予观察组加味两地汤治疗,结果显示,治疗后观察组的中医证候积分低于对照组,治疗总有效率高于对照组。高彦利等[34]用两地汤合二至丸治疗30例虚热型经期延长患者,结果显示,治疗总有效率达93.3%,且无明显不良反应。综上可知,应用加味两地汤治疗月经失调,可明显改善患者的证候表现。
 
(2)虚热型崩漏崩漏起病迅速,“崩”指暴下如注,“漏”指出血量少,病势较缓,淋漓不绝。这两种类型统称为崩漏。该病临证以阴虚血热型较为多见,治疗原则如《血证论》“治疗崩漏宜用滋阴之物,既能补肺肾,又可活水源,这也是养血之法”。汪青志[35]采取两地汤治疗阴虚血热型崩漏患者32例,收效良好。郜宇[36]用两地汤加减治疗80例虚热型崩漏患者,结果表明,治疗有效率达91.25%,该法可以改善患者阴虚血热相关临床症状。王淑言[37]选取54例虚热型崩漏患者,针对患者的不同情况采用两地汤加减治疗,结果显示,该法可改善患者临床症状,短时间内止血,治疗总有效率达94.44%。
 
(3)围绝经期综合征围绝经期综合征又称为经断前后诸证。患者发病后的临床症状以潮热、汗出、心悸、眩晕、月经变化等为主,从中医辨证论治的角度看,围绝经期综合征通常是由肾精亏损、阴阳失调、气血不和等引起。女子绝经期通常存在肾精、冲任亏虚,阴阳失衡,同时女性因生理特点(月经、怀孕、胎产等)导致伤血,又或者由于日常压力过高,损伤阴精,导致虚火旺盛,所以绝经期较易产生相关病证。于绍卉[38]采用两地汤加减治疗肝肾阴虚型围绝经期综合征,总有效率达92.56%。陈宏[39]应用两地汤加减治疗围绝经期综合征患者85例,总有效率达92.94%。吴淑玲[40]采用加味两地汤治疗32例围绝经期综合征患者,有效率达93.75%,该法能有效地缓解临床症状,更有预防疾病、提高患者生活质量的作用[41]。
 
(4)产后阴虚发热产后发热是指患者在产褥期内出现发热持续不退,或突然高热寒战,并伴有其他症状的病证。产后百脉空虚,亡血伤阴,阴愈虚,热愈盛,治疗原则应以滋阴清热为主。根据辨证论治理论,邵梅[42]采用两地汤加减治疗产后发热患者30例,治疗3d内体温均降至正常,有效率为100%;产后发热,炼灼阴液,阴血骤虚,用两地汤加减以滋阴清热,水足则火自平。刘春龙等[43]用归芪两地汤治疗产后阴虚发热患者48例,总有效率达95.8%,其认为该方重用甘寒养阴之品,未用苦寒清热之药,而发热却除,如《素问·至真要大论》所云:“壮水之主,以制阳光。”
 
(5)其他妇科疾病沈燕慧[44]用两地汤加减治疗经行口糜患者34例,总有效率达94.4%。孙萃等[45]用两地汤合一贯煎化裁治疗96例经间期出血患者,总有效率达93.75%。彭坚[46]采用两地汤合二至丸加减治疗流产或厌食症导致的闭经,收效显著。苗裕等[47]用两地汤治疗复发性流产,取得满意的效果。刘忠珍[48]用两地汤化裁治疗结核性盆腔炎,并配合中药灌肠、肌注丹蒲注射液等进行治疗,总有效率为97.9%。王庆侠[49]用加减两地汤治疗经行发热,患者连服3个月后,经期不再发热,月经期、量、色、质均恢复正常。瞿文云[50]结合“异病同治”理论采用加减两地汤治疗2型糖尿病女性性功能障碍,收效显著。
 
4.2 男科疾病
现代医学主要使用酶制剂治疗精液不液化症,疗效虽快,但长时间使用有较多不良反应。沈坚华等[51]采用加味两地汤治疗精液不液化症,效果良好。张宗圣等[52]用两地汤加味治疗精液量少和精液不液化所致的男性不育症,取得较满意的疗效。沈坚华[53]采用加味两地汤治疗精液液化时间延长患者63例,总有效率为81.1%,提示加味两地汤具有缩短精液液化时间的作用。该病病机以肾精亏虚、热扰精室为主,以两地汤滋阴清热,佐以熟地黄、枸杞子、山茱萸、淫羊藿等填补肾精之药,意在收“阴得阳升,泉源不竭”之功。
 
4.3 内科杂病
脑动脉硬化症多见于老年人,根据临床表现可将其归于中医的“头痛”“耳鸣”等范畴。赵玉华[54]认为脑动脉硬化症的病因病机主要为年老体弱,肾精亏损,虚热内生,导致清窍失养而发病,故治疗上以滋阴清热为主,根据异病同治原则,采用两地汤进行治疗,取其滋养阴精兼清虚热之效。赵永平[55]采用两地汤治疗阴虚型心悸、皮肤病等,收效良好。蓝娜[56]采取两地汤诊治阴虚血热引起的齿衄、咯血、便血等,临床效果也较为满意。华红[57]应用两地汤加减治疗不寐证,亦取得显著疗效。朱春红[58]诊治一自汗患者,时常汗出涔涔,周身皆然,但以头面颈胸及掌心为多,尤以夜间明显,舌质深红,苔少,脉虚弦且数,西医诊断为“自主神经功能紊乱”,中医辨证为心肾不交,内热外泄,熏蒸成汗,虽属自汗,但有阴津不足、内热侵扰之症,故以滋阴清热敛汗为大法,方用两地汤加减以滋肾养阴,清心泄热,调整阴阳,敛津止汗,遂合其意。由此可知,应用两地汤加减治疗疾病,关键在于要抓住患者阴虚的本质。
 
5 小结
两地汤源于《傅青主女科》,是傅山用于治疗阴虚型月经先期的妇科方剂,后代医家对其加减应用,其主治范围由妇科逐渐延伸至男科、内科杂病等。两地汤的临床价值正是“异病同治”理论的充分反映,这也说明中医的治病原则在于病机,是否使用同种方剂,重点在于辨证有无相同病机。不同医家对两地汤的认识和经验积累对指导两地汤现代临床应用及中药复方制剂研发具有重要意义。目前,两地汤的研究主要集中在临床研究,且常联合其他药物与疗法使用,两地汤古籍文献研究较少,如方中炮制方法、用量、使用禁忌、复方制剂剂型与用法等的文献考证,究其原因与两地汤出现较晚、研究年限短有关。
 
因此,笔者建议后续两地汤的古籍研究应侧重在文献考究上,整理出能体现其方剂安全与疗效的文献资料。此外,两地汤的现代研究可从物质基准制备工艺、指纹图谱及功效关联物质、化学成分分析等方面入手,为中药制剂更深层次的研究与开发提供最新的材料。
 
来源:中国民间疗法 作者:雷利娟 温岩 杨继红
山西中医药大学

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